Способ лечения больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Осуществляют прием лекарственных препаратов и электростимуляцию. Одновременно проводят электростимуляцию прямых мышц живота, разгибателей спины и задних мышц бедра симметрично слева и справа. Используют импульсы амплитудой до (100±15) мА, частотой от (21±10) до (120±10) Гц. Сеансы проводят ежедневно. Способ повышает эффективность лечения. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии.

Застойная сердечная недостаточность является основной причиной инвалидизации и смертности у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Хроническая недостаточность кровообращения является конечной точкой развития и исходом ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС), что определяет необходимость поиска эффективных методов лечения этого состояния (Ачилов А. А. Кардиология 1994; 1: с 43-46). Этот синдром характеризуется снижением насосной функции сердца, активацией различных компонентов вазоконстрикторной системы приводящей к спазму периферических артериол и венул. (Мухарлямов Н. М. Ранние стадии недостаточности кровообращения и механизмы ее компенсации. М., 1987; 247).

Если на ранних стадиях сердечной недостаточности периферическая вазоконстрикция скорее всего является компенсаторным механизмом, то на поздних стадиях недостаточности кровообращения она приводит к выраженному снижению кровотока на периферии. Это сопровождается структурной перестройкой периферических сосудов, гистиобиохимическими изменениями скелетных мышц и способствует замыканию различных звеньев основного порочного круга хронической недостаточности кровообращения (Мареев В.Ю. Кардиология. 1991; 12: 5-11). Кроме того, появились данные, что прогрессирование сердечной недостаточности до III - IV ФК по NYHA сопровождается снижением зависимости аэробной способности больных от состояния центральной гемодинамики и повышением роли расстройств периферического кровообращения в определении физического статуса больных (Флоря В.Г., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Кардиология 1995; 5: 37-42).

Снижение толерантности к нагрузкам у этих больных в большей степени зависит от повышения регионарного сосудистого сопротивления и венозного тонуса, чем от падения сердечного выброса.

В многочисленных публикациях и руководствах по кардиологии считалось, что наличие хронической сердечной недостаточности IIа и выше стадии является противопоказанием к проведению занятий ЛФК и физических тренировок. В последние годы появились отдельные публикации об эффективности физических тренировок при застойной сердечной недостаточности (Sullivan M.J., Cobb F.R. Circulation, 1990; 81:2:II-47-II-58). Поскольку в вышеперечисленные исследования включались больные в относительно стабильном состоянии, остается открытым вопрос о возможности использования дозированных физических нагрузок в комплексной терапии больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью. В связи с тяжестью состояния таких больных ранее разработанные методологические подходы и режимы физических тренировок очевидно малопригодны. Однако в последние годы все шире (в том числе и в различных областях медицины) стал применяться метод электромиостимуляции, как альтернатива обычным физическим тренировкам.

Известен способ электростимуляции мускулатуры с использованием пачек импульсов, оказывающих длительно сохраняющееся воздействие на функцию и структуру мышечной ткани при неврологических заболеваниях (ЕПВ, N 3. 85301736.6 от 13.03.85 г., публ. 25.09.85., М. кл. A 61 N 1/00).

Однако порядок воздействия и его параметры не позволяют этот метод использовать для электрической стимуляции мышц у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью.

Известен способ лечения больных с тяжелой сердечной недостаточностью, выбранный в качестве прототипа, заключающийся в лечении тяжелой хронической сердечной недостаточности с помощью комплекса лекарственных препаратов. Используются сердечные гликозиды, мочегонные препараты, пролонгированные нитраты (в качестве периферических вазодилататоров), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, b-блокаторы (в малых дозах), инфузии дофамина. (Международное руководство по сердечной недостаточности. Hoechst AG 1994: 51-56).

Недостатком этого способа лечения является то, что больные с тяжелой хронической сердечной недостаточностью вынуждены находиться в постоянной гиподинамии, на фоне которой в мышцах развиваются вторичные дистрофические изменения, из системы кровообращения исключается мышечный компонент, а медикаментозные препараты не оказывают значительного воздействия при дистрофических изменениях в мышцах.

Задача изобретения состоит в повышении эффективности лечения больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью, ускорение сроков реабилитации больных.

Задача достигается тем, что дополнительно осуществляют одновременно электростимуляцию прямых мышц живота, разгибателей спины, ягодичных и задних мышц бедра симметрично слева и справа сериями импульсов с амплитудой от 0 до (100±15) мА и частотой от (21±10) до (120±10) Гц с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульсов, при этом проводят ежедневно в течение всего курса общего лечения один сеанс электростимуляции в течение 1 часа периодическими сериями по 16 с с паузой 5 с.

Эти мышечные группы выбраны исходя из того, что они занимают значительный объем и существенно страдают при вынужденной гиподинамии больных. Кроме того, электрическая стимуляция этих мышечных групп позволяет "включить" в систему кровообращения периферический мышечный компонент.

Амплитуда электрического воздействия выбирается исходя из хорошего мышечного сокращения (визуально и при пальпации), но без болей, для каждого канала индивидуально, при каждом сеансе электростимуляции.

Такой режим стимуляции хорошо переносится больными и значительно менее выражен эффект привыкания к электрическому воздействию.

Ритмические сокращения мышц, вызванные импульсными токами с оптимальными параметрами (амплитуда, продолжительность, частота и др.), являются активным средством улучшения трофики тканей, повышения двигательной функции, уменьшения вегетативных нарушений и болей. В процессе электростимуляции усиливается приток крови к сокращающимся мышцам, что способствует улучшению обменных процессов. Систематическое проведение электростимуляции в течение всего курса лечения - 15 - 20 дней повышает сократительную способность мышечной субстанции, увеличивает мышечную силу стимулируемых мышечных групп как за счет увеличения собственно сократительного (миофибриллярного) аппарата мышечных волокон, так и за счет повышения "психологической" границы максимальных произвольных усилий вследствие растормаживания нервных центров под влиянием дополнительной афферентации. Под влиянием электростимуляции повышается тонус мышц, улучшается их кровоснабжение, усиливается активность ряда ферментных систем в мышцах и других тканях. Все это способствует улучшению двигательной функции, работоспособности нервно-мышечного аппарата, благотворно влияет на регенеративные процессы в тканях. Эти эффекты достигаются только в случае сочетания электростимуляции мышц с адекватной медикаментозной терапией.

Изобретение поясняется чертежом, где показана схема проведения электростимуляции мышц.

Сущность способа заключается в следующем Больным с тяжелой хронической сердечной недостаточностью электростимуляция мышечных групп проводится непосредственно в палате в любом удобном для больного положении. Первый сеанс стимуляции проводится под наблюдением за индивидуальной переносимостью, контролем периферической гемодинамики (АД, ЧСС) клиническим состоянием и центральной гемодинамики с помощью эхокардиографа.

Для электрической стимуляции может быть использован, например, аппарат "Миоритм-040", представляющий собой малогабаритный четырехканальный электростимулятор, предназначенный для многоканального электрического воздействия низкочастотными импульсными токами на органы и ткани человека.

Каждый канал представляет собой пару электродов с подведенными к ним проводниками. Регулировка амплитуды выходного сигнала производится автономно в каждом канале.

Электроды представляют собой металлические пластины размером 20 х 15 мм, заключенные в хлопчато-бумажный конверт с вкладкой из токопроводящей ткани.

Электроды перед использованием стерилизуют кипячением в течение 30 мин. Используются 4 канала стимуляции: - прямые мышцы живота, - разгибатели спины, - ягодичные мышцы и задние мышцы бедра симметрично слева и справа.

На теле больного электроды располагаются в области середины выбранных мышц с помощью эластичных манжет (см. чертеж). Хороший контакт электродов с кожей осуществляется путем смачивания их в теплой воде.

Электростимуляция проводится сериями импульсов с групповым (поочередная работа двух групп каналов: 1,2 и 3,4) порядком работы каналов.

На протяжении серии импульсы синфазно модулируются по амплитуде от 0 до (100±15) мА и по частоте от (21±10) до (120±10) Гц с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульсов серии, при групповом порядке работы импульсы сдвинуты во времени, период следования серий имеет значение: 16 с с последующей паузой 5 с. Такой режим стимуляции хорошо переносится больными и значительно менее выражен эффект привыкания к электрическому воздействию.

Амплитуда электрического воздействия выбирается исходя из хорошего мышечного сокращения (визуально и при пальпации), но без болей, для каждого канала индивидуально. Ежедневно проводится 1 сеанс электростимуляции мышц продолжительностью 1 ч.

Пример N 1. Больной Кузнецов А.Ф. 38 лет, находился в кардиологическом отделении 31.05.96 по 20.06.96 с диагнозом: Дилатационная кардиомиопатия НК 2Б. (IV по NYHA) При поступлении больной предъявлял жалобы на: Одышку в покое, резко усиливающуюся в положении лежа. Отеки до поясничной области, постоянные. Увеличение живота, боли в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость.

В анамнезе: Со слов больного - в течение полугода одышка. В январе лежал в кард. отделении с Диагнозом: Дилатационная кардиомиопатия НК 2Б. Выписан в компенсированном состоянии. Однако в последние две недели прекратил прием препаратов, состояние прогрессивно ухудшалось, сегодня вызвал СМП и доставлен в приемное отделение. Данными динамического обследования выставленный диагноз подтвержден.

При поступлении назначено лечение: НИТРОСОРБИД, АНАПРИЛИН, ДИГОКСИН, ГИПОТИАЗИД, ВЕРОШПИРОН, ЛАЗИКС, поляризующая смесь.

С второго дня пребывания в отделении больному проводилась ежедневная электростимуляция крупных мышечных групп с помощью аппарата "МИОРИТМ-040".

Стимуляция мышц проводилась по 4 каналам: - прямые мышцы живота, - разгибатели спины, - ягодичные мышцы и задние мышцы бедра симметрично слева и справа.

Электростимуляция проводилась сериями импульсов с групповым (поочередная работа двух групп каналов: 1,2 и 3,4) порядком работы каналов. На протяжении серии импульсы синфазно модулируются по амплитуде от 0 до (100±15) мА и по частоте от (21±10) до (120±10) Гц с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульсов серии, при групповом порядке работы импульсы сдвинуты во времени, период следования серий имеет значение: 16 с с последующей паузой 5 с.

Амплитуда электрического воздействия выбиралась исходя из хорошего мышечного сокращения (визуально и при пальпации), но без болей, например, для больного Кузнецова первый сеанс стимуляции проводился с амплитудой 56 мА, а последующие 50-65 мА, для каждого канала индивидуально. Ежедневно проводился 1 сеанс электростимуляции мышц продолжительностью 1 ч.

Показатели центральной гемодинамики при поступлении у больного составляли: ЧСС 72 в мин, АД 115/80 мм рт.ст. Фракция выброса левого желудочка (В режим.) 32%.

При проведении первого сеанса электрической стимуляции мышц ЧСС практически не изменилась и составила 75 в мин. АД несколько возросло до 130/90 мм рт.ст. По данным эхокардиографии возросла ФВ с 32% до 36%.

После проведения курса стимуляционных воздействий ФВ левого желудочка еще более возросла, составила 40% и не менялась на фоне стимуляции. Показатели ЧСС и АД существенно не менялись.

Субъективно больной, несмотря на тяжелое общее состояние, хорошо переносил процедуру электрической стимуляции мышц, одышка не возникала.

Перед выпиской больной без ограничений передвигался по отделению, свободно поднимался на 2 этажа по лестнице. Больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии с рекомендацией ежемесячного повторения курса стимуляционных воздействий на амбулаторном этапе.

Пример N 2 Суслов Б.В. 65 лет.

Диагноз: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (1982, 1990, 1996 гг.). Аневризма передней стенки ЛЖ. НК-III (IV по NYHA). Двухсторонний гидроторакс.

При поступлении больной предъявлял жалобы на выраженную одышку в покое, резко усиливающуюся при минимальных нагрузках, слабость, периодические головокружения, отеки голеней, увеличение живота. В 1982 г. и 1990 г. перенес инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ. В последующем сохранялась стенокардия напряжения ФК-II. В мае этого года перенес очередной к/о передний инфаркт миокарда, осложненный клинической смертью. В последующем нарастали признаки сердечной недостаточности (одышка, отеки нижних конечностей), по ЭКГ оставался подъем ST в передней стенке ЛЖ (V1-V4).

По данным обследований были выявлены следующие отклонения: Эхокардиография: аневризма передней стенки ЛЖ, критическое снижение глобальной сократимости, ФВ 12%; УЗИ: двухсторонний гидроторакс.

Проводилось лечение: пролонгированные нитраты, ингибиторы АПФ, мочегонные препараты, препараты K, сердечные гликозиды (в малых дозах), b-блокаторы, проводились инфузии дофамина.

С второго дня пребывания в отделении больному проводилась многоканальная электрическая стимуляция крупных мышечных групп.

Использованы 4 канала стимуляции:
- прямые мышцы живота,
- разгибатели спины,
- ягодичные мышцы и задние мышцы бедра симметрично слева и справа.

Электростимуляция проводилась сериями импульсов с групповым порядком работы каналов. На протяжении серии импульсы синфазно модулируются по амплитуде от 0 до (100±15) мА и по частоте от (21±10) до (120±10) Гц с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульсов серии, при групповом порядке работы импульсы сдвинуты во времени, период следования серий имеет значение: 16 с с последующей паузой 5 с.

Амплитуда электрического воздействия выбиралась исходя из хорошего мышечного сокращения (визуально и при пальпации), но без болей, для каждого канала индивидуально, во время первого сеанса стимуляции она составила 45 мА, а в последующем менялась в пределах 45-55 мА. Ежедневно проводился 1 сеанс электростимуляции мышц продолжительностью 1 ч.

Исходные показатели гемодинамики ЧСС 80 в мин, АД 75/50 мм рт.ст. Фракция выброса левого желудочка 12%.

При проведении первого сеанса электрической стимуляции ЧСС и АД практически не изменились, фракция выброса левого желудочка оставалась на прежнем уровне.

После курса стимуляционных воздействий АД и ЧСС практически не изменились, ФВ несколько возросла и составила 16%.

Больной хорошо переносил процедуру стимуляции мышц, одышка не возникала. На фоне лечения самочувствие больного значительно улучшилось, значительно уменьшилась одышка. Больной без ограничений передвигается по отделению, поднимается на 2 этажа, выписан под амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии с рекомендацией повторения курса стимуляции мышц в амбулаторных условиях.

Таким образом, предлагаемый способ обладает следующими преимуществами:
1. Данный способ позволяет проводить физические тренировки в виде электрической стимуляции мышц у самых тяжелых больных с хронической сердечной недостаточностью, не вызывая при этом ухудшения параметров центральной гемодинамики.

2. Способствует улучшению периферического кровообращения у тяжелых больных с сердечной недостаточностью.

3. Способствует сокращению сроков лечения больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью.

Формула изобретения

Способ лечения больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, заключающийся в применении лекарственных препаратов, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют одновременно электростимуляцию прямых мышц живота, разгибателей спины и задних мышц бедра симметрично слева и справа сериями импульсов с амплитудой от 0 до (100±15)мА и частотой от (21±10) до (120±10)Гц с трапецеидальным законом изменения огибающей амплитуды импульсов, при этом проводят ежедневно, в течение всего курса лечения, один сеанс электростимуляции в течение 1 ч, периодическими сериями по 16 с с паузой 5 с.

РИСУНКИ

Рисунок 1