Способ хирургического лечения атрезии прямой кишки со свищом в половую систему у девочек

 

Изобретение относится к медицине, проктологии детского возраста, может быть использовано при лечении девочек с атрезией прямой кишки и свищом в половую систему. Выполняют разрез по средней линии промежности от задней спайки больших половых губ до места наружного сфинктера. Мобилизуют прямую кишку до переходной складки брюшины. Низводят прямую кишку на промежность. Выполняют леваторопластику с захватом в швы мышечного слоя передней стенки прямой кишки. Дистальную часть мобилизованной прямой кишки проводят через центр наружного сфинктера. Сшивают части наружного сфинктера с захватом в швы передней стенки прямой кишки. Выполняют поперечный разрез на уровне заднего прохода. К краям разреза подшивают края низведенной прямой кишки. Способ позволяет предупредить развитие недержания кала, рецидива свищей в половую систему, запоров и восстановить нормальный внешний вид промежности. 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно проктологии детского возраста, и может быть использовано при лечении девочек, родившихся с атрезией прямой кишки и свищом в половую систему.

Атрезия прямой кишки со свищом в половую систему является тяжелым врожденным пороком формирования аноректальной области. Причина возникновения аноректальных пороков заключается во вредных воздействиях на плод в первые 16-18 недель эмбрионального развития.

Прямая кишка и задний проход формируются из разных эмбриональных зачатков. Верхний отдел прямой кишки формируется из энтодермального зачатка, заднепроходная часть прямой кишки формируется из эктодермального зачатка.

В результате вредных воздействий на плод нарушатся процесс нормального формирования прямой кишки и заднего прохода, при недоразвитии энтодермального зачатка слепой конец терминальной кишки не доходит до анального втягивания эктодермы, не происходит рассасывание клоачной мембраны и возникает атрезия прямой кишки. При недоразвитии эктодермального зачатка не возникает анальное втяжение эктодермы, так же не происходит соединения терминального отдела кишечника и анального втяжения, возникает атрезия прямой кишки и ануса. Свищи в мочеполовую систему при аноректальных пороках возникают вследствие недоразвития уроректальной перегородки, т.е. перегородки, разделяющей прямую кишку от мочеполового синуса.

У эмбрионов женского пола такие свищи впадают исключительно в половую систему. Аноректальные пороки развития у новорожденных встречаются с частотой от 1:5000 до 1:1000 по данным многочисленных исследований. У новорожденных мужского и женского пола аноректальные пороки встречаются с одинаковой частотой. У новорожденных женского пола 70-90% аноректальных пороков составляют атрезии прямой кишки и ануса со свищами в половую систему, чаще всего в преддверье влагалища.

Хирургическое лечение аноректальных пороков имеет давнюю историю. Первые попытки хирургического лечения атрезии прямой кишки описаны еще в 7 веке н. э. - византийский врач Paulus Aegineta рекомендовал хирургическое лечение этих аномалий (Santulli T.V. Surg Gynec. Obstet. 95,401.1952).

В настоящее время насчитывается несколько десятков различных методов оперативного лечения аноректальных пороков. Наличие большого количества оперативных методов указывает на неудовлетворенность хирургов результатами предложенных операций. Большое количество неудовлетворительных результатов хирургического лечения атрезий прямой кишки со свищами в половую систему - до 50% (Саламов К. Н. Аноректальные аномалии у взрослых 8, 1998), требующих в дальнейшем повторных оперативных вмешательств, заставляет разрабатывать новые виды операций и совершенствовать уже существующие.

Известен способ хирургического лечения атрезии прямой кишки со свищами в половую систему у девочек - способ Стоуна (Stone H.B. Imperforate anus with rectovaginal cloaca. Ann. Surg. 1936, 104,4, 651-661). Способ заключается в выделении свищевого хода окаймляющим разрезом. Свищ постепенно выделяют вглубь раны, далее из этого же разреза мобилизуют прямую кишку, отделяют от задней стенки влагалища. Следующим этапом производят разрез на месте анального втяжения, тупо раздвигают мышцы наружного сфинктера и формируют тоннель для низведения прямой кишки. Через этот тоннель подходят к ране половой щели, зажимом захватывают мобилизованную прямую кишку и проводят ее в сформированный тоннель на промежность. Далее кишку подшивают по краю вновь сформированного анального отверстия, рану половой щели ушивают наглухо.

Недостатками данного способа являются: - недостаточный обзор в узкой и глубокой ране половой щели затрудняет выделение стенок прямой кишки - часто повреждаются стенки прямой кишки и влагалища при выделении последних; - невозможность выполнения леваторопластики - формирования адекватного запирательного аппарата прямой кишки; - рецидивы свищей в половую систему, вторичные смещения вновь сформированного анального отверстия кпереди (к преддверью влагалища); - формирование тоннеля для низведения прямой кишки производится "вслепую" - таким образом кишка часто низводится вне сфинктерного аппарата; - применение данной методики возможно только при "низких" формах атрезии прямой кишки, т.е. когда слепой конец атрезированной кишки находится близко к коже (не более 2-2,5 см). Применение данной операции при "промежуточных" атрезиях прямой кишки с ректовагинальными или ректовестибулярными свищами затруднительно из-за возникающих трудностей при мобилизации прямой кишки, располагающейся высоко в узкой ране половой щели.

Известен так же способ хирургического лечения атрезий прямой кишки со свищами в половую систему у девочек - способ Пена (de Vries P. Репа A: Posterior sagittal anorectoplasty. J. Pediatric. Surg. 17:638-643, 1982) Сущность способа заключалась в заднем промежностном сагиттальном доступе, при этом мышечный комплекс запирательного аппарата прямой кишки рассекают строго по средней линии, после чего осуществляют мобилизацию и низведение прямой кишки на промежность.

При невозможности низведения прямой кишки на промежность формируют мышечный тоннель для последующего низведения прямой кишки, мобилизованной из лапаротомного доступа.

К недостаткам данного способа относится необходимость рассечения пуборектальной петли по задней полуокружности, а так же широкая мобилизация всех стенок прямой кишки, что приводит к нарушениям ее иннервации, а иногда и кровоснабжения.

В качестве аналога, наиболее близкого по технической сущности, принят способ хирургического лечения атрезии прямой кишки со свищами в половую систему у девочек, предложенный Риццоли (Rizzoli. Schmidt's Lehrbuch. 1875, 13.168).

Способ заключался в следующем: окаймляющий разрез выполняют вокруг свищевого отверстия и продолжают по средней линии промежности от задней спайки больших половых губ до обычного места расположения ануса. Затем рассекают подлежащие мягкие ткани (подкожную клетчатку, мышцы тазового дна, сфинктерный аппарат), выделяют прямую кишку. Выделение стенок прямой кишки проводят на одинаковом протяжении со всех сторон - на 3-4 см, затем мобилизованную со всех сторон прямую кишку подтягивают вниз, в задний конец промежностной раны и подшивают к краям кожной раны. Рану промежности послойно ушивают.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. В результате рассечение мышц тазового дна и наружного сфинктера возникает тяжелое повреждение замыкательного аппарата прямой кишки. Мобилизация прямой кишки со всех сторон на одинаковом протяжении, низведение ее на промежность без создания аноректального угла и вне сфинктерного аппарата, приводит к возникновению выраженного недержания кала у больных после операции.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения атрезии прямой кишки со свищом в половую систему у девочек, позволяющего создать адекватный запирательный аппарат прямой кишки, и предупредить возникновение тяжелых форм недержания кала.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения атрезии прямой кишки со свищом в половую систему у девочек, включающем выполнение окаймляющего разреза кожи и/или слизистой вокруг свищевого отверстия с продолжением его от задней спайки больших половых губ по средней линии промежности и диссекцию мышц, мобилизацию прямой кишки путем выделения ее стенок с последующим низведением на промежность и подшиванием краев к краям кожной раны, разрез по средней линии промежности выполняют до места расположения наружного сфинктера, диссекцию мышц промежности осуществляют тупым путем с сохранением волокон наружного сфинктера и отведением их в нижний угол раны, выделение передней стенки прямой кишки проводят до переходной складки брюшины, полностью отделяя ее oт задней стенки влагалища, а выделение задней стенки проводят на протяжении, достаточном для низведения прямой кишки на промежность без натяжения, после мобилизации прямой кишки в глубине раны над ее передней стенкой выполняют леваторопластику путем сшивания между собой порций мышц, поднимающих задний проход, с одновременным захватом в швы мышечного слоя передней стенки, формируя таким образом замыкательный аппарат, а также мышечный защитный слой между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища и аноректальный угол, максимально соответствующий нормальному, после этого дистальную часть мобилизованной прямой кишки проводят через центр наружного сфинктера, части которого сшивают между собой над ее передней стенкой с захватом в швы мышечного слоя, затем на уровне предполагаемого расположения заднего прохода выполняют дополнительный поперечный разрез, образуя рану звездчатой формы, к краям которой подшивают края низведенной прямой кишки.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Разрез кожи, проводимый по средней линии промежности от преддверья влагалища до анального втяжения, дает хороший обзор в операционной ране, позволяющий хорошо визуализировать границу между стенкой прямой кишки и стенкой влагалища, что предупреждает повреждение стенок кишки и влагалища в ходе их мобилизации, позволяет сохранять мышечные структуры в ходе выделения прямой кишки не рассекая их, а разделяя путем тупой диссекции или отодвигая в нижний угол раны, тем самым сохраняют целостность волокон пуборектальной петли и мышц наружного сфинктера. Кроме того данный доступ удобен для проведения реконструкции запирательного аппарата прямой кишки.

Сохранение целостности мышечных структур, выполнение леваторопластики и сфинктеропластики, создание аноректального угла, близкого к нормальному (т. е. 90 гр. ) в данном методе позволяет создать адекватный запирательный аппарат, что предотвращает развитие тяжелых степеней недержания кала.

Создание мышечной площадки между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища за счет сшивания леваторов в данном методе предотвращает вторичные смещения вновь сформированного заднего прохода кпереди, к преддверью влагалища, а также предупреждает возможность рецидива свищей в половую систему.

Подшивание мышечной стенки прямой кишки к леваторам, а так же полная мобилизация передней стенки прямой кишки от задней стенки влагалища и низведение прямой кишки на промежность без натяжения предотвращает отхождение краев вновь созданного заднего прохода от краев кожной раны, что вместе с звездчатой формой кожной раны предупреждает развитие рубцового стеноза заднего прохода и развитие тяжелых запоров у таких больных.

Полное восстановление мышечных структур промежности и использование разреза по средней линии промежности дает хороший косметический эффект - восстанавливается "нормальный" внешний вид промежности.

Создание адекватного запирательного аппарата прямой кишки, предупреждение недержания кала и тяжелых запоров, а также восстановление нормального внешнего вида промежности позволяет пациенткам, родившимся с атрезией заднего прохода со свищами в половую систему, после операции хорошо адаптироваться социально и значительно повышает качество их жизни.

Способ осуществляют следующим образом (фиг. 1-4).

Больная на операционном столе находится в положении лежа, на спине, с разведенными бедрами, приведенными к животу, таз приподнят. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Первоначально края свищевого отверстия прошивают капроновыми нитями в качестве "держалок". Далее проводят окаймляющий разрез вокруг свищевого отверстия, который потом продолжают вниз по средней линии промежности до места расположения наружного сфинктера, определяемого по наличию анального втяжения, и по сокращениям волокон наружного сфинктера при раздражении последних электрическим током (фиг. 1). По ходу линейного разреза промежности рассекают только кожу и подкожную клетчатку, мышечные структуры тупо расслаивают и оттесняют в нижний угол раны и по бокам. После этого приступают к разделению передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища, которые зачастую представляли практически одно целое (фиг. 2). Диссекцию тканей производят с помощью ножниц, иногда используют небольшие плотные тупфера. Разделению слоев способствует введению во влагалище металлического уретрального катетера, с помощью которого производят небольшое натяжение задней стенки влагалища. Разделение задней стенки влагалища от передней стенки прямой кишки производят на всем протяжении их сращения, практически до переходной складки брюшины. При возникновении повреждений кишечной стенки или стенки влагалища в ходе их мобилизации дефекты ушивают таким образом, чтобы не было соприкосновения ушитых участков, т.е. кишку несколько ротируют. После этого острым путем мобилизуют заднюю и боковые стенки прямой кишки на небольшом протяжении, достаточном лишь для низведения прямой кишки на промежность без натяжения, при этом постоянно пользуются пинцетом для электрокоагуляции.

Затем полностью выделенную прямую кишку, без натяжения, низводят на промежность, терминальный отдел прямой кишки при этом протягивают в центре наружного сфинктера, после дилятации последнего с помощью зажима. Заднюю стенку кишки за мышечный слой подшивают отдельными узловыми швами к пуборектальной петле в глубине раны. Через отдельные проколы кожи в параректальное пространство вводят страховочные трубки из поливинилхлорида со множеством отверстий. После этого в глубине раны над передней стенкой прямой кишки приступают к сшиванию леваторов узловыми швами. В последние 2-3 шва захватывают мышечный слой передней стенки прямой кишки (фиг. 3). В результате данной леваторопластики формируют мышечный тоннель для низводимой прямой кишки, создающий аноректальный угол, приближающийся к нормальному (т.е. 90 гр. ). Далее вторым рядом швов сшивают поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности, а также часть разволокненных и оттесненных в нижний угол раны мышц наружного сфинктера вокруг терминального отдела прямой кишки, также захватывая в швы мышечную стенку последней, затем ушивают подкожную клетчатку промежности. Узловыми швами опивают кожу промежности, подшивают к коже края мобилизованного влагалища. На месте предполагаемого анального отверстия вертикальный разрез дополняют поперечным, таким образом, чтобы образовалась рана звездчатой формы. Узловыми швами края терминального отдела прямой кишки подшивают в углы кожной раны на 12, 6, 9, 3 часах. Далее края прямой кишки подшивают по линии крестообразного разреза к коже (фиг. 4). В просвет низведенной прямой кишки вводят газоотводную трубку и фиксируют к коже полосками пластыря.

Клинический пример: девочка Н. в возрасте 5 мес. поступила в клинику 26.06.98 г. с диагнозом: атрезия ануса, ректопромежностный свищ. Диагноз установлен при рождении. При осмотре задний проход отсутствует, наружные половые органы сформированы правильно, по женскому типу. У нижней спайки больших половых губ открывается ректопромежностный свищ, диаметр свищевого отверстия до 0.5 см. Опорожнение прямой кишки затруднено, стул можно получить только после введения в свищевое отверстие газоотводной трубки 22.10.98 г. произведено оперативное вмешательство по предложенной методике на края свищевого отверстия наложены шелковые швы "держалки", после чего произведен разрез, окаймляющий свищевое отверстие. Далее разрез продолжен строго по средней линии, вниз, до анального втяжения. На месте предполагаемого анального отверстия вертикальный разрез дополнен горизонтальным, таким образом, чтобы получилась рана звездчатой формы. Свищевой ход отделен от окружающих тканей, затем произведено выделение боковых и передней стенки прямой кишки, при этом мышечные волокна наружного сфинктера и леваторов не пересекались, а отводились в нижний угол раны. Передняя стенка прямой кишки отделена от задней стенки влагалища на всем протяжении, задняя стенка прямой кишки выделена на небольшом протяжении, необходимом для ее низведения на промежность. В глубь раны через отдельные проколы проведены два страховочных дренажа. После этого волокна леваторов были сшиты между собой, причем в последние 2 шва захватывалась также стенка прямой кишки. Волокна наружного сфинктера также были ушиты над стенкой прямой кишки. Рана промежности ушита. Края выведенной на промежность прямой кишки были последовательно подшиты к краям раны "звездчатой" формы, которая была выполнена на месте анального отверстия. В прямую кишку была введена декомпрессионная трубка и закреплена на коже полоскам пластыря. Послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены на 5-е сутки, швы сняты на 10-е сутки - заживление раны первичным натяжением. При осмотре через 1 месяц анальное отверстие хорошо сформировано, сомкнуто, при пальцевом исследовании задний проход свободно пропускает указательный палец, стеноза не определяется. Стул ежедневный, самостоятельный, оформленный. Послеоперационный рубец без признаков воспаления.

Результат операции признан как хороший.

Клинические испытания показали, что предложенный способ хирургического лечения атрезии прямой кишки со свищами в половую систему позволяет получить хороший функциональный и косметический результат, предупредить возникновение тяжелых форм недержания кала, уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Все перечисленное позволяет рекомендовать данный способ, как операцию выбора при хирургическом лечении атрезии прямой кишки со свищом в половую систему у девочек.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения атрезии прямой кишки со свищом в половую систему у девочек, включающий выполнение окаймляющего разреза кожи и/или слизистой вокруг свищевого отверстия с продолжением его от задней спайки больших половых губ по средней линии промежности и диссекцию мышц, мобилизацию прямой кишки путем выделения ее стенок с последующим низведением на промежность и подшиванием краев к краям кожной раны, отличающийся тем, что разрез по средней линии промежности выполняют до места расположения наружного сфинктера, диссекцию мышц промежности осуществляют тупым путем с сохранением волокон наружного сфинктера и отведением их в нижний угол раны, выделение передней стенки прямой кишки проводят до переходной складки брюшины, полностью отделяя ее от задней стенки влагалища, а выделение задней стенки проводят на протяжении, достаточном для низведения прямой кишки на промежность без натяжения, после мобилизации прямой кишки в глубине раны над ее передней стенкой выполняют леваторопластику путем сшивания между собой порций мышц, поднимающих задний проход, с одновременным захватом в швы мышечного слоя передней стенки, формируя таким образом замыкательный аппарат, а также мышечный защитный слой между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища и аноректальный угол, максимально соответствующий нормальному, после этого дистальную часть мобилизованной прямой кишки проводят через центр наружного сфинктера, части которого сшивают между собой над ее передней стенкой с захватом в швы мышечного слоя, затем на уровне предполагаемого расположения заднего прохода выполняют дополнительный поперечный разрез, образуя рану звездчатой формы, к краям которой подшивают края низведенной прямой кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4