Способ лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии. Венозное кровообращение нижних конечностей тренируют с помощью специального устройства в сочетании с прерывистой пневмокомпрессией пораженной конечности. Кровообращение в пораженной нижней конечности улучшается путем положительного одновременного влияния на коллатеральную сеть, транспортную функцию магистральных сосудов перфузию тканей в бассейне микроциркуляции. Способ в области пораженной конечности способствует не только сокращению сроков лечения больных с хронической венозной недостаточностью, но и позволяет ограничивать применение больными лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и используется при хронической венозной недостаточности /ХВН/ нижних конечностей.

Известны способы лечения ХВН нижних конечностей /А.С.Имамалиев, В.М.Лирцман, С. Е. Никитин, Б.С.Шкроб, Б.М.Кисин и В.А.Ларин. "Применение пневмомассажа для лечения посттравматических отеков нижних конечностей". Ортопедия, травматология и протезирование, 1983, N 2, с. 55-56; Н.Ф.Дрюк, Л.М.Чернуха, А. А.Кузменько, С.Г.Лев и С.П.Галич. "Пневмокомпрессия в комплексном лечении больных с лимфедемой конечностей". Клиническая хирургия, 1988, N 7, с. 17-19; Б.Н.Жуков, С.Е.Каторкин. "Биомеханическая пневмовибрационная стимуляция при медицинской реабилитации больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей". Вестник хирургии, 1993, N 3-4, с.38-41; А. П. Чадаев, А.Д.Климиашвили, А.Ц.Буткевич, И.В.Ершов, Ю.Нурлыев. "Прерывистая пневматическая компрессия в лечении хронической венозной недостаточности". Медицинская помощь, 1995, N 1, с. 22-25/.

Перечисленные способы основаны на идее стимуляции деятельности "мышечно-венозной помпы" голени и могут использоваться в комбинации с физическими факторами /лазеротерапия, магнитотерапия, кислородотерапия и др./ и лекарственными препаратами, которые применяются с целью улучшения оттока венозной крови.

Согласно современным представлениям в основе насосной функции мышц голени лежит внешнее сдавление венозных синусов. При сокращении мышц и их сдавлении происходит одновременное поступление большой массы крови в оснащенные клапанами магистральные вены, что и обусловливает ее центростремительный отток. Однако при этом перечисленные способы не могут воздействовать на все основные патогенетические механизмы развития ХВН нижних конечностей для стимуляции кровообращения как коллатерального, так и магистрального /венозного, артериального и лимфооттока/.

Лечение без стимуляции гемодинамики при ХВН нижних конечностей малоэффективно. Изучение патогенеза заболевания позволили установить, что в результате ХВН нарушаются не только венозный кровоток, но и артериальный, а также и лимфоотток. Поэтому решающим фактором патогенетически обоснованного лечения ХВН является улучшение коллатерального, магистрального и местного крово- и лимфообращения пораженной конечности.

В качестве прототипа нами взят способ лечения посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей, заключающийся в тренировке венозного кровообращения путем наружной компрессии эластическим медицинским бинтом пораженной конечности в сочетании с тренировкой коллатерального кровообращения /ТКК/ с помощью специального устройства по следующей схеме: первые 5-6 дней сдавливают бедренную артерию на пораженной конечности в течение 1,5 минут, а в последующие 3-4 дня сдавливают бедренную артерию на здоровой конечности в течение 2-4 минут, в следующие 6-8 дней сдавливают общую подвздошную артерию на здоровой конечности в течение от 30 сек до 3 минут, следующие 4-5 дней попеременно сдавливают бедренные артерии на 2 минуты каждую, лечение состоит из 6 сеансов в день, за один сеанс по 6 сдавлений с одноминутным перерывом между ними, курс лечения 22-27 дней /Заявка на изобретение N 93-015922/14/0153355 от 26.03.93/.

Для тренировки венозного кровообращения /ТВК/ применяются устройство для пережатия кровеносных сосудов по авторскому свидетельству N 1442194 от 08.08.88 и обычный эластический медицинский бинт. Однако известно, что эластический медицинский бинт, наложенный на пораженную конечность, не может равномерно "выдавливать" кровь из поверхностной венозной системы в глубокую, с одной стороны, а с другой, придерживаться определенному заданному давлению для ускоренного оттока венозной крови. В связи с этим применение эластического медицинского бинта для стимуляции коллатерального, магистрального кровотока и лимфооттока при ХВН нижних конечностей для повышения клинического эффекта является малообоснованным.

Цель изобретения - повышение клинического эффекта при лечении больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Поставленная цель реализуется по способу-прототипу следующим образом. Проводят наружную компрессию эластическим медицинским бинтом пораженной конечности в сочетании с тренировкой коллатерального кровообращения с помощью специального устройства /а. с. N 1442194 от 08.08.88/, а по предлагаемому способу тренировка коллатерального кровообращения проводится с помощью специального устройства /а.с. N 1442194 от 08.08.88/ в сочетании с прерывистой пневмокомпрессией пораженной конечности аппаратом АПКУ-5 /журнал "Медицинская помощь", 1995, N 1, с. 22-25/. Способ иллюстрирован на чертеже, где а/ больной с ПТФБ; б/ аппарат для ТКК; в/аппарат АПКУ-5.

Способ осуществляется следующим образом. Больной ложится на основание устройства, чтобы ягодичная область оказалась между вертикальными стойками, и одновременно накладывается пневмокомпрессор /аппарат АПКУ-5/ на пораженную конечность. Расслабив винты устройства и затем закрепив их, обе прижимные пяты устанавливаются в проекции бедренных или подвздошных сосудов. Опускание и поднятие прижимной пяты производится поворотом рукоятки эксцентрика. При опускании прижимная пята мягко, но полностью, пережимает просвет бедренных или подвздошных сосудов. При поднятии прижимной пяты сдавление сосудов прекращается. Пневмокомпрессор работает следующим образом: включает источник сжатого воздуха, регулятор давления, блок управления и трехсекционную надувную камеру, выполненную в форме сапожка. Источник сжатого воздуха обеспечивает давление в камере в пределах до 90 мм рт. ст. Блок управления обеспечивает подключение секций камеры в заданной последовательности. Процедура производится от 30 сек до 4 минут. Первые 4-5 сеанса ТВК производятся врачом, а затем весь курс лечения проводит медицинская сестра или самбольной. Врач только контролирует процесс лечения, вносит свои коррективы на основе показателей пульса, артериального давления, электрокардиографии, реовазографии, доплерографии и доплерометрии и других функциональных тестов.

Методика проведения сеанса ТВК с помощью устройства ТКК в сочетании с прерывистой наружной пневмокомпрессией аппаратом АПКУ-5 пораженной конечности заключается в следующем: каждый сеанс ТВК начинается с пережатия обеих бедренных или подвздошных сосудов и пневмокомпрессией аппаратом АПКУ-5 пораженной конечности. Продолжительность сдавления сосудов первый день составляет 30 сек с одновременной пневмокомпрессией под давлением до 15 мм рт. ст. , а в последующие дни время пережатия сосудов увеличивается в день на 10 сек и к 22-му дню составляет 4 мин и одновременно соответственно увеличивается давление в секционной камере до 30 мм рт. ст.

В начале лечения каждый раз через 30-90 сек снимают пережатие сосудов и пневмокомпрессию, на стороне, где больше выражена степень нарушения оттока венозной крови. После прекращения пережатия сосудов и пневмокомпрессии первой конечности поднимают рычаг на сосудах второй конечности, но перед этим опять пережимают сосуды на первой конечности и проводят пневмокомпрессию под давлением до 15 мм рт. ст. Эти процедуры повторяют 4-6 раз, прижимая и отжимая попеременно сосуды то на одной, то на другой конечности в сочетании с прерывистой пневмокомпрессией пораженной конечности. В течение первых 10 дней проводят 6 сеансов в день, а в последующие дни и до конца лечения - по 4 сеанса с длительностью передавливания до 4 мин с прерывистой пневмокомпрессией отраженной конечности под давлением до 30 мм рт. ст. Причем каждый сеанс состоит из 6 процедур, курс лечения длится 18-22 дня.

Разъяснение механизма ТВК при ХВН нижних конечностей При ХВН нарушается гемодинамика не только в паравазальном пространстве, но и вазо-вазором/сосудах сосудов, что и является основной причиной превращения нормальной эластичной венозной стенки и их клапанов в фиброзную ткань с последующим нарушением функциональной и биологической деятельности сосудов. При ХВН нарушается функция не только венозных сосудов, но и артериальных и особенно лимфатических в различной степени. Известно из гемодинамики конечностей, что приток артериальной крови и отток венозной взаимообусловлены.

С учетом патогенеза самой ХВН процедуры, проводимые при ней, в частности передавливания бедренных или подвздошных артерий, повышают ишемию всех тканей конечности, что способствует продуцированию вазоактивных продуктов - лактат и аденозин, а также нуклеотидов, которые являются сильными расширителями сосудов и особенно коллатералей. Аналогичное происходит в пораженных венозных сосудах. Вместе с тем улучшаются гемодинамика и микроциркуляция в самих стенках вен, что способствует сохранению функциональной и биологической деятельности венозных сосудов. Во-вторых, при ТВК происходит увеличение скорости и объема артериального, венозного кровотока и лимфооттока в пораженной конечности, что, несомненно, способствует снижению вязкости, следовательно, улучшению микроциркуляции в тканях конечности, вместе с тем последняя способствует расширению сосудов, что имеет важное значение в регуляции гемодинамики в пораженной конечности.

ТВК, улучшающая коллатеральную сеть сосудов и гемодинамику в тканях, основана на следующих факторах: фактор разности давления в просвете сосудов; фактор ускоренного кровообращения, связанные с ним сопротивление и вязкость крови; фактор увеличения концентрации вазоактивных продуктов в крови; фактор изменения сердечной деятельности; фактор влияния на деятельность "венозно-мышечной помпы".

Таким образом, в основе механизма ТВК лежат биомеханические законы, накопление вазоактивных факторов, идея стимуляции деятельности "мышечно-венозной помпы" голени, которые стимулируют коллатеральную сеть, магистральный кровоток, лимфоотток и гемодинамику в тканях.

Предлагаемый способ отличается тем, что применение тренировки коллатерального кровообращения в сочетании с прерывистой пневмокомпрессией создает двойную стимуляцию гемодинамики пораженной конечности.

Преимуществом предлагаемого способа ТВК является следующее: 1. Попеременное пережатие сосудов с помощью устройства для ТКК, основанное на биомеханических законах и на вазоактивных факторах, вызывает стимуляцию процессов реканализации и формирования венозных и лимфатических коллатералей, улучшает артериальный кровоток, венозный возврат и лимфатический отток, а также микроциркуляцию тканей пораженной конечности.

2. Передавливание подкожных и глубоких вен голени пораженной конечности путем наложения аппарата АПКУ-5 для прерывистой пневмокомпрессии на пораженную конечность улучшает извращенный венозный кровоток и дополнительно стимулирует коллатеральное и магистральное венозное кровообращение за счет "выдавливания" крови из поверхностной венозной системы в глубокую и ускорения скорости оттока венозной крови.

3. Данный способ улучшает микро- и макрогемодинамику в области пораженной конечности, способствует не только сокращению сроков лечения больных с ХВН, но и ограничению применения больными лекарственных препаратов и физиотерапевтических процедур.

Таким образом, все эти факторы улучшают кровообращение в пораженной нижней конечности путем положительного влияния одновременно на коллатеральную сеть, транспортную функцию магистральных сосудов и режима перфузии тканей в бассейне микростимуляции.

Подобный способ применен у 28 больных с ХВН нижних конечностей в стадии декомпенсации с трофическими нарушениями различной степени. Получены положительны ближайшие и отдаленные результаты у 27 пациентов, а у одного эффект был кратковременным. После выписки из стационара пациентам рекомендовались постоянная эластическая компрессия, проведение противорецидивных профилактических курсов через 10-12 месяцев. В течение 3,5 года наблюдения за пациентами рецидивов трофических нарушений и язв не было.

Противопоказания к лечению ХВН тренировкой венозного кровообращения являются: патологические процессы с повышенной кровоточивостью, расслаивающие аневризмы сердца и сосудов, тяжелые формы гипертонии, злокачественные новообразования, сердечно-сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения H₂Б, тромбозы и эмболии, острый тромбофлебит и флеботромбоз.

Положительный эффект. В отличие от общепринятых способов предложенный способ позволяет в 1,5-2 раза повысить клинический эффект при лечении больных с ХВН нижних конечностей и сократить сроки лечения.

Примеры конкретного выполнения способа.

Пример 1. Больная Гаджиева С.Г., 60 лет, И.б. N 1848/676, поступила в клинику 13.10.93 г. с диагнозом: Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности, отечная форма, 3 стадия, ХВН 3 степени, осложненная экзематозным дерматитом в нижней трети голени. Сопутствующие: ишемическая болезнь сердца, коронарокардиосклероз, хронический бронхит. Болеет с 1992 г., после операции холецистэктомии, через 2 недели перенесла острый бедренно-подколенный тромбоз слева. Лечилась консервативно в сосудистом отделении. Было улучшение. С 1993 г. на фоне постепенно развивающихся пигментации и индурации в нижней трети голени появился зуд с мацерацией кожи. При поступлении - левая нижняя конечность больше в объеме /отечная/, чем правая на 7,5 см /голень/, на 4,5 см /бедро/, кожа индуративно изменена, экзематизирована. На нижней трети левой голени имеется небольшая картина псевдоварикоза подкожных вен.

Функциональные пробы показали неполную проходимость глубоких вен левой нижней конечности.

Флеботонометрия подкожных вен: лежа - 193 мм вод. ст.; стоя - 1060 мм вод. ст.

На флебограмме имеется псевдоварикоз подкожных вен, глубокие вены местами мешкообразно расширены, а местами непроходимы. Подколенная и бедренная вены сужены. Больной проведен курс лечения тренировкой венозного кровообращения в течение 18 дней по предлагаемому способу. Состояние улучшилось, отек конечности слева спал, произошел регресс трофических нарушений кожи нижней трети левой голени. Выписана в удовлетворительном состоянии 02.11.93 г. Осмотрена через 3,5 года: варикоза и язв нет. Пигментация кожи голени значительно уменьшилась. К концу дня /при физической нагрузке/ отмечается небольшой отек окололодыжечной области. За весь период наблюдения больная получила 2 курса противорецидивного профилактического курса лечения по заявленному способу.

Пример 2. Больной Джабраилов М.С., 47 лет, И.б. N 2214/952, поступил в клинику 18.10.94 г. с диагнозом: Варикозное расширение подкожных вен обеих нижних конечностей, ХВН левой нижней конечности 3 степени, правой 2 степени, тромбофлебит варикознорасширенных вен голеней, трофическая язва в нижней трети левой голени по переднемедиальной поверхности. Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12-п кишки, хронический гастродуоденит.

Болеет с 1978 г. Заболевание началось без видимой причины с расширения подкожных вен голени. Расширение вен прогрессировало, постепенно стал развиваться тромбофлебит подкожных расширенных вен обеих голеней, индуративный процесс в дистальных отделах левой голени, на фоне которого открылась язва. При осмотре периметр конечности увеличен в объеме на 2 см, средняя и нижняя трети левой голени по медиальной поверхности заняты зоной трофических расстройств размером 12 х 14 см, в области медиальной лодыжки - язва с некротическим дном 3 х 4 см.

Функциональные пробы показали проходимость глубоких вен.

Дистальная флебография: глубокие вены голени умеренно экзотированы, однако клапанный аппарат выражен четко, признаков перенесенного тромбоза нет. Перфоративный сброс в большую подкожную вену в средней трети голени. Подколенная и бедренная вены без особенностей. Умеренный сброс через устье в большую подкожную вену.

Традиционная консервативная терапия была слабоэффективной. Больному проведен курс лечения по заявляемому способу тренировкой венозного кровообращения с прерывистой пневмокомпрессией в течение 14 дней. Отек голени спал. Трофическая язва уменьшилась до 0,4 х 0,6 см с хорошей грануляцией и эпителизацией. После подготовки 02.11.94 г. - операция по удалению большой подкожной вены с субфасциальной перевязкой коммуникантных вен через малые разрезы. Послеоперационный период без особенностей. Швы сняты на 8-10-й день. Трофическая язва зажила полностью. Выписан 11.11.94 г. в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через 2,5 года: рецидива варикоза и язвы нет, чувствует себя вполне трудоспособным.

Формула изобретения

Способ лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей, заключающийся в тренировке венозного кровообращения, отличающийся тем, что лечение проводят прижатием бедренных или подвздошных сосудов с одновременной прерывистой пневмокомпрессией пораженной конечности до коленного сустава, в первый день прижимают сосуды до 30 с с пневмокомпрессией под давлением до 15 мм. рт. ст., а в последующие дни время увеличивают на 10 с в день и доводят до 4 мин на 22 день лечения с пневмокомпрессией до 30 мм. рт.ст., первые 10 дней проводят по 6 сеансов, а в последующие дни и до конца лечения - 4 сеанса, причем каждый сеанс состоит из 6 процедур, а курс лечения длится 18 - 22 дня.

РИСУНКИ

Рисунок 1