Способ транспозиции сухожильно-костно-мышечного комплекса вертельной области с интраоперационным устранением патологической наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии в лечении тазобедренного сустава. Сущность: наружно-передним доступом к тазобедренному суставу обнажают и рассекают сухожильно-мышечный комплекс большого вертела, мобилизуют его кпереди и кзади с подлежащей костью, получают передний и задний сухожильно-костно-мышечные лоскуты, которые после вправления головки во впадину и выведения бедра из порочной наружной установки сшивают между собой и фиксируют трансоссальными швами к большому вертелу, что восстанавливает оптимальные длины переднего и заднего "плеч" тазобедренного сустава и устраняет порочную наружную ротацию бедра. 11 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной ортопедии.

Близкое решение данной проблемы можно достичь при использовании двух доступов к тазобедренному суставу: наружно-передний доступ (Muller М.Е., Nasarian S. Technique d'implantation des protheses totales de Muller par voie laterale-transgiuteale. Editions Techniques - Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris - France), Technique chirurgicales - Orthopedie-Traumatologie, 44-666, 1991, 25 p.), и - наружно-задний доступ (Н.В.Корнилов, А.В.Войтович, В. М.Машков, Г.Г.Эпштейн "Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава". Санкт- Петербург. 1997. С. 164-198.; William Thomas Stillwell "The Art of Total hip arthroplasty" Orlando-New York-San Diego London-San Francisco-Tokyo Sydney-Toronto. 1987. P 212-239).

При наружно-заднем доступе Н.В.Корнилов, W. T.Stillwell после рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и широкой фасции бедра пересекают близнецовые мышцы, квадратную мышцу бедра, грушевидную, запирательные мышцы. Сшивание этих мышц в конце операции при таком доступе также не изменяет длину плеч тазобедренного сустава.

Наиболее близким для решения данной проблемы является наружно-передний доступ. При наружно-переднем доступе к тазобедренному суставу М.Е. Muller после рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и широкой фасции бедра мобилизует сухожильно-мышечный комплекс переднего отдела сустава. Однако при этом доступе к суставу в конце операции при сшивании сухожильно-мышечного комплекса длина переднего и заднего плеч не меняется, и соответственно переднее плечо сустава остается удлиненным, а заднее плечо - укороченным (Muller М. Е. , Nasarian S. Technique d'implantation des protheses totales de Muller par voie laterale transgluteale. Editions Techniques - Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Paris - France), Technique chirurgicales - Orthopedie-Traumatologie, 44-666, 1991, 25p.).

Задача изобретения - интраоперационное устранение наружной ротации бедра, восстановление оптимальной длины плеч тазобедренного сустава, что облегчает проведение окончательного этапа самой операции, ведение больного в послеоперационном периоде, предупреждает рецидив порочной наружной установки бедра, предупреждает раннее изнашивание и расшатывание эндопротеза, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Поставленная задача достигается следующим путем.

Используем наружно-передний доступ к тазобедренному суставу. Рассекаем кожу, подкожно-жировую клетчатку и широкую фасцию бедра. По ходу операции продольно рассекаем по средней линии наружную поверхность сухожильно-мышечного комплекса большого вертела, отсепаровываем наружно-переднюю часть сухожильно-мышечного комплекса большого вертела кпереди с прилежащей костной тканью большого вертела в виде тонкой пластинки толщиной до двух миллиметров, а наружно-заднюю часть сухожильно-мышечного комплекса большого вертела осепаровываем также с прилежащей костной тканью большого вертела в виде тонкой пластинки толщиной до двух миллиметров кзади. Включение в состав переднего и заднего сухожильно-мышечных лоскутов костной ткани большого вертела решает две важные задачи: - повышается прочность этих лоскутов, что значительно снижает риск прорезывания лоскутов лавсановой нитью при их сшивании; - наиболее надежно идет процесс сращения отсепарованных лоскутов с большим вертелом, что благоприятно сказывается на функциональном состоянии тазобедренного сустава.

Сформированные передний и задний сухожильно-костно-мышечные лоскуты после вправления головки во впадину и выведения бедра из порочной наружной установки сшиваем между собой, а затем фиксируем трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу. Этим достигается восстановление оптимальной длины переднего и заднего плеч тазобедренного сустава и устранение порочной наружной ротации бедра.

С точки зрения биомеханики можем представить тазобедренный сустав в поперечном сечении в виде треугольника (к примеру, вид тазобедренного сустава на компьютерной томограмме), где вершиной является наружная поверхность большого вертела, основание - переднезадний размер вертлужной впадины. Передняя сторона этого треугольника, которую назвали передним "плечом" тазобедренного сустава, - это расстояние от наружной поверхности большого вертела до переднего края вертлужной впадины. Задняя сторона треугольника - расстояние между наружной поверхностью большого вертела и задним краем вертлужной впадины - заднее "плечо" тазобедренного сустава.

Заболевание в течение нескольких лет, приводит к медленному увеличению наружной ротационной установки бедра (фиг. 1 A, B). Вследствие этого значительно удлиняется переднее "плечо" тазобедренного сустава и укорачивается заднее. Удлинение переднего "плеча" приводит к перерастяжению переднего отдела капсулы и мышцы - передних пучков средней ягодичной мышцы (m. gluteus medius), которые составляют анатомо-функциональную основу этого "плеча", и соответственно ко вторичной слабости этой мышцы (Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. Т. 1. - Издат. "Медицина". Москва. - 1972. С. 387 - 409; R. Bombelli "Osteoarthritis of the Hip" Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York. 1976. С. 109-131, Kerboull M. Arthroplastie total de hanche sur luxation congenitale. Encyclopedie Medico-Chirurgicale (Elsevier, Paris), Technique chirurgicales - Orthopedie- Traumatologie, 44-665-B, 1996, 18p.). Укорочение заднего "плеча" приводит к сокращению мышц - наружных ротаторов бедра: подвздошно-поясничной (m. iliopsoas), внутренней запирательной (m. obturatorius internus), грушевидной (m. piriformis), квадратной мышцы бедра (m. quadratus femoris), верхней близнецовой (m. gemellus superior), нижней близнецовой (m. gemellus inferior), наружной запирательной (m. obturatorius externus), гребешковой мышцы (m. pectineus), составляющих анатомо-функциональную основу заднего "плеча", что в патогенезе наружной ротации бедра, на наш взгляд, играет вторичную, но существенную роль.

Однако известно, что сокращенные мышцы заднего "плеча" тазобедренного сустава (наружные ротаторы бедра) в конце операции эндопротезирования создают определенные трудности при вправлении головки протеза, а в послеоперационном периоде, естественно, сохраняют наружную установку бедра, что отягощает ведение больного в послеоперационном периоде.

Следует обратить особое внимание на сохранение порочной наружной установки бедра в послеоперационном периоде! Не устраненная наружная ротация бедра приводит к неправильному перераспределению нагрузки головки на чашку протеза, а следовательно, и к нарушению сил трения и качения между головкой и чашкой протеза, что приводит к быстрому изнашиванию полиэтиленового вкладыша (или чашки) и к раннему расшатыванию чашки и ножки протеза.

На фиг. 1 отображена патологическая наружная установка бедер у больной П., страдающей двусторонним диспластическим коксартрозом.

На фиг. 2 изображена вертельная область бедра (А), видимая в ране после рассечения широкой фасции бедра. Ориентация плоскости распатора (В) показывает наружную патологическую ротационную установку бедра.

На фиг.3 изображена вертельная область наружно-ротированного бедра с вывернутыми кнаружи и натянутыми передними пучками (А) средней ягодичной мышцы.

На фиг. 4 изображены мобилизованные передний (А) и задний (В) сухожильно-косно-мышечные лоскуты большого вертела, где С - сухожильная основа лоскута, Д - костная основа лоскута, Ж - мышечная часть лоскута.

На фиг. 5 изображены выделенные вначале операции передний (А) и задний (В) лоскуты перед их сшиванием лавсановыми нитями.

На фиг. 6 изображен этап чрезкостной фиксации лоскутов к большому вертелу лавсановыми нитями.

На фиг. 7 отображено положение вертельной области бедра (после устранения наружной ротации), показываемое ориентацией плоскости операционного ножа (А).

На фиг. 8 представлены данные рентгенографии тазобедренных суставов больной П. до операции.

На фиг. 9 представлены данные контрольной рентгенограммы левого тазобедренного сустава после операции.

На фиг. 10 отображено положение нижних конечностей больной П. (положение стоя) после операции с устранением патологической наружной ротации левого бедра.

На фиг. 11. отображено положение нижних конечностей больной П. (положение лежа) после операции с устранением патологической наружной ротации левого бедра.

Способ осуществляется следующим образом.

Наружно-передним доступом к тазобедренному суставу рассекаем кожу, подкожно-жировую клетчатку, широкую фасцию бедра, обнажаем большой вертел. В данных клинических случаях отмечается наружная ротация бедра (фиг.2А, В). При этом передние пучки средней ягодичной мышцы (фиг. 3А), как бы накручены на большой вертел. Продольно рассекаем по средней линии наружной поверхности большого вертела сухожильно-мышечный комплекс от верхушки большого вертела бедра на 3 см ниже основания большого вертела, и при помощи стамески отсепаровываем наружно-переднюю часть сухожильно-мышечного комплекса большого вертела кпереди с прилежащей костной тканью большого вертела в виде тонкой пластинки толщиной до двух миллиметров, а наружно-заднюю часть сухожильно-мышечного комплекса большого вертела, отсепаровываем также с прилежащей костной тканью большого вертела в виде тонкой пластинки толщиной до двух миллиметров кзади. Таким образом мы получаем передний и задний сухожильно-костно-мышечные лоскуты (фиг.4А, В, С, Д, Ж).

Выполняем поэтапно эндопротезирование вертлужной впадины и головки бедра.

После вправления головки в вертлужную впадину бедро устанавливаем без технических трудностей в нейтральном между наружной и внутренней ротацией положении, передний и задний сухожильно-костно-мышечные лоскуты сшиваем между собой (фиг. 5А, В), а затем фиксируем трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу (фиг. 6), при этом бедро выведено из порочной установки! (фиг. 7). Этим достигается оптимальное восстановление длины переднего и заднего "плеч" тазобедренного сустава и устранение порочной наружной ротации бедра.

Клинический пример.

Б-ная П. 1962 г.р., поступила в хирургическое отделение ТМО 26.03.98 г.

И/Б N 204 Диагноз: Двусторонний диспластический коксартроз, 3 ст., сгибательно приводящая контрактура. НФС 4-й степени. Наружная ротационная установка бедер (фиг. 8).

31.03.89 г. операция N 91-94 - Эндопротезирование левого тазобедренного сустава чашкой Р.Матисса N50 на 6 шурупах, ножкой М.Мюллера N 7,5 на костном цементе "Palacos", головкой (0). Костная аутопластика верхнего края вертлужной впадины. Транспозиция сухожильно-костно-мышечного комплекса большого вертела. Устранение наружной ротации левого бедра. Аддуктотомия левого бедра.

Протокол 1. Разрезом длиной до 18 см по наружной поверхности сустава послойно обнажена вертельная область.

2. В связи с наличием ротационной установки бедра произведена отсепаровка сухожильно-мышечного комплекса области большого вертела в виде переднего и заднего сухожильно-костно-мышечных лоскутов.

3. Капсула сустава рассечена. Гемостаз и туалет раны антисептиками по ходу операции.

4. Головка вывихнута из впадины. Она резко деформирована, хрящ отсутствует по всей поверхности. Верхний край впадины резко уменьшен.

5. После предварительной обработки вертлужной впадины фрезами NN 46, 48, 50.

6. Чашка N50 имплантирована и фиксирована 6-ю шурупами.

7. Произведена костная аутопластика верхнего края вертлужной впадины.

8. Проксимальный отдел бедра обработан рашпилем N 7,5. Имплантирована ножка N 7,5 на цементе "Палакос Р".

9. При вправлении бедра подобрана головка (0). После вправления длина ног одинакова.

10. Бедро установлено в нейтральном между наружной и внутренней ротацией положении. Отслоенные сухожильно-костно-мышечные передний и задний лоскуты сшиты между собой лавсановыми швами и фиксированы трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу.

11. Туалет раны антисептиком. Послойное ушивание раны с оставлением 2-х дренажей для активной аспирации.

12. Произведена аддуктотомия левого бедра, отведение бедра и объем движений в суставе достаточный.

На контрольной рентгенограмме левого тазобедренного сустава от 10.04.98 г. положение компонентов протеза удовлетворительное (фиг.9). Послеоперационный период без осложнений.

На фиг. 10. отображено положение бедер после операции больной П. (положение стоя) с устранением патологической наружной ротации левого бедра.

На фиг. 11. отображено положение бедер после операции больной П. (положение лежа) с устранением патологической наружной ротации левого бедра.

Таким образом, поставленная задача достигнута путем использования наружно-переднего доступа к тазобедренному суставу, рассечения и отсепаровки кпереди и кзади сухожильно-костно-мышечного комплекса большого вертела, получения переднего и заднего сухожильно-костно-мышечных лоскутов, вправления головки в вертлужную впадину и выведения бедра из порочного положения без технических трудностей, восстановления целостности сухожильно-мышечного комплекса с последующей фиксацией его трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу. Этим достигается восстановление оптимальной длины переднего и заднего плеч тазобедренного сустава, устранение порочной наружной ротации бедра, что облегчает ведение больного в послеоперационном периоде, предупреждает рецидив порочной наружной установки бедра, раннее изнашивание и расшатывание эндопротеза, улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Формула изобретения

Способ интраоперационного устранения наружной ротации бедра при эндопротезировании тазобедренного сустава путем наружно-переднего доступа с отсепаровкой части тканей области большого вертела, отличающийся тем, что рассекают продольно по средней линии наружную поверхность сухожильно-мышечного комплекса большого вертела, отсепаровывают наружно-переднюю часть сухожильно-мышечного комплекса большого вертела кпереди с прилежащей костной тканью толщиной до 2 мм, а наружно-заднюю часть сухожильно-мышечного комплекса большого вертела с прилежащей костной тканью толщиной до 2 мм кзади, сформированные передний и задний сухожильно-костно-мышечные лоскуты после вправления головки протеза во впадину и выведения бедра из порочной наружной установки сшивают между собой, а затем фиксируют трансоссальными лавсановыми швами к большому вертелу.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11