Способ пластики при деформации шейки матки

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к оперативной гинекологии. Иссекают рубцовые ткани шейки матки до получения конгруэнтных поверхностей на передней и задней губах. Определяют толщину стенки шейки и глубину поражения. Производят выбор дальнейшего вмешательства. При толщине стенки шейки матки 0,7-0,8 см и менее накладывают однорядные швы. При толщине стенки шейки более 0,7-0,8 см производят операцию расслоения. При глубине поражения более 4 мм производят полное расслоение, при глубине поражения менее 4 мм - частичное расслоение. Способ позволяет обеспечить определение оптимального подхода к операции. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии.

Известен способ пластики дефектов шейки матки, заключающийся в том, что шейку матки обнажают при помощи зеркал, фиксируют ее за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами и максимально низводят, острым путем производят расслоение шейки матки от границы наружного зева до верхнего края рубца с образованием наружного и внутреннего лоскута, отсепаровку лоскутов производят таким образом, чтобы слизистая канала матки вместе с мышечным слоем были не меньше 5-6 мм (более тонкий слой может некротизироваться из-за нарушения кровоснабжения), закончив расслоение, иссекают рубцовые ткани, затем формируют канал шейки матки; внутренний лоскут, то есть лоскут слизистой канала шейки матки с мышечным слоем, соединяют отдельными кетгутовыми швами таким образом, чтобы узлы погружались в просвет канала, проходимость вновь образованного канала проверяют маточным зондом; просвет его, как правило, равен 3-4 мм в диаметре; слизистую вновь образованного канала шейки матки соединяют отдельными кетгутовыми швами, располагающимися радиально, с наружным лоскутом, то есть со слизистой влагалищной части шейки матки (наружный зев шейки матки приобретает округлую форму диаметром 2-3 мм), производят окончательное формирование шейки матки, накладывая отдельные кетгутовые швы на боковые края раны слизисто-мышечного лоскута влагалищной части шейки матки. Шейка матки приобретает коническую форму с округлым наружным зевом (Оперативная гинекология. Учебное пособие. /Под ред. В.И. Ельцова-Стрелкова. УДН, 1985. - с. 45-47 - способ-прототип).

Недостатком данного способа в случае, если толщина мышечной ткани шейки матки тоньше 0,7-0,8 см, является то, что у 90% женщин происходит некротизация выкроенного лоскута.

Задачей изобретения является достижение коаптации краев раны без натяжения, снижение риска некротизации выкроенного лоскута, уменьшение кровопотери, уменьшение травматизации тканей за счет того, что в зависимости от толщины мышечной ткани шейки матки обеспечивается наиболее оптимальный подход к операции.

В случае, если толщина мышечной ткани шейки матки больше 0,7-0,8 см и глубина поражения меньше 0,4 см, повышается травматичность операции и по способу-прототипу за счет проведения полного расслоения, возникает большая кровопотеря, увеличивается операционный риск и травматичность тканей.

Сущность изобретения состоит в том, что в случае, если после иссечения патологической ткани толщины шейки матки меньше 0,7-0,8 см, накладывают однорядные швы со стороны экзоцервика, и, выкалываясь со стороны эндоцервикса, лигатуры выводят через цервикальный канал; а при толщине мышечной ткани больше 0,7-0,8 см и глубине поражения меньше 0,4 см проводят частичное расслоение шейки матки.

Способ осуществляется следующим образом: шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают пулевыми шипцами и низводят, иссекают патологическую ткань, получают параллельные конгруэнтные поверхности на передней и задней губах, что в дальнейшем способствует более точной коаптации тканей. Если после иссечения толщина стенки матки не превышает 0,7-0,8 см и есть возможность сопоставить ткани практически без натяжения, то накладывают с двух сторон однорядные швы со стороны эндоцервикса, и, выкалываясь со стороны экзоцервикса, лигатуры выводят через цервикальный канал. Вопрос о выборе методики операции частичного или полного расслоения решается на данном этапе и определяется глубиной поражения ткани шейки матки. Поражение поверхностных слоев ткани шейки матки позволяет удалять патологическую ткань при незначительном повреждении окружающих тканей (глубина иссекаемой ткани 3-4 мм). Хорошей коаптации краев раны, практически без натяжения тканей, удается достигнуть при создании "освеженных" поверхностей на передней и задних губах и частичном расслоении шейки матки. При глубоком поражении тканей шейки матки (глубина более 4 мм) однократное иссечение патологической ткани не приводит к ее полному удалению. Так как при последующих иссечениях патологической ткани дефект ткани шейки матки может оказаться большим, что будет препятствовать адекватному сопоставлению краев раны, то методом выбора становится способ полного расслоения.

В случае поверхностного поражения тканей шейки матки производят частичное расслоение по боковым стенкам шейки матки на глубину до 1-1,5 см, при этом выкраивают наружный и внутренний лоскуты, внутренняя поверхность которых представляет собой слизистую цервикального канала и часть мышечного слоя, а наружная - слизистую влагалищной порции шейки матки с оставшейся частью мышечного слоя; при глубоком поражении тканей шейки матки производят полное расслоение шейки матки с последующим иссечением патологической ткани на выкроенных лоскутах, внутренний лоскут, то есть лоскут слизистой канала шейки матки с мышечным слоем соединяют отдельными кетгутовыми швами таким образом, чтобы узлы погружались в просвет канала, накладывают отдельные кетгутовые швы на боковые края слизисто-мышечного лоскута влагалищной части шейки матки. Шейка матки приобретает форму с округлым наружным зевом.

Пример 1. Больная К., 32 г. Диагноз: рубцовая деформация шейки матки. Операция 1.04.98. Пластика шейки матки.

После соответствующей обработки шейка матки обнажена при помощи зеркал, взята на пулевые щипцы и низведена. Обнаружено: двусторонние разрывы шейки матки справа, доходящий до свода влагалища, слева - на 1,0 см от наружного зева. После иссечения патологической ткани, толщина стенки шейки матки справа составила по 1,0 см на передней и задней губах. Произведено частичное расслоение по боковой стенке справа на глубину до 1,5 см, после чего удалось достигнуть хорошей коаптации краев раны, без натяжения. Сформирован цервикальный канал, лигатуры выведены через цервикальный канал. Отдельные кетгутовые швы наложены на слизисто-мышечный лоскут влагалищной части. Слева, после иссечения рубцовой ткани толщина стенки матки составила 0,5 см, ткани сопоставляются без натяжения. Наложены однорядные швы со стороны эндоцервикса, лигатуры выведены через цервикальный канал. Наружный зев и влагалищная порция сформированы. Шейка матки приобрела форму с округлым зевом.

Пример 2. Больная М., 28 л. Диагноз: гиперплазия эндоцервикса на фоне рубцовой деформации шейки матки. Операция 11.02.99. Пластика шейки матки.

После соответствующей обработки, шейка матки взята на пулевые щипцы и низведена. Обнаружено: двусторонние боковые разрывы, доходящие до сводов влагалища. После иссечения патологической ткани толщина мышечной стенки шейки матки 0,6 см. С обеих сторон созданы конгруэнтные "освеженные" поверхности, которые удается сопоставить практически без натяжения. Глубина поражения рубцовой ткани 0,2 - 0,3 см. По боковым стенкам с обеих сторон наложены однорядные отдельные викриловые швы, лигатуры выведены через цервикальный канал. Шейка матки сформирована, наружный зев приобрел округлую форму.

Применение предложенного способа пластики дефектов шейки матки позволяет восстановить анатомическую структуру шейки матки в 100% случаев, что подтверждает анализ оперативных вмешательств у 84 женщин.

Результаты операции по предложенному способу оценивали по следующим критериям.

Полный эффект - заживление раны первичным натяжением на всем протяжении, цилиндрическая или коническая форма шейки матки, наружный зев округлый или в виде узкой щели, хорошо выражена слизистая пробка в цервикальном канале.

Частичный эффект - заживление раны первичным натяжением, кроме наружного зева, который дает форму широкой щели, цилиндрическая форма шейки матки, наличие слизистой пробки в цервикальном канале.

Без эффекта - расхождение краев раны и заживление ее вторичным натяжением, деформация шейки с выворотом слизистой цервикального канала и отсутствия слизистой пробки в нем.

Как видно из таблицы у всех женщин мы получили полное заживление шейки матки по предложенному способу.

Мы проанализировали 281 историю болезни женщин с диагнозом: рубцовая деформация шейки матки. Все пациентки были оперированы по способу-прототипу. Из них у 4 (1,5%) операция - без эффекта, у 150 - частичный эффект, у 128 - полный эффект. Такие результаты можно объяснить тем, что операция по способу-прототипу технически более сложная и травматичная. Нам же в 70% случаев удалось избежать полного расслоения, за счет чего уменьшились кровопотери, которые составили: при операции, исключающей расслоение - 30,0 мл, при частичном расслоении - 70,0 мл, по способу-прототипу - 250,0 мл; сократилось время операции соответственно - 15 мин, 30 мин, 40 мин. Некротизации выкроенного лоскута в наших случаях не наблюдалось, у женщин, прооперированных по способу-прототипу - в 10% случаев.

Формула изобретения

Способ пластики при деформации шейки матки, включающий иссечение рубцовых тканей и определение дальнейшей тактики операции в зависимости от глубины поражения, отличающийся тем, что иссекают патологическую ткань до получения конгруэнтных поверхностей на передней и задней губах шейки матки, после произведения однократного иссечения определяют толщину стенки шейки матки и глубину поражения и при толщине 0,7-0,8 см и менее накладывают однорядные швы, а при толщине более 0,7-0,8 см производят операцию полного расслоения при глубине поражения более 4 мм и операцию частичного расслоения при глубине поражения менее 4 мм.

РИСУНКИ

Рисунок 1