Способ оперативного лечения гидроцефалии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении гидроцефалии. Производят имплантацию вентрикулярного катетера, соединенного с клапанной системой в задний или передний рог одного из боковых желудочков. Дистальный конец катетера ликвородренирующей системы выводят в рану на передней брючной стенке. Обнажают мочеточник и мочевой пузырь на стороне операции. На расстоянии 5-7 см пересекают мочеточник. Производят имплантацию проксимального отрезка мочеточника в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой. Дистальный конец катетера ликвородренирующей системы внедряют в дистальный отрезок мочеточника и фиксируют лигатурами. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении гидроцефалии на фоне стойких патологических изменений в спинно-мозговой жидкости и/или при тяжелой сопутствующей патологии сердечно- сосудистой системы или органов брюшной полости.

Распространенным и эффективным способом оперативного лечения гидроцефалии в настоящее время является выведение избыточной спинно-мозговой жидкости во внечерепные серозные полости или в кровяное русло посредством имплантации специальных дренажных систем (Pudenz R.H.//The surgical treatment of hydrocephalus an historical review. - Surg.Neurol. - 1981. - Vol 13. N 1. - p. 15-27). Наибольшее признание получили вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонеостомия, вентрикулосинустрансверзостомия, люмбоперитонеостомия (Берснев В. П. с соавт.// Некоторые аспекты применения атипичных ликворошунтирующих операций. Гидроцефалия, диагностика и лечение. - Материалы I Всесоюзного Рабочего Совещания. - Рига, 1987. - с. 9-10., Симерницкий Б.П.// Лечение гидроцефалии у детей при помощи специальных клапанных систем: Дис.д-ра. мед. наук. 1989). Однако при наличии патологических изменений в ликворе (гиперпротеинрахея, плеоцитоз, бактериорахея, ликворогемарагический синдром) выведение ликвора в кровяное русло, брюшную или плевральную полость нежелательно из-за опасности развития тяжелых осложнений (сепсис, тромбоэмболия, атония кишечника, псевдоперитонеальная киста и ранняя окклюзия шунтирующей системы и др.). Дренирование ликвора в экстракраниальные серозные полости и сердечно-сосудистую систему при патологии со стороны сердца и органов брюшной полости является также крайне нежелательным из-за опасности декомпенсации функционирования этих органов и систем.

Известен способ оперативного лечения гидроцефалии на фоне стойких патологических изменениях в ликворе и/или при наличии сопутствующей патологии, заключающийся в имплантации вентрикулярного катетера ликвородренирующей системы в один из боковых желудочков, проведении дистального катетера в подкожном туннеле и внедрении его непосредственно в мочевой пузырь (Sohn & Scarff. //Treatement of hydrocephalus:an historical and critical review of methods and results. - S.Neurol.Neurosurg.Psychiat. - 1963. - Vol 26. - p. 1-26. ). Однако эта операция приводит к образованию конкрементов в мочевом пузыре и на стенках внутрипузырной части дистального катетера дренирующей системы, что приводит к окклюзии последнего. Таким образом, при вентрикулоцистостомии достигается лишь временный контроль за гидроцефалией, вместе с тем частым осложнением этой операции является развитие цистита и восходящей инфекции мочевыделительной системы, а образование конкрементов в мочевом пузыре приводит к стойкому болевому синдрому.

Известен способ оперативного лечения гидроцефалии у больных со стойкими патологическими изменениями ликвора, принятый нами за прототип, при котором спинно-мозговую жидкость выводят посредством имплантации дистального катетера ликвородренирующей системы в дистальный участок мочеточника (Matson D.D. Ventriculo-ureterostomy. - S.Neurosurg. 1951.\vol 8. - p 394-404.). При этой операции вентрикулярный катетер ликвородренирующей системы внедряют в передний или задний рог бокового желудочка мозга, дистальный катетер и резервуар с клапанной системой помещают в подкожный тунель. После этого производят удаление почки с проксимальным отрезком мочеточника, а дистальный катетер ликвородренирующей системы имплантируют в оставшийся отдел мочеточника. Таким образом, избыточная спинно-мозговая жидкость из бокового желудочка через дренажную систему поступает в мочеточник и через мочевой пузырь и уретру выводится из организма.

Основным недостатком способа является высокая травматичность, связанная с выполнением калечащей по сути операции - удаления функционально полноценной почки.

Изобретение направлено на создание способа оперативного лечения гидроцефалии, позволяющего снизить травматичность оперативного вмешательства.

Сущность изобретения заключается в следующем: производят имплантацию дренажной системы в ликворосодержащие полости и дистальный отрезок мочеточника, а проксимальный участок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь.

Заявленный способ отличается от прототипа тем, что проксимальный отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь.

Способ осуществляется следующим образом. До операции при помощи внутривенной урографии и/или радиоизотопной ренографии определяют состояние мочевыделительной системы. Вмешательство осуществляют на менее значащей в функциональном отношении почка-мочеточниковой системе. Операцию проводят под общей анестезией. Положение больного на спине, с поворотом головы на 40-60 градусов. После обработки кожи головы, шеи, грудной и брюшной стенки спиртом и йодом производят гидравлическую препаровку зоны манипуляции. Операцию производят в три этапа: 1 - имплантация вентрикулярного катетера в полость бокового желудочка, 2 - имплантация дренажной системы, 3 - имплантация дистального катетера в мочеточник и уретероцистонеостомия.

Имплантация вентрикулярного катетера в полость бокового желудочка. Производят разрез кожи в лобной (вблизи точки Кохера) или в затылочной (вблизи точки Денди) области. Накладывают фрезевое отверстие в точке Кохера или Денди соответственно. После вскрытия твердой мозговой оболочки пункционно в полость бокового желудочка вводят вентрикулярный катетер. После появления по катетеру спинно-мозговой жидкости, во избежание бесконтрольного оттока жидкости, катетер соединяют с клапанной системой.

Имплантация дренажной системы. По линии предполагаемой лапоротомии производят разрез кожи, апоневроза, мышц и обнажают брюшину. При помощи специального проводника или карцанга формируют подкожный туннель, соединяющий рану на голове с раной в подреберной области. Вентрикулярный катетер соединяют с промежуточной клапанной системой и дистальным катетером. Промежуточную клапанную систему и дистальный катетер помещают в подкожный туннель с выведением дистального катетера в рану в подреберье.

Имплантация дистального катетера и пластика мочеточника. Производят разрез брюшины длиной 15 см, обнажают мочеточник на протяжении 10 см от его входа в мочевой пузырь. На расстоянии 5-7 см от мочевого пузыря мочеточник пересекают. С помощью проксимального отрезка мочеточника выполняют уретероцистонеостомию с антирефлюксной защитой. После пластики мочевого пузыря приступают к формированию ликворного анастомоза. Дистальный катетер ликвородренирующей системы вводят в дистальный отрезок мочеточника таким образом, чтобы весь функционирующий отрезок (т.е. отрезок, имеющий боковые отверстия) катетера располагался в просвете мочеточника. При помощи лигатуры мочеточник и катетер фиксируют между собой. При этом длина отрезка дистального катетера, расположенного интрауретрально, составляет 3-5 см. После гемостаза раны на голове и брюшной стенке послойно ушивают наглухо.

Заявляемый способ оперативного лечения гидроцефалии с осложненным течением патологического процесса разработан в РНХИ и СПбПМА и прошел клинические испытания у 4 больных. При этом у всех больных достигнут стойкий контроль за гидроцефалией, функция почки с неоанастомозом осталась удовлетворительной (по данным лабораторных исследований, внутривенной урографии, радиоизотопной ренографии), инфекционных осложнений со стороны мочевыделительной системы не было.

Пример. Больной К. ,5 лет, история болезни N 10534, госпитализирован в СПбПМА 12.10.93. На КТ головы в 1990 г. диагностирована тетравентрикулярная гидроцефалия. В 4 мес. произведена вентрикулоперитонеостомия. В течение года состояние ребенка оставалось стабильным, в дальнейшем нарастание внутричерепной гипертензии вследствие образования псевдоперитонеальных кист и окклюзии перитонеального катетера. Проводились неоднократные попытки реимплантации перитонеального катетера - в январе, апреле, июне и августе 1991 г. В октябре 1991 г. произведена вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену, после кратковременного улудшения состояния в декабре этого же года вновь нарастание внутричерепной гипертензии, произведена ревизия вентрикулоцистерностомы. В дальнейшем в течение 1,5 лет состояние ребенка оставалось стабильным, отмечалась положительная неврологическая динамика. В октябре 1993 г. резкое ухудшение состояния за счет нарастания гипертензионного синдрома. На КТ головы выявлена выраженная тетравентрикулярная гидроцефалия с явлениями перивентрикулярного отека. Произведена попытка вентрикулоатриостомии, но на операции выявлены гипоплазия и тромбоз правой внутренней яремной вены. Внутривенная урография выявила хорошее функционирование обеих почек. 17.01.93 произведена операция: вентрикулоуретеростомия, уретероцистонеостомия. Согласно предлагаемому способу произведен разрез кожи в левой лобной области, после наложения фрезевого отверстия в точке Кохера и вскрытия твердой мозговой оболочки в левый боковой желудочек имплантирован вентрикулярный катетер, соединенный с клапанной системой. Трансректальным нижним доступом обнажены устье мочеточника и мочевой пузырь. Дистальный катетер ликвородренирующей системы по подкожному туннелю, сформированному с помощью специального проводника, выведен в рану на передней брюшной стенке. Мочеточник пересечен в 5 см от устья. Проксимальный участок мочеточника имплантирован в мочевой пузырь с антирефлюксной защитой. Дистальный катетер ликвородренирующей системы с боковыми отверстиями погружен в дистальный отдел мочеточника на глубину 4 см и фиксирован двумя лигатурами. Гемостаз. Контроль герметичности анастомозов. Раны на голове и передней брюшной стенке послойно ушиты наглухо. Послеоперационное течение гладкое, раны закрылись первичным натяжением. Катамнез два года, достигнут адекватный контроль за гидроцефалией, ребенок жалоб не предъявляет, отмечается уменьшение выраженности очаговой неврологической симптоматики.

Использование заявляемого способа позволяет снизить травматичность операции за счет того, что не удаляются почка и мочеточник и соответственно в полном объеме сохраняется мочевыделительная функция. Метод эффективен, так как появляется реальная возможность хирургического лечения гидроцефалии при осложненном течении патологического процесса, а также при тяжелой патологии со стороны внутренних органов (сердца, легких, органов брюшной полости). Недостаточность функции почек и даже единственная почка не являются абсолютными противопоказаниями к описанной операции, так как целостность мочевыделительной системы практически не нарушается. Таким образом, применение данного способа позволяет значительно расширить показания к хирургическому лечению гидроцефалии.

Формула изобретения

Способ оперативного лечения гидроцефалии путем имплантации шунтирующей системы в ликворосодержащие полости и дистальный отрезок мочеточника, отличающийся тем, что проксимальный отрезок мочеточника имплантируют в мочевой пузырь.