Способ дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы

 

Изобретение относится к медицине, в частности к гастроэнтерологии. Способ осуществляют следующим образом: в крови пациента определяют активность фермента фосфолипазы А и концентрацию карбогидратного антигена 19.9, индекс миграции лейкоцитов по реакции торможения с антигенами поджелудочной железы и рассчитывают дифференциальный диагностический показатель по отношению стократной величины активности фосфолипазы А к произведению индекса миграции лейкоцитов и величины концентрации карбогидратного антигена 19.9. При значениях рассчитанного показателя, превышающего число 19,8, диагностируют хронический панкреатит, ниже 14,4 - рак поджелудочной железы, а при значениях от 14,4 до 19,8 - отсутствие патологии поджелудочной железы. Способ обеспечивает увеличение точности дифференциальной диагностики, упрощение способа, обеспечение безопасности для здоровья пациента.

Изобретение относится к области медицины, точнее к гастроэнтерологии, и может быть использовано в диагностике заболеваний поджелудочной железы.

Дифференциальная диагностика хронического панкреатита (ХП) и рака поджелудочной железы (ПЖ) (особенно его ранних стадий) представляет большую трудность, поскольку все известные методы недостаточно чувствительны для этого. Известен способ лабораторной диагностики воспалительных заболеваний ПЖ по концентрации в крови амилазы, липазы, иммунореактивного трипсина. Но самый информативный биохимический метод - определение активности фосфолипазы А (ФЛА): для ХП (рецидивирующего) чувствительность теста составляет 72,3%, а специфичность - 92% (Journal Gastroenterology and Hepatology.- 1997.-Vol.l7 (Suppl. ). -P.A.227). Однако дифференцировать ХП от рака ПЖ с помощью известного способа не удается.

Наиболее близким по сути и достигаемому результату к заявляемому способу является известный способ дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ, основанный на методе эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии (ЭРПХ) (Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит. - М. : Медицина, 1985, с. 120-131). ЭРПХ выполняют в рентгеновском кабинете, оснащенном рентгенотелевизионной установкой и сериографом, с помощью фибродуоденоскопа с боковым зрением (например, "Olympus", Япония). Накануне пациент принимает седативные препараты и антибиотики. Подготовка к исследованию включает создание состояния гипотонии двенадцатиперстной кишки: перед исследованием пациенту вводят 2 мл 0,1% раствора метацина, 2 мл 0,1% раствора атропина и 5 мл 10% раствора глюконата кальция. Для детей используют общую анестезию, для взрослых - местную. Техника исследования включает введение фибродуоденоскопа в двенадцатиперстную кишку; детальный осмотр ее слизистой оболочки, обнаружение большого дуоденального соска; канюлизацию его отверстия специальным тефлоновым зондом и введение через него водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов. В случае выявления при фибродуоденоскопии отека, гиперемии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с высыпаниями белесоватого цвета, диагностируют ХП, а при увеличении большого дуоденального соска с воспалением его слизистой проводят дополнительные гистологические исследования для дифференциальной диагностики со злокачественными поражениями большого дуоденального соска. Дифференциальную диагностику между ХП и раком ПЖ проводят после расшифровки ретроградных панкреатикограмм. При раке выявляют следующие изменения: 1) блокаду главного панкреатического протока, 2) стенозирование протока, 3) неровность контуров и сужение протока, 4) аномальное строение протока. При ХП - резкую дилятацию и кистозное расширение протоков, участки стенозирования с деформацией.

Недостатком известного способа являются недостаточная точность дифференциального диагноза, т. к. он основан на установлении косвенных признаков общего вида желчных и протоков. Точность известного способа составляет 65-70% (см. там же, с. 124). На точность известного способа отрицательно влияет наличие субъективного фактора: квалификация и опыт врача, наличие осложнений заболевания, аномалий строения органов и т. д. Известный способ требует наличия дорогостоящего оборудования, специальной медицинской аппаратуры, кабинета с рентгенаппаратом и т. п.

Сложной процедурой является и расшифровка ретроградных панкреатикограмм (см. там же, с. 123). На полученных панкреатикограммах сравнительно нечасто имеются изменения, строго специфичные для ХП, а в целом ряде случаев они сходны с рентгенологическими изменениями, которые обнаруживают и при раке ПЖ (см. там же, с. 130). Диагностика по известной методике, ко всему, может быть опасна для здоровья пациента, поскольку введение контрастного вещества в те участки протоковой системы, из которых эвакуация его затруднена, представляет повышенную опасность развития панкреанекроза и гнойносептических осложнений, что приводит к отказу от эндоскопического исследования в ряде случаев (см. там же). Кроме того, на контрастное вещество у пациента может развиться аллергическая реакция. Поэтому к недостаткам известного способа относится недостаточная точность диагностики, сложность выполнения процедуры и обеспечения аппаратурой, опасность для здоровья пациента.

В основу изобретения поставлена задача в способе дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ путем биохимического и иммунологического исследования крови пациента и расчета дифференциального диагностического показателя (ДДП) обеспечить увеличение точности дифференциальной диагностики, упрощение способа, безопасность для здоровья пациента.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ, включающем исследование состояния ПЖ, измеряют активность ФЛА и концентрацию карбогидратного антигена 19·9 (СА 19·9) в крови пациента, определяют индекс миграции лейкоцитов (Им) с антигенами ПЖ и рассчитывают ДДП по отношению стократной величины активности ФЛА к произведению Им лейкоцитов и величины концентрации СА 19·9 и при значениях ДДП, превышающих число 19,8, диагностируют ХП, при значениях, не превышающих число 14,4 - рак ПЖ, а при значениях от 14,4 до 19,8 - отсутствие патологии ПЖ.

Между совокупностью существенных отличий изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Способ диагностики по заявляемой методике является более точным по сравнению с прототипом: точность по прототипу в зависимости от степени распространения патологического процесса в ПЖ составляет 65-70% (см. там же, с. 124). Диагностические данные обследования 118 больных согласно заявленному способу подтвердились в 98,3% случаев. Повышению точности дифференциальной диагностики способствовал выбор методики, исключающей субъективные оценки врача-оператора, поскольку в заявляемом способе анализируют кровь пациента с помощью автоматических анализаторов и стандартных наборов реактивов. Кроме того, в отличие от прототипа, где анализируют лишь внешний вид панкреатических и дуоденальных протоков (косвенные признаки), в заявляемом способе диагностики учитывают пищеварительную функцию ПЖ (ФЛА), реакцию организма на появление опухолевых клеток в ПЖ (циркулирование в крови СА 19·9), специфическую иммунную реакцию организма (Им путем изучения реакции торможения миграции лейкоцитов с антигеном ПЖ). Все эти три диагностические показателя учитывают при расчете ДДП: где ФЛА - активность ФЛА крови (ед.), СА 19·9 - концентрация СА 19·9 в крови (Е/мл), Им - индекс миграции лейкоцитов, который рассчитывают по соотношению средних значений площади миграции лейкоцитов в опыте и контроле (см. Иммунологические методы. Под ред. Г. Фриммеля. - М.: Медицина, 1987. - с. 310 -311). За норму приняты значения Им от 0,70 до 1,01.

Причем каждый из перечисленных показателей не является специфичным в диагностике ХП или рака ПЖ: активность ФЛА может повышаться при воспалительных явлениях в ПЖ любой природы, а также при заболеваниях других органов желудочно-кишечного тракта (см. Journal Gastroenterology and Hepatology. - 1997. -Vol. l7 (Suppl.). - P.A227); маркер CA 19·9 определяется в сыворотке крови пациента при опухолях ПЖ, желудка, печени, желчного пузыря, легких (см. Cancer Res. - 1987. - V.47. - P.5501 - 5503); индекс миграции лейкоцитов является оценкой реакции торможения миграции лейкоцитов с антигенами и характеризует степень сенсибилизации лейкоцитов к тому или иному антигену (см. Иммунологические методы. Под ред. Г. Фриммеля. - М.: Медицина, 1987, с. 86). А соотношение всех трех показателей, соответствующее приведенной формуле, оказалось высокоточным ДДП при дифференциальной диагностике ХП и рака ПЖ. Соотношение указанных показателей именно в выбранных числовых пределах является строго специфичным для этих двух патологий ПЖ.

Заявляемый способ прост в исполнении, т.к. не требует специального сложного и дорогостоящего оборудования, большого опыта и высокой квалификации врача. Анализ выполняет лаборант в биохимической лаборатории, расчет ДДП по приведенной формуле прост. Заявляемый способ диагностики не опасен для здоровья пациента, поскольку включает лишь забор 10 мл крови из его вены.

Величина ДДП установлена опытным путем на 118 пациентах: при ДДП, числовое значение которого выше 19,8, диагностируют ХП, ниже 14,4 - рак ПЖ, а при значениях от 14,4 до 19,8 патологию ПЖ исключают. Измерения достоверны (p < 0,05).

Заявляемый способ дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ выполняют следующим образом: из локтевой вены у пациента натощак отбирают 10 мл крови и анализируют ее на активность ФЛА согласно известной методике (см. Лабораторное дело. - 1975. -N 6, с. 334 - 335), концентрацию CA 19·9 определяют также известным методом (см. Инструкция по применению набора реактивов для количественного иммуноферментного анализа антигена CA 19·9 в сыворотке и плазме крови человека. Набор "CA 19·9 ИФА Cobas Core", рег. МЗ РФ - Р/У П-8-242 МТ N 89/76, кат. N 0759783, с. 1 - 7). Им рассчитывают по известной формуле отношения средних значений площади миграции лейкоцитов в опыте и контроле (см. Иммунологические методы. Под ред. Г. Фриммеля. - М.: Медицина, 1987, с. 310 - 311). А реакцию торможения миграции лейкоцитов изучали по капиллярному микрометоду, разработанному Центральным институтом усовершенствования врачей (см. Реакция торможения миграции лейкоцитов /РТМЛ/. Методические разработки. М.: ЦОЛИУВ, 1988, с. 2-5). Полученные значения Им, ФЛА и СА 19·9 подставляют в формулу для расчета ДДП. При значениях ДДП, превышающих 19,8, диагностируют ХП, не превышающих 14,4 - рак ПЖ, если ДДП принимает значения от 14,4 до 19,8, патологию ПЖ исключают.

Конкретные примеры выполнения заявляемого способа дифференциальной диагностики ХП и рака ПЖ.

Пример 1. Больная В., 45 лет, поступила в клинику с жалобами на периодические боли в эпигастральной области, постоянную тошноту, иногда вздутие живота. Болеет около года. Последнее ухудшение началось неделю назад, когда после употребления копченостей появились боли в эпигастральной области живота. При пальпации отмечается боль в этой области и левом подреберье. Результаты проведенной в клинике фиброгастродуоденоскопии показали наличие у больной В. гастродуоденита. Лечение по поводу обнаруженного гастродуоденита (прием трихопола, маалокса, ранитидина) оказалось неэффективным. В связи с сомнениями в правильности выставленного диагноза больной дополнительно провели ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Исследование показало повышение эхогенности, неровность контуров ПЖ. Для уточнения диагноза ХП проанализировали кровь на предмет определения активности амилазы, липазы и ФЛА. Уровни ферментов соответствовали норме, в том числе, активность ФЛА равнялась 1,23 ед. (норма 1,14-1,24 ед.). То есть, диагноз ХП не подтвердился. Анализ крови на концентрацию СА 19·9 (маркер опухоли ПЖ) также показал норму: 7,60 Е/мл (норма 6,11- 10,64 Е/мл). Диагноз рака ПЖ не подтвердился. Была изучена реакция торможения миграции лейкоцитов крови больной В. с антигенами ПЖ для определения иммунитета. Рассчитанный Им лейкоцитов был снижен по сравнению с нормой до 0,56 (норма 0,7 - 1,01).

Для уточнения дифференцированного диагноза был рассчитан ДДП по формуле: Поскольку показатель (ДДП) превышал число 19,8, больной был выставлен диагноз ХП. Было проведено соответствующее лечение и через месяц больную В. выписали со значительным улучшением состояния.

Пример 2. Больная К., 27 лет, поступила в клинику с жалобами на периодические боли в левом подреберье после приема острой или жирной пищи, нарушение стула, похудание. Болеет несколько лет. Последнее ухудшение состояния началось две недели назад. Нарушен сон, эмоционально лабильна. Обострение связывает со стрессом. При пальпации живота выявлена болезненность в левом подреберье. При УЗИ органов брюшной полости четких данных о поражении ПЖ не выявлено. Больная была обследована для установления диагноза согласно заявляемому способу. Активность ФЛА соответствовала норме: 1,23 ед. (норма 1,14 - 1,24 ед.). Им лейкоцитов, рассчитанный после изучения реакции торможения миграции лейкоцитов с антигенами ПЖ, соответствовал норме: 0,72 (норма 0,70 -1,01). А концентрация СА 19·9 оказалась выше нормы: 11,20 Е/мл (норма 6,11 - 10,64 Е/мл). Можно было бы заподозрить опухоль ПЖ, но расчет ДДП по заявляемому способу опроверг это предположение: У больной К. патология ПЖ исключается согласно дифференциальной диагностике по заявляемому способу. Ей было рекомендовано лечение у психотерапевта, которое дало положительные результаты.

Пример 3. Больной Ю., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на постоянные боли в левом подреберье, периодическую рвоту, учащение стула. Болеет несколько месяцев. Злоупотребляет алкоголем. При пальпации живота выявлена болезненность в области ПЖ. Был заподозрен ХП, который подтвердился повышенной активностью ФЛА крови: 1,74 ед. (норма 1,14 - 1,24 ед.). Им лейкоцитов снижен по сравнению с нормой: 0,64 (норма 0,70 - 1,01), что свидетельствует о наличии сенсибилизации к антигенам ПЖ. УЗИ оказалось неинформативным, поскольку из-за метеоризма ПЖ визуализировалась лишь фрагментами. Анализ концентрации СА 19·9 показал ее повышение до 25,54 Е/мл (норма 6,11- 10,64 Е/мл). То есть, предварительные исследования указывают и на ХП и на рак ПЖ у больного Ю. Ему было назначено исследование по способу-прототипу для уточнения диагноза. Но проба на аллергическую реакцию на йодсодержащее контрастное вещество (верографин), используемое при ЭРПХ, оказалась положительной. Тогда согласно заявляемому способу дифференциальной диагностики был рассчитан ДДП по аналитическим данным больного Ю.:
ДДП подтвердил наличие у больного Ю. опухолевого процесса ПЖ. Диагноз подтвержден результатами компьютерной томографии брюшной области. Больному Ю. проведена операция по поводу рака ПЖ.

Пример 4. Больная Н., 42 лет, поступила в клинику с жалобами на периодические боли в правом и левом подреберьях, а после приема жирной и жареной пищи и в эпигастральной области. Боли сопровождаются рвотой, повышением температуры. Болеет около 1,5 лет. При пальпации живота определялась разлитая болезненность в зонах желчного пузыря, головки ПЖ и эпигастрия. При обследовании в клинике УЗИ результатов не дало: из-за метеоризма органы брюшной полости визуализировались нечетко. Анализ крови дал следующие результаты: ФЛА - 1,51 ед. (норма 1,14 - 1,24 ед.), амилаза - 10 г/л·час (норма 12 - 32 г/л·час), трипсин - 59 нг/мл (норма 10 - 57 нг/мл). Поскольку уровень ферментов ПЖ в крови повышен (ФЛА и трипсин), у больной Н. заподозрено обострение ХП. Для уточнения диагноза больная была обследована с помощью метода ЭРПХ по способу-прототипу. Обследование по способу-прототипу подтвердило возможность развития воспалительного процесса в ПЖ: выявлены стеноз терминальной части общего желчного протока с нарушением эвакуации из желчных путей контрастного вещества, изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в виде отека. Назначенное лечение обострения ХП (контрикал, панзинорм, омез) результатов не дало. Было решено провести дифференциальную диагностику согласно заявляемому способу. Больная Н. была дообследована: концентрация СА 19·9 равнялась 8,6 Е/мл (норма 6,11 - 10,64 Е/мл), Им лейкоцитов - 0,91. Рассчитан ДДП по формуле:

Диагноз по заявляемому способу: данных о ХП или опухоли ПЖ нет. После тщательной подготовки (лечение метеоризма) повторная процедура УЗИ показала воспалительные изменения в желчных протоках и пузыре. После проведенного лечения обострения хронического холецистита, гастродуоденита больная Н. быстро поправилась.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы, включающий исследование состояния поджелудочной железы, отличающийся тем, что измеряют активность фосфолипазы A и концентрацию карбогидратного антигена 19.9 в крови пациента, определяют индекс миграции лейкоцитов с антигенами поджелудочной железы и рассчитывают дифференциальный диагностический показатель по отношению стократной величины активности фосфолипазы A к произведению индекса миграции лейкоцитов и величины концентрации карбогидратного антигена 19.9 и при значениях дифференциального диагностического показателя выше 19,8 диагностируют хронический панкреатит, при значениях ниже 14,4 - рак поджелудочной железы, а при значениях от 14,4 до 19,8 - отсутствие патологии поджелудочной железы.