Способ дифференциальной диагностики узлового зоба и опухолей щитовидной железы

 

Изобретение может быть использовано в медицине, а именно в хирургии и эндокринологии. Проводят ультразвуковое доплереграфическое исследование состояния регионарного кровотока по основным четырем сосудистым коллекторам щитовидной железы. Рассчитывают качественные показатели в условиях медикаментозной нагрузочной пробы 0,5 мл 0,1% стандартным раствором адреналина гидрохлорида подкожно. При значении артериовенозного коэффициента и систолодиастолического показателя менее 2,5 диагностируют узловой зоб, а при их значениях, равных или более 2,5, диагностируют опухоль щитовидной железы. Способ обеспечивает повышение точности дифференциальной диагностики. 1 табл.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и эндокринологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики узлового зоба и опухолей щитовидной железы.

Известен способ диагностики узлового эутиреоидного зоба методом радиоизотопного сканирования, основанный на селективном захвате радиоактивного изотопа нормальной и измененной тканью щитовидной железы. Наиболее часто используемыми радиоактивными препаратами являются I-131 и Tc-99m, которые вводят внутривенно или через рот. Изотопы поглощаются преимущественно нормальной тканью щитовидной железы, в области опухолевидного образования щитовидной железы поглощение может быть повышенным ("горячий", "теплый" узел), сниженным ("холодный" узел) или не отличающимся от окружающих тканей щитовидной железы. Характер распределения препарата зависит от размера, гистологической структуры и функции образования щитовидной железы. "Холодные" узлы характерны для опухолей щитовидной железы, но встречаются и при узловом зобе. Наличие "горячего" или "теплого" узла в щитовидной железе достоверно не позволяет диагностировать узловой зоб. Высокая частота совпадений сканографической картины при узловом зобе и опухолях щитовидной железы свидетельствует о низкой диагностической ценности данного метода.

Известен способ дифференциальной диагностики узлового зоба и опухолей щитовидной железы методом непрямой тиреоидолимфографии, основанный на введении контрастных веществ (масляных или водорастворимых в количестве 3 - 5 мл) в щитовидную железу, с последующим рентгенологическим контролем (через 20 минут, 2 и 24 часа) за характером его распределения по внутриорганным и внеорганным лимфатическим путям. Недостатком метода является высокая лучевая нагрузка, длительная задержка контраста в железе (до 1,5 месяцев), низкие диагностические возможности при многоузловом зобе и в дифференциальной диагностике узлового зоба и опухолей щитовидной железы. Так, по данным В.П. Демидова и Э.В. Гольберта точность метода составила 59,2%.

Наиболее близким к предлагаемому способу является ультразвуковое сканирование (Филатов А. Ф., Святов А.В. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. С. Медицина: 87 г, N 2, с. 26-29), основанное на различии плотностей тканей по отношению к распространению звука, что дает возможность изучить однородность эхоструктуры щитовидной железы, ее величину, контуры, интенсивность изображения, характер опухолевых образований.

Недостатком данного способа является низкая точность в дифференциальной диагностике узлового зоба и опухолей щитовидной железы, что обусловлено возможной сравнительно однотипной ультразвуковой картиной при этих заболеваниях щитовидной железы.

Сходные эхопризнаки могут наблюдаться как при узловом зобе, так и при опухолях щитовидной железы. Так, A. Belloss (1978) и E.M. Douglass (1987) вообще не выявили каких-либо существенных различий в эхограммам узлового зоба, аденомы и рака щитовидной железы. Авторы считают, что метод ультразвукового исследования ненадежен в диагностике рака щитовидной железы.

A. E. Jarlov et al. , (1993) провели сравнительный анализ результатов ультразвукового исследования, полученных двумя опытными специалистами. Было выявлено совпадение ультразвуковой интерпретации только в 45% наблюдений. По результатам этих исследований авторы отметили наличие субъективного фактора в оценке ультразвуковых данных исследователями.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение точности в дифференциальной диагностике узлового зоба и опухолей щитовидной железы.

Технический результат предлагаемого способа достигается путем проведения ультразвукового исследования.

Новым в достижении поставленного результата является то, что проводят ультразвуковое доплерографическое исследование состояния регионарного кровотока.

Новым является и то, что определяют качественные параметры регионарного кровотока в условиях медикаментозной нагрузочной пробы.

Новым является также и то, что при значении артериовенозного коэффициента и систолодиастолического показателя менее 2,5 диагностируют узловой зоб, а при их значениях, равных или более 2,5, диагностируют опухоль щитовидной железы.

При проведении ультразвуковой доплерографии щитовидной железы, в отличии от традиционного ультразвукового исследования (ультразвуковое сканирование), возможна оценка состояния регионарного кровотока по основным четырем сосудистым коллекторам щитовидной железы, что повышает точность диагностики.

Применение медикаментозной функциональной нагрузочной пробы способствует выявлению скрытых или неотчетливых изменений в органной сосудистой системе, что также повышает точность диагностики.

Исследование состояния кровотока в регионарных сосудах щитовидной железы с оценкой количественных и качественных показателей гемодинамики повышает точность предлагаемого способа. Для этого, с помощью ультразвукового доплерографа "Medata SD" - 100 проводится определение уровня линейной скорости кровотока в систолу (A) и диастолу(а) пульсовой волны по артериям, и линейной скорости кровотока по одноименным венам (B). После чего, используя значения количественных показателей кровотока по регионарным сосудам щитовидной железы, рассчитываются качественные показатели, свидетельствующие о характере регионарного кровотока пораженного органа. Качественные показатели следующие: K{ (A/B)} - артериовенозный коэффициент - отношение значения систолической линейной скорости артериального кровотока (A) к значению линейной скорости кровотока по одноименной вене (B). Данный коэффициент характеризует соотношение площадей сечения сосудов венозного коллектора к артериальному.

P{ (A/a)} - систолодиастолический показатель - отношение систолического (A) и диастолического (a) значений линейной скорости кровотока в соответствующей артерии. Показатель P{(A/a)} обозначен как сопротивление стенки регионарной артерии и служит для определения функциональных изменений, происходящих в сосудистой стенке регионарной артерии.

Диагноз узлового зоба устанавливается в том случае, если коэффициент - K{ (A/B)} и показатель - P{(A/a)}, определяемые в регионарных сосудах пораженного органа при медикаментозной адреналиновой пробе, имеют значения менее 2,5. В тех случаях, когда значения коэффициента - K{(A/B)} и показатели - P{ (A/a)} при медикаментозной адреналиновой пробе превышают или равны значению 2,5, диагностируется опухоль щитовидной железы.

Сущность способа дифференциальной диагностики узлового зоба и опухолей щитовидной железы заключается в том, что при этих заболеваниях возникают особенности в строении органного сосудистого русла, его резорбционных, дренажных и депонирующих свойств. Имеются сведения о том, что в опухолях различных органов человека гистологически выявляется трансформация органного сосудистого русла в виде обнаружения чрезмерного развития артерио-венозных шунтов, наличия патологических извитых сосудов и венозных лакун. Эти особенности не наблюдаются при наличии узловатых образований неопухолевого генеза. При проведении ультразвуковой доплерографии щитовидной железы, в отличие от традиционного ультразвукового исследования (ультразвуковое сканирование), имеется возможность оценки состояния кровотока в регионарных сосудах этого органа. Применение медикаментозной функциональной нагрузочной пробы, например адреналиновой, способствует выявлению скрытых или неотчетливых изменений в организме сосудистой системе.

Заявляемый способ отличается от прототипа тем, что проводят исследования других физических явлений. Исследуется регионарный кровоток щитовидной железы. По характеру гемодинамических изменений в условиях медикаментозной функциональной нагрузочной пробы осуществляется дифференциальная диагностика узлового зоба и опухолей щитовидной железы. Узловой зоб диагностируется в том случае, если коэффициент - K{(A/B)} и показатель - P{(A/a)}, определяемые в регионарных сосудах пораженного органа при медикаментозной адреналиновой пробе, имеют значения менее 2,5. В тех случаях, когда значения коэффициента - K{ (A/B)} и показателя - P{(A/a)} при медикаментозной адреналиновой пробе превышают или равны значению 2,5, диагностируется опухоль щитовидной железы, что соответствует критерию изобретения "новизна".

Новая совокупность признаков обеспечивает повышение точности диагностики, что соответствует критерию "промышленная применимость".

При анализе известных способов было выявлено, что в них отсутствуют сведения о влиянии отличительных признаков заявленного способа на достижение технического результата, следовательно, изобретение соответствует "изобретательскому уровню".

Способ осуществляют следующим образом: исследование проводят в горизонтальном положении больного. Предварительно проводят адреналиновую пробу следующим образом: вводят 0,5 мл 0,1% стандартного раствора адреналина гидрохлорида подкожно в среднюю треть наружной поверхности плеча и по истечении 10 минут с помощью ультразвукового доплерографа "Medata CD" - 100 совместного шведско-японского производства с импульсным датчиком 5 МГц проводят исследование линейной скорости кровотока по основным четырем сосудистым коллекторам щитовидной железы: верхним и нижним артериям и венам правой и левой долей щитовидной железы. Проводят определение уровня линейной скорости кровотока по артериям в систолу и диастолу пульсовой волны и по венам. После чего вычисляют качественные параметры регионарного кровотока щитовидной железы: артериовенозный коэффициент - K{(A/B)} и систолодиастолический показатель - P{(A/a)}.

Исходя из известных литературных данных об особенностях топографо-анатомического расположения сосудов щитовидной железы, выявлена возможность для их четкой визуализации при проводимых исследованиях. Верхние щитовидные артерии и вена выявлялись в области верхнего полюса каждой доли щитовидной железы в краниальном направлении. Имеются характерные признаки обнаружения верхней щитовидной артерии - она является первой ветвью наружной сонной артерии и единственной артерией шеи с наличием кровотока в каудальном направлении. Нижние щитовидные артерия и вена выявлялись за латеральной ножкой кивательной мышцы в поперечном направлении у места отхождения нижней щитовидной артерии от щитошейного ствола. Глубина залегания сосудов составила для верхних щитовидных сосудов - 1,5 - 2,0 см, для нижних - 2,0 - 2,5 см.

Всего предлагаемым способом обследовано 117 больных с узловым зобом и опухолями щитовидной железы. Все больные были обследованы современными общепризнанными методами (клиническими, лабораторными, рентгенологическими, ультразвуковым исследованием, цитологическим и гистологическим). Все больные были оперированы и диагноз верифицирован данными гистологического исследования операционного материала. У 61 больного был диагностирован узловой зоб, у 56 - опухоли щитовидной железы (из них у 36 - доброкачественные и у 20 - злокачественные).

Результаты статистической обработки полученных данных представлены в таблице 1.

При индивидуальном анализе полученных данных отмечено, что у больных с опухолями щитовидной железы индивидуальное минимальное значение коэффициента - K{ (A/B)} и показателя - P{(A/a)} было 2,54, максимальное - 5,78 (у 83,1% из них коэффициент - K{(A/B)} и показатель - P{(A/a)} находились в интервале от 3,0 до 4,5). У больных с узловым зобом минимальное значение коэффициента - K{ (A/B)} и показателя - P{(A/a)} было 1,33, максимальное - 2,39 (из них 83,6% больных имели коэффициент - K{(A/B)} и показатель - P{(A/a)} в пределах от 1,4 до 1,9).

Анализ индивидуальных значений показал отсутствие случаев перекрытия значений коэффициента - K{(A/B)} и показателя - P{(A/a)} при узловом зобе и у больных с опухолями щитовидной железы. Анализ полученных данных выявил, что между доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы достоверных различий нет.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет дифференцировать узловой зоб от опухолей щитовидной железы без разделения последних на доброкачественные и злокачественные.

Способ поясняется примерами, подтверждающими возможность осуществления технического решения с получением положительного эффекта при использовании всей совокупности признаков, указанных в формуле.

Пример 1.

Больная Л. , 35 лет /история болезни N 2538/, поступила в клинику 10.03.95 г. с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой доле щитовидной железы. Считает себя больной в течение последних 4 месяцев. При поступлении состояние удовлетворительное. Патологических отклонений со стороны костно-мышечной системы, органов грудной клетки и органов брюшной полости не выявлено. АД 110/70 мм рт.ст. При пальпации: в правой доле щитовидной железы определяется опухолевидное образование округлой формы, плотной консистенции, диаметром до 1,0 см, смещаемое при глотании, безболезненное. Региональные лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Данные лабораторных исследований в пределах нормы. При сканировании с 1 - 131 выявлено равномерное диффузное распределение радиофармпрепарата без четких данных в отношении наличия узла в правой доле щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании: в правой доле щитовидной железы визуализируется опухолевидное образование однородной структуры, повышенной эхогенной плотности, размером 1,0 х 1,4 мм. При пункционной биопсии обнаружены неизмененные клетки щитовидной железы.

После проведения доплеровского исследования на фоне адреналиновой пробы выявлены следующие значения количественных показателей: линейная скорость кровотока по верхним артериям и венам составила справа - A = 20 см/с, а = 12 см/с, B = 10 см/с; слева - A = 21 см/с, a = 14 см/с, B = 11 см/с. Качественные показатели: артериовенозный коэффициент и систолодиастолический показатель составили соответственно справа - 2,0 и 1,7; слева - 1,9 и 1,5.

Учитывая данные комплексного обследования, в том числе результаты динамической ультразвуковой доплерографии, у больной диагностирован узловой эутиреоидный зоб. Больной 17.03.95 г. произведена операция, на которой обнаружен узел в правой доле щитовидной железы, изменений в левой доле не обнаружено. Больной выполнена субтотальная субфасциальная резекция правой доли щитовидной железы. По результатам гистологического исследования операционного материала выявлен узловой фолликулярный коллоидный зоб. Таким образом, характер кровотока пораженного органа, выявленный по данным ультразвуковой доплерографии на фоне адреналиновой пробы, соответствовал характеру данного узлового образования.

Пример 2.

Больная Б., 36 лет (история болезни N 6135) поступила в клинику 5.05.94 г. с жалобами на наличие опухолевидного образования в области шеи. Считает себя больной в течение последнего года. При поступлении состояние удовлетворительное. Патологических отклонений со стороны костно-мышечной системы, органов грудной клетки и органов брюшной полости не выявлено. АД 130/90 мм рт.ст. При объективном обследовании в правой доле щитовидной железы определяется опухолевидное образование диаметром до 1,5 см, плотной консистенции, смещаемое при глотании, безболезненное. Данные лабораторных исследований крови и мочи без отклонений от нормы. Содержание калия, натрия, кальция, общего белка, сахара, фосфора, остаточного азота в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании в нижней трети правой доли лоцируется неоднородный узел с нечеткими контурами, сниженной эхогенной плотности, размером 1,6 х 1,5 см. При цитологическом исследовании пунктата щитовидной железы обнаружены неизмененные клетки тиреоидного эпителия.

После проведения доплерографического исследования на фоне адреналиновой пробы выявлены следующие значения количественных показателей: линейная скорость кровотока по верхним артериям и венам составила справа - A = 58 см/с, a = 15 см/с, B = 14 см/с; слева - A = 29 см/с, a = 20 см/с, B = 13 см/с. Качественные показатели: артериовенозный коэффициент и систолодиастолический показатель составили соответственно справа - 4,14 и 3,87; слева - 1,45 и 2,23.

По данным комплексного обследования у больной диагностирована опухоль щитовидной железы. Больной 12.05.94 г. произведена операция, на которой обнаружена злокачественная опухоль правой доли, изменений в левой доле не обнаружено. Больной выполнена эпифасциальное удаление правой доли щитовидной железы. При морфологическом исследовании операционного материала выявлен фолликулярный рак щитовидной железы. Таким образом, характер кровотока пораженного органа, выявленный по данным ультразвуковой доплерографии на фоне адреналиновой пробы, соответствовал характеру данного узлового образования.

Ни у одного больного осложнений при проведении исследований не отмечено. Процедура проведения медикаментозных нагрузочных проб переносилась больными удовлетворительно, иногда наблюдались кратковременные болевые ощущения в области инъекции, которые самостоятельно купировались.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики узлового зоба и опухолей щитовидной железы путем ультразвукового исследования, отличающийся тем, что в условиях медикаментозной нагрузочной пробы 0,5 мл 0,1% стандартным раствором адреналина гидрохлорида подкожно, по истечении 10 мин после введения проводят ультразвуковое допплерографическое исследование состояния регионального кровотока, определяют его качественные параметры и при значении артериально-венозного коэффициента и систолодиастолического показателя менее 2,5 диагностируют узловой зоб, а при их значениях, равном или более 2,5 диагностируют опухоль щитовидной железы.

РИСУНКИ

Рисунок 1