Способ комбинированного лечения рака шейки матки iiia, b стадии у молодых женщин

 

Изобретение относится к медицине, гинекологии и может быть использовано для комбинированного лечения рака шейки матки. Выполняют транспозицию придатков матки на сосудистой ножке в верхний этаж брюшной полости. Через 10-14 дней проводят лучевую терапию. При этом выполняют сочетанное дистанционное и внутриполостное облучение малого таза и зон регионарного метастазирования. Проводят сначала дистанционное облучение малого таза в режиме динамического фракционирования. Затем проводят дистанционное облучение в режиме динамического фракционирования зон регионарного метастазирования. Чередуют дистанционное облучение с внутриполостной γ- терапией. Способ позволяет улучшить качество жизни молодых больных с раком шейки матки III a, b стадии.

Заявленное изобретение относится к медицине, более точно к онкогинекологии, и может быть использовано для лечения неопределенной формы рака шейки матки III a, b ст.

Рак шейки матки остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей женской половой сферы и в структуре онкогинекологической заболеваемости женского населения продолжает занимать одно из ведущих мест.

Несмотря на разработку комплексных мер по диагностике и лечению предопухолевых заболеваний и начальных стадий рака шейки матки процент первичного выявления инвазивных форм у женщин фертильного возврата остается, по различным статистическим данным, достаточно высоким - около 50%.

Одним из основных направлений в отечественной и зарубежной онкологии последних лет является разработка органосохраняющих и функционально-щадящих методов лечения, не приводящих к ухудшению показателей излеченности.

До последнего времени в онкогинекологии при лечении инвазивного рака шейки матки используются классические методы лечения: хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой. Однако применение любого из них приводит к хирургической или лучевой кастрации с развитием характерного посткастрационного синдрома.

Кастрация, особенно в молодом возрасте, вызывает у подавляющего большинства выраженные нейро-вегетативные, психоэмоциональные расстройства и значительные нарушения эндокринно-обменных процессов. Не менее существенными являются и возникающие расстройства половой функции, которыми страдают в различной степени выраженности более половины женщин (Л.М.Тарасенко 1991 г. ).

Все это приводит к существенному ухудшению качества жизни пациенток после проведенного лечения: к снижению психологической защиты, к их вторичной, помимо основной, инвалидизации, в результате чего удлиняются сроки реабилитации, возврат к активной трудовой и семейной жизни происходит значительно позже.

Эта проблема имеет особую значимость, поскольку около 30% больных инвазивными формами рака шейки матки составляют женщины молодого возраста. В связи с этим наряду с задачей излечения от злокачественного процесса со всей остротой встает вопрос о полноценной медико-социальной реабилитации пациенток, где особую роль играет сохранение естественного гормонального гомеостаза.

С онкологических позиций возможность сохранения функции яичников обусловлена крайне редким случаями метастазирования плоскоклеточной формы рака шейки матки в яичники.

Таким образом, данная проблема представляет большой научный и практический интерес. Она требует углубленного исследования целого ряда вопросов, связанных с возможностью и практической реализацией сохранения у молодых женщин овариальной функции после хирургического или комбинированного лечения инвазивного рака шейки матки.

Ранее нами (см. Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Вознесенский В.И. "Функционально-щадящее лечение больных с инвазивными формами рака шейки матки", Российский онкологический журнал, М. "Медицина" 1988 г., N 1) была показана возможность успешного лечения рака шейки матки I - III ст. с сохранением в процессе лечения яичников. Это достигалось путем транспозиции яичников при выполнении расширенной экстирпации матки с последующей лучевой терапией.

Однако у оперированных больных имела место локализованная форма плоскоклеточного рака шейки матки, что позволяло уже в процессе операции произвести радикальное удаление злокачественных тканей.

На этом этапе работы мы не ставили перед собой задачу сохранения яичников у молодых женщин с III стадией заболевания, при которой радикальное удаление опухоли невозможно. В имевшихся нескольких наблюдениях IIIс стадия была установлена за счет обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах, но сама первичная опухоль была операбельна, т.е. была подвергнута радикальному удалению. Вместе с тем у этого контингента больных для их последующей медико-социальной реабилитации чрезвычайной актуально сохранение яичников.

Практически все известные способы лечения больных III стадий рака шейки матки с местнораспространенным процессом и невозможностью радикального удаления опухоли включают облучение малого таза и зон регионарного метастазирования (см. "Общая онкология", Ленинград, Медицина, 1989 г.).

Однако в процессе облучения поражаются яичники и наступает так называемая лучевая кастрация, что сопровождается дефицитом эстрагенов и развитием в последующем сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, остеопороза, атрофического кольпита и т.п. Все это приводит к значительному ухудшению качества жизни пациенток.

Задачей настоящего изобретения явилось устранение вышеуказанных недостатков известного способа лечения при сохранении показателей результатов выживаемости. Учитывая различия в течении опухолевого процесса рака шейки матки I - II стадии и местнораспространенного - III a-b стадии рака и невозможности проведения радикального удаления, заранее нельзя было считать возможным сохранение яичников при указанной форме заболевания. Прижизненно вообще невозможно было исключить наличие микрометастазов в яичниках при таких объемных опухолевых процессах в малом тазу, которыми сопровождается III a-b стадия рака шейки матки. Выведение же пораженных метастазами яичников из зоны облучения чревато в последующем генерализацией опухолевого процесса.

Проведенные вначале экспериментальные исследования на адекватных моделях позволили перейти к клиническим наблюдениям, т.е. лечению больных с III стадией, при котором удается сохранить придатки матки.

Существо заявляемого способа состоит в том, что предварительно до облучения производят оперативную транспозицию придатков матки на сосудистой ножке в верхний этаж брюшной полости, затем производят регионарную лимфаденэктомию, а через 10 - 14 дней начинают проведение курса облучения малого таза и зон регионарного метастазирования. В течение года после лечения осуществляют мониторинг состояния яичников в виде ультразвукового контроля, определения уровня опухолевых маркеров, показателей гормонального профиля.

Наши наблюдения показали, что у больных с III a-b стадией рака, при которой невозможно радикальное удаление опухоли, могут быть сохранены яичники без риска увеличения послеоперационной смертности в этой группе по сравнению с традиционным способом лечения.

Всего под наблюдением находилось 9 больных с III стадией рака шейки маки (неоперабельная форма). Все они были пролечены заявляемым способом. В течение года производилось постоянное наблюдение. При этом не выявлено рецидивов ни в одном случае, что дало обоснование рекомендовать способ для внедрения в практику.

Способ осуществляется следующим образом: вначале производят транспозицию придатков по разработанной методике. Для этого производят выделение по протяжению сосудистой "ножки" яичника и маточной трубы длиной 10 - 12 см; верхний и нижний полюсы яичников маркируются танталовыми скрепками, фиксация которых производится отдельными шелковыми лигатурами; тупым и острым путем осуществляется формирование правого и левого латеральных каналов с нижней и верхней апертурами париетальной брюшины; с помощью специального зажима придатки проводятся через забрюшинные латеральные каналы и выводятся в брюшную полость через верхнюю апертуру; производится фиксация придатков отдельными шелковыми лигатурами к латеральным отделам брюшной стенки в области подреберья. Этим достигается выведение яичников из зоны облучения в послеоперационном периоде. При проведении топометрии их местоположение определяется на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Далее осуществляют регионарную лимфаденэктомию, восстановление целостности брюшины и послойно ушивают рану.

Через 10 - 14 дней после операции проводят курс сочетанной лучевой терапии, который включает дистанционное и внутриполостное облучение малого таза и зон регионарного метастазирования. Вначале производят облучение всего малого таза в режиме динамического фракционирования дозы: 4 Гр в точку A, 3 дня ежедневно, далее по 1,25 Гр 2 раза в день до 17 - 20 Гр (аппарат "Рокус"). Затем с 4-х полей на зоны регионарного метастазирования до 44 - 46 Гр в точке B. Чередовать с внутриполостной гамма-терапией (аппарат "Агат-ВУ"), разовая очаговая доза 5 Гр в точке A, 2 раза в неделю - 10 сеансов.

В течение года осуществляют постоянное наблюдение за больными. Для этого проводится комплекс обследования, включающий пальпаторный и УЗ - контроль придатков. Также проводится мониторинг гормонального профиля, рентгенологический контроль.

Пример.

Больная Михайлова Т.В. 33 л, и/б АЮ 5001, обратилась в 10.90 г. с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота. При комплексном обследовании выявлен местнораспространенный опухолевый процесс шейки матки. Произведена биопсия, морфологически верифицирован плоскоклеточный рак шейки матки. Клинический диагноз: рак шейки матки IIIa стадии, эндофитная форма роста, двусторонний параметральный вариант. 22.11.90 г. выполнена операция: транспозиция яичников, двусторонняя лимфаденэктомия. Послеоперационный период без осложнений, на 11 сутки после операции начало проведение курса сочетанной лучевой терапии по классической схеме. Суммарные дозы: дистанционное облучение 44,5 Гр, внутриполостное - 50 Гр. При дальнейшем наблюдении - безрецидивное течение. При контроле гормонального профиля в течение года отклонений от нормальных показателей не отмечено.

Формула изобретения

Способ лечения плоскоклеточной формы рака IIIa, b стадии у молодых женщин, включающий транспозицию придатков матки на сосудистой ножке в верхний этаж брюшной полости с последующим выполнением регионарной лимфаденэктомии и лучевой терапии, отличающийся тем, что лучевую терапию проводят через 10 - 14 дней после хирургического вмешательства путем сочетанного дистанционного и внутриполостного облучения малого таза и зон регионарного метастазирования, при этом вначале производят дистанционное облучение всего малого таза в режиме динамического фракционирования дозы, далее - зон регионарного метастазирования, чередуя дистанционное облучение с внутриполостной γ-терапией.