Способ выявления дислексии и дисграфии и группы риска по заболеванию

 

Изобретение относится к медицине, а именно психоневрологии, и логопедии, и может найти применение при лечении дислексии и дисграфии. В виде дихотической пары предъявляют слова, в одном из которых заменяют фонему на неречевой сигнал. При выявлении не более 10% правильных ответов диагностируют дислексию или дисграфию или предрасположенность к их возникновению. Способ позволяет более точно диагностировать дислексию и дисграфию и группы риска у детей в раннем возрасте.

Изобретение относится к медицине, а именно психоневрологии, и логопедии, и может найти применение при лечении нарушений речи.

Под нарушением речи понимают полную или частичную невозможность человека пользоваться устной или письменной речью. Среди пациентов с нарушениями речи пациенты с расстройствами чтения (частичное - дислексия, полное - алексия) и письма (частичное - дисграфия, полное - аграфия) составляют значительную долю. Особенно широко распространены эти заболевания среди детей. Согласно статистическим данным около 10% учеников массовой школы и до 50% учеников вспомогательной школы страдают специфическими нарушениями чтения и письма, которые являются причиной их школьной неуспеваемости. Как правило, оба нарушения выявляются у одних и тех же детей, хотя встречаются случаи "чистой" дислексии и дисграфии.

Дислексия и дисграфия могут возникать либо в результате неспособности овладения навыками чтения и письма, либо в результате нарушения уже приобретенных навыков письма и чтения (при травмах и опухолях мозга, после нейроинфекций и др.). Под дислексией и дисграфией у детей обычно понимают стойкое избирательное нарушение способности овладения, соответственно, навыком чтения и письма, несмотря на достаточный для этого уровень интеллектуального и речевого развития, отсутствие расстройств слуха и зрения и нормальные условия обучения.

В настоящее время общепризнана полиэтиологическая природа этих заболеваний, в основе которых лежат: 1) конституциональные особенности; 2) экзогенные повреждающие воздействия, приводящие к поражению или дизонтогении развития центральной нервной системы; 3) условия обучения и лингвистические особенности письменной речи языка. При этом считается, что в основе дислексии и дисграфии лежит дефицит кратковременной слухо-речевой памяти и сукцессивных процессов, и, прежде всего, фонематическое недоразвитие (нарушение процессов анализа и синтеза звуков, составляющих речь).

Дифференциальная диагностика дислексии и дисграфии основана на использовании сложного комплекса обследований с участием нескольких специалистов - психиатра, логопеда, психолога [1]. Это обследование включает несколько батарей тестов, оценивающих ребенка по следующим направлениям: 1) оценка речевого развития; 2) оценка умственного развития и, в первую очередь, невербального интеллекта; 3) определение психоорганической симптоматики; 4) оценка реакции ребенка на трудности в обучении.

Как правило, это трудоемкое обследование проводится в специализированных центрах, куда обращаются родители, дети которых испытывают серьезные проблемы с письмом и чтением в школе. Первый этап обследования - оценка речевого развития, начинается с анализа чтения и письма у ребенка. При этом определяется степень отставания развития этих навыков от возрастной нормы (поскольку встречаются случаи завышенных требований родителей) и специфичность делаемых ребенком ошибок. Выявление у ребенка, который 1-1,5 года проучился в школе, отставания развития письма и чтения (полное незнание или частичное знание букв алфавита, чтение по буквам или только глобальное - по словам, умение написать только несколько коротких запомненных наизусть слов и др.) и специфических ошибок (замены ударных гласных, замены согласных близких по слухо-произносительным признакам, расщепления йотированных гласных, раздельное написание частей слова и т.д.), однако, не дает основания для заключения о наличии у ребенка дислексии или дисграфии. Это определяется тем, что такие нарушения могут быть следствием общей задержки психического или речевого развития. Поэтому на втором этапе производится оценка умственного развития с использованием тестов, ориентированных на оценку невербального интеллекта (невербальная часть методики Векслера, прогрессивные матрицы Равена и др.). На третьем этапе определяется состояние устной речи, которое предполагает оценку сложности и длины используемых фраз, грамматической правильности речи, объема словарного запаса, качества произношения отдельных звуков речи, различения фонем, фонематического анализа и синтеза. Для выявления конституциональной или органической природы расстройства чтения или письма и определения направлений медикаментозно-психотерапевтического лечения проводится оценка психоорганической симптоматики и психологическое тестирование.

На основании совокупности результатов этого многоэтапного обследования производится, во-первых, дифференциальная диагностика дислексии и дисграфии от вторичных нарушений письменной речи, обусловленных задержкой психического развития, общим недоразвитием устной речи, "педагогической запущенностью", во-вторых, определяются направления и приемы лечебно-коррекционной работы. Безусловным достоинством этого обследования является то, что оно не только позволяет в значительной части случаев диагносцировать дислексию и дисграфию, но и дает полную информацию о состоянии всех систем, участвующих в формировании письма и чтения. Очевидны также его недостатки: обследование проходят, как правило, дети, у которых имеются грубые нарушения чтения и письма и при этом в течение достаточно длительного времени. Это приводит к тому, что у значительной части детей дислексия и дисграфия выявляется поздно, а дети с негрубыми нарушениями нередко оказываются вообще невыявленными. Кроме того, данное обследование, по существу, не является методикой поскольку процедура обследования не формализована, не определен стандартный набор заданий, отсутствуют единообразные критерии интерпретации и возрастные нормы.

Решение проблемы лежит в разработке формализованных надежных методов диагностики дислексии и дисграфии, которые имели бы четкие критерии разделения нормы и патологии, и, прежде всего, позволяли выявлять эти нарушения в раннем возрасте. Значение последнего определяется тем, что, как показывает практика, ранняя диагностика обеспечивает высокую эффективность и сокращение длительности лечебно-коррекционного курса. В ряде случаев при этом удается даже предотвратить развитие нарушений.

Для выявления предрасположенности к дислексии в раннем возрасте предложен метод, состоящий из 5 заданий [1]: 1. Рядоговорение (ребенок должен перечислить по порядку времена года и дни недели).

2. Ритмы (ребенок должен повторить постукивание экспериментатора, выполняемые с определенным ритмом).

3. Тест "кулак-ребро-ладонь" (ребенок должен повторить последовательность движений руки экспериментатора).

4. Повторение цифр (ребенок должен повторить по порядку последовательность из нескольких цифр, перечисленных экспериментатором).

5. Ориентировка "право-лево" (ребенок должен поднять левую руку; показать правый глаз; поднять левую ногу; взяться левой рукой за правое ухо, правой рукой - за правое ухо, показать левой рукой правый глаз).

По результатам выполнения заданий судят о наличии у ребенка предрасположенности к дисграфии и дислексии. Достоинствами метода является его формализованность - точно определен набор выполняемых заданий, критерии оценки результатов. К недостаткам следует отнести недостаточную точность выявления нарушений, которая составляет 65%; возможность использования только для выявления предрасположенности к дислексии. Эти обстоятельства, по-видимому, определили то, что данный метод не получил распространения в клинике.

В медико-логопедической практике для выявления предрасположенности к нарушениям письменной речи широко используется процедура определения навыков фонематического анализа речи [2]. В основе этой процедуры лежат представления о том, что причиной расстройств письменной речи служит фонетико-фонематическое недоразвитие ребенка. В процессе обследования ребенку предлагается набор заданий, оценивающих его способность устно производить анализ звукового состава слова. В их число входят [2]: - различение и выделение определенного звука в составе слова, - придумывание ребенком слов, - подбор ребенком картинок, названия которых начинаются на заданный звук, - распределение ребенком картинок, названия которых начинаются с наиболее часто смешиваемых детьми звуков,
- сравнение слов (паронимов) по звуковому составу,
- деление предложений на слова, слов на слоги, слогов на фонемы,
- обнаружение ребенком искажения звуков (фонем) в произносимых другим человеком или им самим словах,
- повторение за взрослым последовательности из 3-4 слогов (типа па-по-пу, па-ба-па);
- выделение определенного звука или слога из цепочки звуков или слогов.

При обследовании специалист (психоневролог, нейропсихолог или логопед) произносит слова и слоги, предъявляет картинки и просит ребенка выполнить последовательно каждое задание. По тому, насколько успешно ребенок справляется, судят о наличии у него предрасположенности к нарушениям письменной речи. Данная процедура, по существу, не является методом, поскольку отсутствуют четкий набор заданий, который должен выполнить ребенок (разные авторы предлагают и используют различное число и разные задания из описанного выше набора), точные критерии оценки результатов, нормативные данные. Достоинством процедуры является ее относительная простота. Недостатком - ее недостаточная специфичность, поскольку эти задания плохо выполняют дети с задержкой психического развития, общим недоразвитием речи, а также дети, не посещавшие детские сады и не получившие подготовку в этих навыках. Кроме того, как показывает практика, эта процедура, достаточно эффективная в выявлении дисграфии, малочувствительна к выявлению детей с дислексией.

Наиболее близким к предлагаемому является одно из заданий этой процедуры, взятое в качестве прототипа. В этом задании оценивается обнаружение ребенком искажения звуков в произносимых другим человеком или им самим словах [2].

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности выявления дислексии и дисграфии и группы риска по заболеванию, в том числе у детей в раннем возрасте.

Этот результат достигается тем, что ребенку предъявляют слова в виде дихотической пары, в одном из слов которой фонему в начале или середине слова заменяют на неречевой сигнал, и если число правильных ответов не превышает 10% диагностируют у него дислексию или дисграфию или предрасположенность к ним.

Занимаясь в течение ряда лет исследованием восприятия речевых сигналов детьми, мы обнаружили, что при диотическом прослушивании (с помощью стереофонических телефонов на правое и левое ухо поступает одно и то же слово) слов с фонемой, замещенной шумом, здоровые дети в возрасте 5,5-6 лет, не умеющие читать, значительно чаще, чем взрослые не замечают отсутствия фонемы и воспринимают эти слова как интактные [3]. Далее выявилось, что дети 7 лет, обладающие навыками письма и чтения, по показателям выполнения этого задания близки взрослым. При этом индивидуальная вариативность показателей хорошо коррелировала с успеваемостью детей по письму и чтению. Было решено использовать этот тест для обследования детей с клиническими диагнозами дислексия и дисграфия. Результаты этого обследования обнаружили, что эти дети в среднем хуже выполняют задание. Однако у части из них показатели были в пределах индивидуальной вариативности показателей здоровых детей. Таким образом, такой метод нельзя было бы использовать для выявления нарушений письменной речи.

Учитывая то, что в основе дислексии и дисграфии лежат фонематическое недоразвитие, дефицит кратковременной слухо-речевой памяти и сукцессивных процессов, т. е. нарушение функций левого полушария, мы решили попробовать заменить диетическое предъявление слов на дихотическое. При дихотическом предъявлении на правое и левое ухо одновременно предъявляют разные слова, что создает условия конкуренции между полушариями. Дихотическое прослушивание речевых сигналов используется при исследовании межполушарных взаимоотношений и выявления доминирующего по речи полушария в норме и при патологии [4,5] . Данный метод использовался для обследования пациентов с нарушениями письменной речи, и показал, что среди этих пациентов частота встречаемости доминирования правого полушария и билатерального представительства речевых функций в восприятии речи [6]. Однако эти данные не позволили его использовать в качестве диагностического метода для выявления дислексии и дисграфии, поскольку эти особенности характерны и для других нарушений речи [4].

Взяв за основу дихотическое предъявление слов, мы попробовали в одном из слов дихотической пары заменить одну фонему шумом. При обследовании нами детей с дислексией и дисграфией с помощью такого теста было выявлено, что все они значительно хуже обнаруживают искаженные слова, чем здоровые дети, а некоторые из них вообще все слова воспринимают как интактные. Число правильных ответов у них не превышало 10%. Это позволило рассматривать данный показатель в качестве критерия, по которому ребенок в возрасте 6-6,5 лет относится к группе риска по дислексии и дисграфии. Поскольку в этом возрасте невозможно диагносцировать дислексию и дисграфию (у большей части здоровых детей эти навыки сформированы недостаточно), то контрольное обследование этих детей было проведено через 1,5-2 года и у них был подтвержден диагноз дислексия и/или дисграфия.

Сущность способа заключается в следующем.

Предварительно создается дихотический тест со словами, в которых одна фонема вырезается и заменяется шумом. Ребенку с помощью магнитофона через головные стереофонические телефоны на одно ухо предъявляют слово, в котором одна из фонем, заменена неречевым сигналом (шумом), а на другое ухо синхронно с ним - интактное слово. После прослушивания такой пары слов ребенок должен сказать какое из слов "хорошее" и какое "испорченное". При восприятии ребенком более 10% слов с замещенной фонемой как интактных судят о наличии у него дислексии или дисграфии или относят к группе риска по заблеванию.

Сущность способа поясняется примерами:
Пример 1. В.Г., 8,5 лет. Поступил с жалобами на нарушение письма и чтения. Из анамнеза: родители здоровы, мать в детстве испытывала трудности в усвоении письма. Беременность протекала без патологии, при родах - обвитие пуповиной, асфиксия. До двух лет наблюдался у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии и задержки психомоторного развития. Сел - в 8 месяцев, самостоятельно пошел - в 1 год и 2 месяца, первые слова - в 1 год и 5 месяцев. При обследовании в клинике Института выявлено - невербальный интеллект соответствует возрастной норме, устная речь (понимание, порождение, произношение) без отклонений. Письмо и чтение с грубыми нарушениями. При тестировании методом дихотического прослушивания слов, в одном из которых фонема заменена шумом, выявлено, что ребенок все слова воспринимает как интактные. Заключительный диагноз - дислексия и дисграфия.

Пример 2. П.Л., 6 лет 10 месяцев. Поступил в институт в связи с трудностями овладения программой подготовки к школе в массовом детском саду. Из анамнеза: родители здоровы. Беременность протекала на фоне гипотонии. На первом году жизни болел энтероколитом, пневмонией. Ранее развитие с отставанием в 2 месяца. Посещал речевой детский сад. При обследовании в Институте выявлено: снижение уровня невербального интеллекта, нарушение конструктивных навыков. При тестировании методом дихотического прослушивания слов, в одном из которых фонема заменена шумом, выявлено, что ребенок обнаруживает замещение фонемы шумом в 25% слов. Заключительный диагноз - задержка психического развития.

Пример 3. Д. И. 7 лет. Поступил в институт в связи с нарушением устной речи. Из анамнеза: у матери пиелонефрит. Во время беременности - повышенное давление, угроза выкидыша. Кесарево сечение. Самостоятельно пошел в 1 год и 1 месяц, первые слова - в 2 года и 6 месяцев, простые фразы - в 4 года. При обследовании в Институте выявлено: невербальный интеллект в пределах возрастной нормы, обращенную речь понимает в полном объеме, активный словарь не соответствует возрасту, затрудняется в поиске слов, фразы из 2-3 слов, буквы знает, чтение и письмо с ошибками. При тестировании методом дихотического прослушивания слов, в одном из которых фонема заменена шумом, выявлено, что ребенок обнаруживает замещение фонемы шумом в 20% слов. Заключительный диагноз - моторная алалия.

С помощью этого метода было проведено обследование 65 детей в возрасте 7-8 лет, посещающих речевую и массовую школу и не справляющихся со школьной программой. Из них было выявлено 29 детей с дислексией и дисграфией. Проведенные обследования показали, что у них количество слов, в которых они не обнаруживали искажение было более 90% (т.е. число правильных ответов не превышало 10%), нередко они все слова воспринимали как интактные. У детей с общей задержкой психического развития и другими формами речевых нарушений число правильных ответов составляло 20-40%. В контрольных исследованиях здоровых детей выявлено, что они правильно обнаруживают слово с фонемой, замещенной шумом, в 30-60% случаев. Тестирование 46 детей в возрасте 6-6,5 лет, посещающих старшую группу массового детского сада выявило 11 детей с предрасположенностью к дислексии и дисграфии. Кроме того, метод прошел апробацию у 35 детей речевого детского сада, среди которых были отобраны 20 детей с предрасположенностью к дислексии и дисграфии. В соответствии с результатом у них было изменена лечебно-коррекционная программа.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет существенные преимущества:
1. Способ обеспечивает более высокую точность выявления группы риска по дислексии и дисграфии у детей, в том числе в раннем возрасте (6-6,5 лет).

2. Способ пригоден для скринингового обследования детей в возрасте 6 лет и старше.

Способ разработан в Санкт-Петербургском НИИ ЛОР и прошел апробацию у 146 детей. В настоящее время нами подготовлены методические рекомендации по использованию предлагаемого метода в клинической практике.

Используемая литература
1. Корнев А.Н. Дислексия и дисграфия у детей. С.Пб. 1995. (с. 124, 206).

2. Филичева Т. Е. , Чевелева Н.А., Чиркина Г.В. Основы логопедии. М., Просвещение.1989. (с. 167-168,174-175,175).

3. Королева И.В., Кашина И.А., Сахновская О.С., Шургая Г.Г. Перцептивная реставрация отсутствующей фонемы: новые данные о восприятии речи у детей. Сенсорные системы. 1991. Т.5. N 3. С.30-40.

4. Восприятие речи: вопросы функциональной асимметрии мозга. Под ред. Морозова В.П. Ленинград. Наука.1988. (С. 22-46, 83-86).

5. Sparks R., Goodglass H., Nickel B. Ipsilateral versus contralateral extinction in dichotic listening resulting from hemishere lesions. Cortex. 1970.V.6.N3.P.249-260.

6. Zurif E. , Carson G. Dyslexia in relation to cerebral dominance and temporal analysis. Neuropsychologia. 1970. V.8. N 2. P.351-361.

Формула изобретения

Способ выявления дислексии и дисграфии и группы риска по заболеванию путем предъявления пациенту слов с искаженной фонемой, отличающийся тем, что слова предъявляют в виде дихотической пары, в одном из слов которой фонему в начале или середине слова заменяют на неречевой сигнал, и при количестве слов, в которых обнаружение искажения не превышает 10%, диагностируют дислексию или дисграфию или предрасположенность к их возникновению.