Способ лечения пареза мышц-разгибателей стопы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к мануальной терапии, и может быть использовано для лечения пареза мышц-разгибателей стопы перед проведением микронейрохирургического удаления грыжи диска в позвоночно-двигательном сегменте L₃ - L₄, который имеет продольное и угловое смещение позвонка. Сущность: при выявлении смещений в позвоночно-двигательном сегменте, перед микронейрохирургическим вмешательством по удалению грыжи диска, проводят мануальное воздействие на основание остистого отростка смещенного позвонка, включающее приложение симметричного усилия 6 - 10 кг/см² продольно оси позвоночника в положении больного лежа на животе посредством основных фаланг пятых пальцев кистей рук врача, направленного под углом в диапазоне 0 - 40^o, после чего проводят деротацию смещенного позвонка, что устраняет компрессию сосудисто-нервного корешка.

Изобретение относится к медицине, а именно к мануальной терапии, и может быть использовано для лечения пареза мышц-разгибателей стопы перед микронейрохирургическим удалением грыжи диска в позвоночно-двигательном сегменте L₃-L₄, который имеет продольное и угловое смещения позвонка.

Из практики известно, что после микронейрохирургического лечения пареза мышц-разгибателей стопы по поводу удаления грыжи диска в позвоночно-двигательном сегменте L₃-L₄, функция разгибателей полностью восстанавливаются у 93% пациентов (см. , например, Х.А. Мусатов, А.Г. Аганесов. Хирургическая реабилитация корешковых синдромов при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника. - М. : Медицина, 1998 г.). Причиной послеоперационных неудач у остальных 7% пациентов является наличие в этом позвоночно-двигательном сегменте продольных и угловых физических смещений позвонка относительно оси позвоночника, которые передавливают корешки спинного мозга, что является механическим препятствием для прохождения нервных импульсов к функционально связанным разгибателям стопы.

Абсолютным противопоказанием к проведению мануальной терапии для восстановления взаимостояния позвонков является состояние после операций на позвоночнике, тем более с нарушением цельности костной структуры, неизбежной при удалении грыжи диска повзоночно-двигательного сегмента (см., например, А. А. Скоромец и др. Атлас основных приемов мануальной терапии при спондилогенных неврологических синдромах, С-Пб, издательство "Ольга", 2000, с. 30).

В основу изобретения положен новый порядок операций, по которому согласно результатам вертебродиагностики выявляют листезы с ротацией позвонков и наличие грыж диска в позвоночно-двигательном сегменте L₃-L₄, где локализуется патология, функционально связанная с парезом мышц разгибателей стопы, затем проводят мануальную терапию, восстанавливающую физиологическую форму сегмента, после чего проводят микронейрохирургическое удаление грыжи его диска.

Для лечения спондилолистеза используют методы мануальной терапии, описанные в патентах RU N 2000100 от 07.09.93 и 2040242 от 27.07.91, оба по кл. A 61 H 23/00, которые включают необходимую последовательность действий: в положении больного на животе, на твердой основе медицинской кушетки, межфаланговым суставом третьего пальца, который устанавливают под остистый отросток смещенного позвонка, встречно движению второй руки врача, палец которой установлен под остистый отросток сопряженного позвонка позвоночно-двигательного сегмента, или продольно, когда тенор-гипотенор другой руки, установленные на пястно-фаланговый сустав первой руки с опорой ее пальцев на тело больного, восстанавливают положение смещенного позвонка.

Мануальные действия на восстановление положения смещенного позвонка проводят с усилием 5...40 кг/см² в течение 5...25 сеансов.

К недостаткам указанных аналогов следует отнести болезненность давления манипуляций и возможный при этом травматизм, что недопустимо. По кинематической схеме разложения сил манипуляций доля нормальной относительно оси позвоночника составляющей сдвигающего усилия недостаточна для гарантированного подъема смещенного позвонка на естественный уровень в позвоночно-двигательном сегменте, поэтому увеличивают общее усилие мануального воздействия, но при этих нагрузках возможны переломы позвонков и разрыв мышечно-связочных структур с необратимыми последствиями (см. Скоромец А.А. Атлас..., с. 31).

Более совершенным является способ лечения заболеваний позвоночника по а. с. N 1331509, A 61 H 23/00, 1987, по которому разделены мануальные действия на смещение позвонка к естественной оси позвоночника и ротацию смещенного позвонка относительно оси позвоночника.

Этот способ включает приемы мануальной терапии позвоночника пациента, уложенного на живот на медицинскую кушетку, посредством пальцев кисти руки врача, установленных под остистый отросток смещенного позвонка, на которые воздействуют продольным сдвигающим усилием. Затем на смещенный позвонок воздействуют дозированным усилием деротации для того, чтобы позвонок занял свое естественное положение в структуре позвоночника, совершая угловое перемещение.

Однако недостатком известного способа является его ограниченная область применения из-за высоких удельных нагрузок и инерционных перегрузок ротации скручиванием на позвонок.

Задачей, на решение которой направлено настоящее изобретение, является повышение функциональной надежности лечения пареза мышц-разгибателей стопы.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения пареза мышц-разгибателей стопы с предварительным диагносцированием грыжи диска и смещений в позвоночно-двигательном сегменте L₃-L₄, согласно предложению автора Николаева С.Л., при выявлении смещений в позвоночно-двигательном сегменте перед микронейрохирургическим вмешательством по удалению грыжи диска проводят мануальаное воздействие на основание остистого отростка смещенного позвонка, включающее приложение симметричного усилия продольно оси позвоночника 6...10 кг/см² в положении больного лежа на животе посредством основных фаланг пятых пальцев кистей рук врача, направленного под углом в диапазоне 0. ..40 градусов, после чего проводят деротацию смещенного позвонка до характерного щелчка, а повторяют эти действия в течение 2...4 сеансов.

Предложенная новая совокупность существенных признаков позволяет достичь полной реабилитации функций мышц-разгибателей стопы после микронейрохирургического лечения пареза по поводу удаления грыжи диска позвоночно-двигательного сегмента L₃-L₄, в котором имеется смещение позвонка, используя средства мануальной терапии для предоперационного восстановления естественной физиологической формы сегмента.

Осуществление мануальных воздействий на смещенный позвонок позвоночно-двигательного сегмента посредством основных фаланг пятых пальцев кистей рук врача, размещаемых симметрично оси позвоночника с двух сторон у основания его остистого отростка, обеспечивает распределение давления на неравномерно нагруженные собственные мышцы и связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента L₃-L₄, а также на костную структуру смещаемого позвонка.

Руки врача, опирающиеся с двух сторон в основание остистого отростка посредством основных фаланг пятых пальцев сжатых кистей, с точки зрения механики представляют собой своеобразный пантограф, в котором демпфируются разные усилия сдвига, прилагаемые в шарнирных опорах рук. Это позволяет снизить давление на смещаемый позвонок, исключив костно-травматические повреждения и разрыв его мышечно-связочных структур.

Предложенная кинематическая схема приложения усилий манипуляций в доверительном технологическом диапазоне величин гарантированно обеспечивает смещение позвонков в их естественное положение.

Приложение усилий сдвига под углом к оси позвоночника в диапазоне 0...40 градусов определено практически следующим. В случае гипермобильности сегмента воздействие на смещенный позвонок прикладывают параллельно оси позвоночника, то есть под нулевым углом, что достаточно для сдвига при минимальном усилии. Приложение усилий рук врача под углом 40 градусов гарантированно обеспечивает смещение позвонка с подъемом над вторым позвонком сегмента.

С усилием сдвига меньше 6 кг/см² практически невозможно преодолеть контрактуру связок позвоночника, следовательно, затруднительно сдвинуть смещенный позвонок.

Максимальное усилие сдвига не превышает 10 кг/см², чтобы не нанести механических травм костной структуре позвонка и собственным связкам сегмента.

Из практики выявлено необходимое количество сеансов мануальной терапии в диапазоне 2. ..4 повторений, в результате проведения которых гарантированно достигается восстановление естественного физиологического взаимостояния позвонков в позвоночно-двигательном сегменте.

Количество сеансов мануальной терапии больше 4 не дает дополнительного эффекта, но увеличивает подготовительный период перед операцией по удалению грыжи диска сегмента L₃-L₄, что снижает ее мобильность и увеличивает затраты.

Следовательно, каждый существенный признак необходим, а их устойчивая взаимосвязь в совокупности являются достаточными для достижения новизны качества, не присущей признакам в разобщенности, нового сверхэффекта, а не суммы эффектов.

Предложенный способ осуществляется следующим образом.

Больного укладывают животом на медицинскую кушетку, руки вытянуты назад вдоль тела, голова повернута в удобную для пациента сторону, мышцы конечностей и тела максимально расслаблены.

Врач располагается сбоку от пациента на уровне его таза, кисти рук, сжатые в кулаки, устанавливают с обеих сторон у остистого отростка смещенного позвонка позвоночно-двигательного сегмента L₃-L₄ с опорой основных фаланг пятых пальцев у его основания.

В зависимости от упругости реакций сопротивления сдвигающему усилию, которое прикладывают к смещенному позвонку, кисти рук врача поворачивают относительно оси позвоночника от 0 до 40 градусов.

Затем дозированным усилием 6...10 кг/см² позвонок смещают относительно второго неподвижного позвонка этого сегмента. При продольном смещении позвонок приподнимается над неподвижным позвонком и устанавливается в естественном положении, причем под действием несимметричной нагрузки связочного аппарата он занимает привычно наклоненное положение относительно оси позвоночника.

Для устранения этого дефекта положения далее проводят деротацию смещенного позвонка, для чего ладонь руки врача опирают в гребень подвздошной кости, в области крыла со стороны углового отклонения смещенного позвонка ("короткий рычаг"). Второй рукой врач за нижнюю треть бедра ноги больного с той же стороны поднимает ее в крайнее верхнее положение, до максимального натяжения связок, затем ногу частично опускают и ладонью другой руки надавливают с усилием 0,4...0,6 кг/см² на гребень подвздошной кости в области крыла, возвращая ногу больного в крайнее верхнее положение ("длинный рычаг"). В этом положении проводят горизонтальные покачивания ноги больного в секторе 10...70 градусов.

Радиальная составляющая ротации смещенного позвонка относительно физически удерживаемого неподвижным второго позвонка позвоночно-двигательного сегмента L₃-L₄ определяется реактивным действием передней группы мышц бедра, косой мышцы брюшины соответствующей стороны, мышц брюшного пресса и глубоких мышц таза.

Описанные манипуляции проводят в объеме 2...4 сеансов. В результате суммарного действия "короткого" и "длинного" рычагов смещенный позвонок поворачивается относительно оси позвоночника и занимает свое физиологическое место взаимостояния в позвоночно-двигательном сегменте, о чем свидетельствует характерный щелчок. Манипуляции в отношении реабилитированного по описанному способу позвоночно-двигательного сегмента L₃-L₄ после этого заканчивают.

Далее проводят удаление грыжи диска в этом сегменте посредством микронейрохирургии, освобождая полностью корешки спинного мозга от действия компремирующих факторов.

Сочетание описанных манипуляций и последующего хирургического вмешательства в структуру позвоночно-двигательного сегмента L₃-L₄ обеспечивает эффективное лечение пареза мышц-разгибателей стопы, так как устраняет механическое сдавливание корешков спинного мозга и, как следствие, их деформацию. Это приводит к нормализации формы в поперечном сечении, где корешки были деформированы, причем обеспечивается нормальное прохождение нервных импульсов по корешкам, примыкающим к смещенному позвонку, в полном объеме, что влечет за собой восстановление функций связанных с ними мышц-разгибателей стопы пациента.

После устранения механического сдавливания корешков спинного мозга, от смещения позвонка с его ротацией, без компрессии удаленной грыжи диска, разгибатели стопы устойчиво восстанавливают свои функции при проведении 2... 4 сеансов мануальной терапии по описанному способу.

Ниже приведены клинические примеры, иллюстрирующие сущность изобретения.

Пример 1. Большой Ш., 44 лет, поступил в МГНХЦ 10.04.97 с жалобами на постоянные ноющие боли в поясничной области, "пришлепывание" левой стопы.

На компьютерном томографе от 05.05.97: ....протрузия межпозвонкового диска L₃-L₄ до 12 мм, протрузия межпозвонкового диска L₂-L₃ до 4 мм.

При осмотре: ... ротация L₂ вправо с незначительным смещением кзади, L₃ с ротацией влево, смещение кзади S₁ с ротацией влево...

Проведено 3 сеанса мануальной терапии через день: смещения и ротация устранены полностью.

На микронейрохирургической операции удалена грыжа диска L₃-L₄ и произведена ревизия спинно-мозгового канала от L₂-L₄...

Восстановление функции радикулоишемической стопы в течение первых суток после операции.

На 10-е сутки, по снятии швов, больной выписан на амбулаторное долечивание под наблюдение невропатолога и хирурга.

Пример 2. Больной Л., 59 лет, поступил 15.03.97 в МГНХЦ с жалобами на "провисание" левой стопы, "шлепанье" при ходьбе, шаткость походки.

На компьютерном томографе от 10.03.97 протрузия межпозвонкового диска L₃-L₄ до 14 мм с четко выраженной латерализацией и признаками сдавливания корешка слева.

Объективно: . . .выраженное смещение L₃ кзади с незначительной ротацией вправо...

В предоперационном периоде было проведено 4 сеанса мануальной терапии. Смещения и ротации устранены полностью.

В послеоперационном периоде восстановление функций стопы в течение двух суток.

Выписаны на амбулаторное долечивание, после снятия швов на 11-е сутки, в удовлетворительном состоянии.

Сопоставительный анализ предложенного способа с выявленными аналогами уровня медицинской технологии показал, что он неизвестен и явным образом не следует для специалиста по мануальной терапии, лечение пареза мышц-разгибателей по Николаеву С.Л. может быть воспроизведено в клинических условиях, то есть изобретение соответствует критериям патентоспособности.

Изобретение позволяет средствами мануальной терапии подготавливать позвоночно-двигательный сегмент L₃-L₄, восстанавливая его естественное физиологическое положение в структуре позвоночника, для микронейрохирургического удаления компремирующего агента - грыжи диска, в результате чего обеспечить лечение пареза мышц-разгибателей стопы.

Функции мышц-разгибателей стопы после комплексного лечения пареза по предложенному способу, в заданной последовательности действий с оптимизированными режимами и параметрами, реабилитируются полностью.

Формула изобретения

Способ лечения пареза мышц-разгибателей стопы с предварительным диагностированием грыжи диска и смещений в сегменте L₃ - L₄, удалении грыжи и устранении смещений, отличающийся тем, что перед микронейрохирургическим удалением грыжи, проводят ручное воздействие на основание смещенного остистого отростка, включающее приложение симметричного усилия 6 - 10 кг/см² продольно оси позвоночника в положении больного лежа на животе, основных фаланг пятых пальцев рук врача, направленного в диапазоне до 40^o, после чего проводят деротацию смещенного позвонка.