Способ аблации эндометрия

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия. Производят аблацию эндометрия в области устьев маточных труб лазером с длиной волны 21 мкм, мощностью 15 - 25 Вт, плотностью мощности 100 - 180 Вт/см² по бесконтактной методике. Аблацию эндометрия в области дна и боковых стенок матки ведут лазером с длиной волны 1,06 мкм, мощностью 30 - 60 Вт, плотностью мощности 800 - 1200 Вт/см² и мощностью 30 - 40 Вт, плотностью мощности 300 - 500 Вт/ см² соответственно. Аблацию эндометрия в области передней и задней стенок матки ведут режущим электрическим током мощностью 90 - 110 Вт. Способ позволяет полностью удалить эндометрий в труднодоступных участках полости матки при одновременном снижении кровопотери.

Изобретение относится к медицине, в частности к оперативной гинекологии, и может быть использовано при хирургическом лечении рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия, резистентных к гормональной терапии, и сочетанной патологии эндо- и миометрия (миома матки с субмукозным расположением узла).

Известен способ электродеструкции эндометрия (Pyper R.J.D., Haeri A.D. A review of 80 endometrial resections for menorrhagia. British Journal of Obstetrics and Gynaecology October 1991, Vol. 98, pp. 1049- 1054). Эндометрий резецируется c помощью петлевого электрода резектоскопа режущим электрическим током мощностью 110 Вт, начиная с дна матки, затем последовательно в области всех стенок матки до уровня внутреннего зева. Оставшиеся участки эндометрия в области дна матки и устьев маточных труб обрабатываются шариковым электродом резектоскопа коагулирующим электрическим током мощностью 40 Вт. В качестве среды для расширения полости матки используется 1,5% раствор глицина. Недостатком этого способа является использование жестких инструментов, что значительно затрудняет полное удаление эндометрия в области дна матки, устьев маточных труб и боковых стенок матки и во много раз повышает риск перфорации матки в этих зонах. Кроме того, при применении резектоскопа возможна травма крупных сосудов миометрия, что приводит к кровотечению и затрудняет визуализацию во время операции. Необходимость использования в качестве среды для расширения полости матки во время электродеструкции эндометрия растворов неэлектролитов способствует возникновению такого тяжелого осложнения, как перегрузка жидкостью, проявляющегося неврологическими нарушениями, отеком легких и сердечной недостаточностью.

Наиболее близким по технической сущности к предложенному является способ Nd-YAG лазерной аблации эндометрия (Davis J.A. Hysteroscopic endometrial ablation with the neodymium-YAG laser. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, August 1989, Vol. 96, pp.928-932). Аблация эндометрия производится Nd-YAG лазером с использованием гибкого лазерного световода со свободным наконечником по бесконтактной методике в области дна матки и устьев маточных труб и по контактной методике в области стенок матки до зоны внутреннего зева. Основными недостатками данного способа являются: невозможность получить ткань эндометрия для послеоперационного гистологического исследования; при использовании Nd-YAG лазера длиной волны 1,064мкм и глубиной проникновения в ткани на 4-6мм существует риск вторичной термической травмы окружающих тканей (в т. ч. кишечника), что особенно опасно при обработке Nd-YAG лазером трубных углов, где толщина миометрия минимальна; продолжительность операции при лазерной аблации эндометрия несколько больше, чем при электрорезекции; необходимость предоперационной гормональной подготовки эндометрия в течение 1-3 месяцев.

Технической задачей изобретения является повышение эффективности операции за счет полного удаления эндометрия в труднодоступных участках полости матки при одновременном снижении кровопотери во время операции, сокращении продолжительности операции, уменьшении риска возникновения водной перегрузки, перфорации матки, термической травмы соседних органов.

Поставленная задача достигается тем, что в способе аблации эндометрия, включающем удаление эндометрия в области устьев маточных труб, дна матки, боковых стенок матки и передней и задней стенок матки, аблацию эндометрия в области устьев маточных труб ведут Ho-YAG лазером с длиной волны 2,1мкм мощностью 15-25 Вт, плотностью мощности 100-150 Вт/см² по бесконтактной методике; аблацию эндометрия в области дна и боковых стенок матки ведут по бесконтактной методике Nd- YAG лазером с длиной волны 1,06мкм соответственно мощностью З0-60 Вт, плотностью мощности 800-1200 Вт/см² и мощностью 30-40 Вт, плотностью мощности 300-500 Вт/см², а аблацию эндометрия передней и задней стенок матки ведут режущим электрическим током мощностью 90-110 Вт.

Способ осуществляется следующим образом.

В асептических условиях шейку матки берут на пулевые щипцы. Цервикальный канал расширяют расширителями Гегара до N 10,5. В полость матки вводят гистероскоп и производят гистероскопию с последующим раздельным диагностическим выскабливанием. Аблацию эндометрия в области устьев маточных труб производят Ho-YAG лазером длиной волны 2,1 мкм, мощностью 15-25 Вт, плотностью мощности 300-500 Вт/см² по бесконтакной методике. Аблацию эндометрия в области дна и боковых стенок матки ведут по бесконтактной методике Nd-YAG лазером с длиной волны 1,06 мкм соответственно мощностью 30-60 Вт, плотностью мощности 800-1200 Вт/см² и мощностью 30 Вт, плотностью мощности 300-500 Вт/см². Параметры лазерного воздействия определяются необходимостью полного разрушения функционального и базального слоев эндометрия без проникновения лазерного излучения за пределы миометрия. При использовании лазерного воздействия меньшей мощности и плотности мощности зона повреждения не распространяется на базальный слой эндометрия и, соответственно, возможен рецидив гиперпластического процесса эндометрия, а при большей мощности и плотности мощности лазерного излучения возможно распространения зоны повреждения за пределы миометрия с травмой окружающих органов и тканей. Использование только бесконтактного режима лазерного воздействия на эндометрий дает возможность регулировать глубину зоны повреждения тканей и позволяет избежать перфорации матки, травмы соседних органов.

Гибкие лазерные световоды вводят в полость матки через рабочий канал гистероскопа. Во время лазерного этапа операции в качестве водной среды используют физиологический раствор (0,9% раствор NaCl). Второй этап операции осуществляют с помощью петлевого электрода резектоскопа. Производят резекцию эндометрия передней и задней стенок матки с подлежащим миометрием на глубину около 3 мм до области внутреннего зева; используют режущий электрический ток мощностью 90-110 Вт. Водной средой при выполнении электродеструкции эндометрия является 5%-ный раствор глюкозы или полиглюкин. При необходимости дополнительный гемостаз осуществляют шариковым электродом резектоскопа или с помощью лазерного излучения.

Таким образом, способ комбинированной аблации эндометрия с помощью лазерного и электрохирургического воздействия позволяет наилучшим образом использовать положительные стороны лазерного воздействия и резектоскопии.

Использование гибких лазерных световодов для обработки дна, устьев маточных труб и боковых стенок матки позволяет избежать перфорации матки, кровотечения из крупных сосудов боковых стенок матки. Применение Ho-YAG лазера с проникающей способностью 0,4-0,6 мм для обработки области устьев маточных труб, где толщина миометрия минимальна, дает возможность избежать отсроченной термической травмы соседних органов.

Электродеструкция оставшегося эндометрия передней и задней стенок матки позволяет значительно сократить продолжительность операции, получить дополнительный материал для гистологического исследования, провести надежный гемостаз.

Пример 1. Больной 48 лет. Диагноз: Рецидивирующая гиперплазия эндометрия. Менометроррагия. УЗИ до операции: Тело матки размерами 50-44-47 мм, М-ЭХО 16мм, неоднородной структуры, яичники с обеих сторон обычной структуры и размеров. Операция: после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до N 10,5 в полость матки введен гистероскоп. Гистероскопический диагноз: Гиперплазия эндометрия. Произведено раздельное диагностическое выскабливание. При контрольной гистероскопии деформации полости матки не обнаружено. Через рабочий канал гистероскопа введен прямой гибкий лазерный световод со свободным наконечником. Произведена обработка устьев маточных труб Ho-YAG лазером по бесконтактной методике мощностью 20 Вт, плотностью мощности 1OO Bт/см². Выполнена Nd-YAG лазерная деструкция эндометрия в области дна матки с использованием лазерного световода Ball Firing Fiber по бесконтактной методике мощностью 45 Вт, плотностью мощности 900 Вт/см², а в области боковых стенок матки с использованием лазерного световода Side Firing Fiber по бесконтактной методике мощностью 30 Вт, плотностью мощности 400 Вт/см². В полость матки введен резектоскоп. С помощью петлевого электрода произведена электродеструкция эндометрия передней и задней стенок матки режущим электрическим током мощностью 90 Вт. Дополнительный гемостаз с помощью шарикового электрода резектоскопа. Продолжительность операции - 37 мину.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 3 сутки. Рабочая активность восстановлена через 3 дня. УЗИ после операции (через 1 месяц): тело матки 48-40-46 мм, М-ЭХО линейное.

Пример 2. Больная 50 лет. Диагноз: Миома матки с субмукозным расположением единственного узла, рецидивирующая гиперплазия эндометрия. Менометроррагия. УЗИ до операции: тело матки 52-44-46 мм с ровными контурами, М- ЭХО - 14 мм, полость матки деформирована за счет миоматозного узла 15- 17 мм, яичники обычной структуры и размеров. Операция: Гистероскопия. Комбинированная аблация эндометрия с миомэктомией.

После предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до N 10,5 в полость матки введен гистероскоп. Гистероскопический диагноз: Гиперплазия эндометрия. Субмукозная миома матки. Произведено раздельное диагностическое выскабивание. Через рабочий канал гистероскопа введен прямой гибкий лазерный световод со свободным наконечником. Произведена обработка устьев маточных труб Ho-YAG лазером по бесконтактной методике мощностью 25 Вт, плотностью мощности 150 Вт/см². Выполнена Nd-YAG лазерная деструкция эндометрия в области дна матки с использованием лазерного световода Ball Firing Fiber по бесконтактной методике мощностью 6О Вт, плотностью мощности 1100 Вт/см², а в области боковых стенок матки с использованием лазерного световода Side Firing Fiber по бесконтактной методике мощностью 40 Вт, плотностью мощности 500 Вт/см². В полость матки введен резектоскоп. С помощью петлевого электрода произведена электродеструкция эндометрия передней и задней стенок матки режущим электрическим током мощностью 110 Вт, резекция субмукозного миоматозного узла. Дополнительный гемостаз с помощью шарикового электрода резектоскопа. Продолжительность операции 42 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 4 сутки. Рабочая активность восстановлена через 4 дня. УЗИ после операции (через 45 дней): тело матки 50-41-43 мм, М-ЭХО 2мм, полость матки не деформирована.

Пример 3. Больная 45 лет. Диагноз: Рецидивирующие полипы эндометрия. Меноррагия. УЗИ до операции: тело матки 55-40-43 мм, М-ЭХО - 15 мм, в структуре определяются 2 полипа диаметром 7 - 9 мм. Операция: Гистероскопия. Комбинированная аблация эндометрия.

После предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара до N 10,5 в полость матки введен гистероскоп. Гистероскопический диагноз: Полипы эндометрия. Произведено раздельное диагностическое выскабивание. При контрольной гистероскопии деформации полости матки не обнаружено. Через рабочий канал гистероскопа введен прямой гибкий лазерный световод со свободным наконечником. Произведена обработка устьев маточных труб Ho-YAG лазером по бесконтактной методике мощностью 15 Вт, плотностью мощности 100 Вт/см². Выполнена Nd-YAG лазерная деструкция эндометрия в области дна матки с использованием лазерного световода Ball Firing Fiber по бесконтактной методике мощностью 35 Вт, плотностью мощности 800 Вт/см², а в области боковых стенок матки с использованием лазерного световода Side Firing Fiber по бесконтактной методике мощностью 30 Вт, плотностью мощности 300 Вт/см². В полость матки введен резектоскоп. С помощью петлевого электрода произведена электродеструкция эндометрия передней и задней стенок матки режущим электрическим током мощностью 100 Вт. Дополнительный гемостаз с помощью шарикового электрода резектоскопа. Продолжительность операции 29 мин.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 2 сутки. Рабочая активность восстановлена через 2 дня. УЗИ после операции (через 30 дней): тело матки 54-40-43 мм, М - ЭХО - линейное.

Способ апробирован в Клинике Акушерства и Гинекологии ММА им. И. М. Сеченова. Комбинированная аблация эндометрия выполнена у 73 больных.

Таким образом, способ комбинированной аблации эндометрия при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия, резистентных к гормональной терапии, и их сочетании с субмукозной миомой матки у пациенток перименопаузального возраста позволяет достичь полного удаления эндометрия в труднодоступных участках полости матки, снизить кровопотерю во время операции, уменьшить количество осложнений (перфорация матки, водная перегрузка, травма соседних органов), сократить продолжительность операции, получить материал для послеоперационного гистологического исследования.

Эта операция является реальной альтернативой гистерэктомии, не нарушает кровоснабжение, иннервацию и анатомию органов малого таза и благоприятна для женщин в психоэмоциальном плане.

Формула изобретения

Способ аблации эндометрия, включающий лазерное воздействие и удаление эндометрия в области устьев маточных труб, дна и стенок матки, отличающийся тем, что аблацию эндометрия в области устьев маточных труб ведут HO-YAG лазером с длиной волны 2,1 мкм, мощностью 15-25 Вт, плотностью мощности 100-150 Вт/см² по бесконтактной методике, аблацию эндометрия в области дна и боковых стенок матки ведут по бесконтактной методике Nd-YAG лазером с длиной волны 1,06 мкм соответственно, мощностью 30-60 Вт, плотностью 800-1200 Вт/см² и мощностью 30-40 Вт, плотностью мощности 300-500 Вт/см², а аблацию эндометрия передней и задней стенок матки ведут режущим электрическим током мощностью 90-110 Вт.