Способ прогнозирования исхода деструктивного панкреатита

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, к разделу оценки тяжести поражения поджелудочной железы при панкреонекрозе, и может быть использовано для прогнозирования течения данного заболевания. Способ обеспечивает доступность и эффективность прогноза, а также простоту исследования. Во время оперативного вмешательства по поводу панкреонекроза осуществляют биопсию поджелудочной железы, определяют в биоптате концентрацию малонового диальдегида (МДА) и при содержании его до 4,77±0,27 нмоль/мг оценивают прогноз как благоприятный, при показателях 7,053±0,72 нмоль/мг и выше оценивают как неблагоприятный, при промежуточных показателях прогноз сомнителен. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, к разделу оценки тяжести поражения поджелудочной железы при панкреонекрозе, и может быть использовано для прогнозирования течения данного заболевания.

Известно, что острый деструктивный панкреатит (ОДП) является одной из актуальных проблем ургентной хирургии. До сих пор нет единства во взглядах в отношении этиологии, патогенеза и лечебной тактики при ОДП. Несмотря на большое количество исследований, посвященных диагностике, прогнозированию и лечению ОДП, летальность при данной патологии остается очень высокой.

Прогноз при ОДП всегда серьезен, обусловлен распространенностью гнойно-некротического процесса в ткани поджелудочной железы (ПЖ), парапанкреатическом пространстве, функциональным состоянием жизненно-важных органов и систем, развитием тяжелых осложнений в разные периоды его течения, в частности респираторного дистресс-синдрома, печеночно-почечной, сердечно-сосудистой недостаточности, аррозивных кровотечений. Все это говорит о необходимости дальнейших исследований по разработке способов прогнозирования и, соответственно, выбора методов интенсивной терапии при панкреонекрозе.

В изученной литературе работы по прогнозированию течения острого панкреатита основываются на совокупности клинических (боль в животе, гипертермия, рвота, динамическая кишечная непроходимость и и т. д.) и биохимических (уровень билирубина, амилазы, трансаминаз и т.д.) показателей с определением так называемого индекса тяжести, по которому судят о прогнозе при ОДП (В.С. Савельев, В. А.Кубышкин, Г.Б.Казанцев, Хирургия, 1988, N 9, с.72-79; Ranson J. H.C., Am. J. Gastroenterol. 1982, N9, 633-638; Ш.Н.Каримов, Вестник хирургии, 1993, N 3-4, с. 46-47). В течение примерно последних 10-ти лет были описаны и другие лабораторные параметры для оценки состояния поджелудочной железы при воспалении: C-реактивный протеин, ингибитор протеазы а1, концентрация которых увеличивается при развитии панкреонекроза, а3-макроглобулин, факторы комплемента C3 и С4, количество которых уменьшается с развитием некроза ПЖ. Однако их прогностическая ценность дискутируется, точно так же, как и определение эластазы полиморфноядерных нейтрофилов или пептида активирующего трипсиноген (E.L.Bradley, 1997).

В качестве прототипа нами взят способ прогнозирования течения ОДП, разработанный В.С.Савельевым с соавторами в 1981 году (В.С.Савельев, В.М.Буянов, В.А.Кубышкин, М.М.Жадкевич; Хирургия 1981, N 10, с.47-51).

По данной методике выделены следующие прогностические клинические критерии: респираторный синдром, гемодинамический синдром, синдром динамической кишечной непроходимости, перитонеальный синдром, септический синдром. Из лабораторных критериев максимальной разделительной способностью между группами больных обладали уровень глюкозы более 180 мг%, парциальное давление кислорода меньше 65 мм рт.ст., лактатдегидрогеназа (ЛДГ) более 400 единиц, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) более 1500 мл, эластаза более 3,4 мкг/ мл/мин, мочевина более 100 мг%.

Согласно данному способу выделено 3 группы больных в зависимости от тяжести течения панкреатита: 1 - больные с относительно благоприятным течением острого панкреатита (положительный 1 клинический и 1-2 лабораторных прогностических критерия); 2 - больные с высоким риском развития тяжелых осложнений (положительны 2 клинических и не менее 3 лабораторных прогностических критериев); 3 - больные с высоким риском летального исхода (положительно как минимум 3 клинических и 4 лабораторных прогностических критерия).

Вышеописанный метод базируется на анализе косвенных признаков активности деструктивного процесса в поджелудочной железе и не может объективно оценивать степень поражения ее ткани.

Новизной предложения является определение концентрации одного из конечных продуктов ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) в биоптат е поджелудочной железы (ПЖ).

Существенным отличием является то, что во время оперативного вмешательства по поводу панкреонекроза осуществляют биопсию ПЖ, определяют в биоптате концентрацию МДА и при содержании его до 4,77±0,27 нмоль/мг оценивают прогноз как благоприятный, при показателях 7,053±0,72 нмоль/мг и выше оценивают как неблагоприятный, при промежуточных показателях прогноз сомнителен.

Нарушение механизмов регуляции свободно-радикального окисления является основной причиной повреждения биологических мембран при экстремальных воздействиях (гипоксия, стресс), приводящих к развитию цепной реакции, способной вызвать окисление различных субстратов и тем самым повреждать белки и липиды биомембран, инактивировать ферменты, изменять структуру макромолекул, целостность клетки и внутриклеточных органелл, приводя к развитию деструкции ткани в очаге воспаления.

Методика предлагаемого способа заключается в том, что во время оперативного вмешательства производилась биопсия ПЖ. Биоптатами являлись участки ее ткани массой 1-1,5 грамма, удаленные в процессе первичной некрэктомии. Осложнений после данной манипуляции отмечено не было. Производилось отмывание биоптата физиологическим раствором хлорида натрия с последующим хранением ткани в морозильной камере в отдельной емкости.

После разморозки концентрацию МДА в биоптатах тканей определяли методикой с 2-тиобарбитуровой кислотой. При этом образуется окрашенный триметиновый комплекс, содержащий одну молекулу МДА и две молекулы тиобарбитуровой кислоты (J. Bernheim et al., 1948). Интенсивность развивающегося розового окрашивания регистрировали на спектрофотометре при 532 нм (N.A.Potter et аl., 1976). Количество МДА определяли с учетом коэффициента молярной экстинкции, равного 1,56/10⁹ (N.Y.Kohn, M.Liver-Sedge, 1944) и выражали в нмолях на мг белка.

Исследованию были подвергнуты операционные биоптаты у 40 больных, прооперированных по поводу панкреонекроза. В последующем у 20 больных заболевание закончилось летальным исходом (I группа), 20 больных выздоровели (II группа). Группой контроля были 10 человек, погибших внезапной травматической смертью, у которых произведено исследование ткани ПЖ, взятой при аутопсии. В послеоперационном периоде все больные получали одинаковое базисное лечение, включающее активную инфузионно-трансфузионную терапию, применение ингибиторов протеаз, цитостатиков, антибиотиков, экстракорпоральных методов детоксикации.

У первой группы больных выявлены достоверно более высокие показатели содержания малонового диальдегида в интраоперационных биоптатах поджелудочной железы.

Полученные данные представлены в таблице.

В случае промежуточных результатов (значения МДА между 4,777 и 7,053 нмоль/мг) прогноз расценен как сомнительный. Таких больных было 9 человек; из них 6 выжили, 3 - умерли.

В послеоперационном периоде в комплексный лабораторный мониторинг, помимо общепринятых методик обследования больных ОДП, входило определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) (Я.Я.Кальф-Калиф, 1941), молекул средней массы (МСМ) (Н.И.Габриэлян с соавт.,1981), МДА (И. Д.Стальная, 1977) в плазме крови. У I группы больных все эти показатели достоверно превышали соответствующие значения II группы больных.

Клинический пример N 1.

Больная М.,39 лет. Диагноз: Острый тотальный геморрагический панкреонекроз, разлитой серозно-геморрагический перитонит. Оперирована в экстренном порядке при поступлении после предоперационной подготовки. Выполнена операция - лапаротомия, холецистостомия, абдоминизация поджелудочной железы, марсупиализация, дренирование сальниковой сумки, санация, дренирование брюшной полости. Летальный исход на 23 сутки от прогрессирующей полиорганной недостаточности. Интраоперационная биопсия поджелудочной железы - содержание МДА= 7,85 нмоль/мг.

Клинический пример N 2.

Больной 0. ,42 года. Диагноз: Острый тотальный геморрагический панкреонекроз, разлитой серозно-геморрагический перитонит. Оперирован в экстренном порядке при поступлении после предоперационной подготовки. Выполнена операция - лапаротомия, холецистостомия, абдоминизация поджелудочной железы, марсупиализация, дренирование сальниковой сумки, санация, дренирование брюшной полости. Исход - выздоровление. Интраоперационная биопсия поджелудочной железы, содержание МДА=4,0 нмоль/мг.

Таким образом, предлагаемый способ эффективен, прост, доступен, достаточно точно оценивает группу больных с высоким риском вероятности возникновения тяжелых осложнений ОДП и летального исхода и позволяет применять более активную интенсивную терапию у данной группы больных.

Формула изобретения

Способ прогнозирования исхода деструктивного панкреатита путем биохимических исследований, отличающийся тем, что исследуют интраоперационный биоптат поджелудочной железы, определяют в нем концентрацию малонового диальдегида и при содержании его до 4,77 ± 0,27 нмоль/мг оценивают прогноз как благоприятный, при показателях 7,053 ± 0,72 нмоль/мг и выше оценивают как неблагоприятный, при промежуточных показателях прогноз сомнителен.

РИСУНКИ

Рисунок 1