Способ дифференцированной клинической диагностики патологии опорно-двигательного аппарата

 

Изобретение относится к медицине, а именно к неврологии и ортопедии, и касается дифференцированной диагностики патологии опорно-двигательного аппарата. Для этого определяют состояние мышечного тонуса и болезненности симметрично расположенных мышц на обеих сторонах тела. При наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности на одной из сторон тела, соответственно икроножной, латеральной головке четырехглавой, большой приводящей мышце бедра, средней ягодичной, поясничной многораздельной, выпрямителя позвоночника, нижних и верхних отделов трапециевидной мышцы и при визуально определяемом одностороннем утолщении паравертебрального мышечного валика в положении совпадения саггитальной плоскости головы со срединной осью туловища диагносцируют синдром патологической стабилизации ортостатической синергии. При наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности икроножной мышцы, латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, средней ягодичной мышцы и пояснично-грудного отдела выпрямителя позвоночника с одной стороны, а также напряжения и/или болезненности трапециевидной мышцы и разгибателей шеи и головы с другой стороны и при визуально определяемом утолщении паравертебрального мышечного валика с одной стороны в положении совпадения саггитальной плоскости головы со срединной осью туловища диагносцируют синдром патологической стабилизации локомоторной синергии. А при наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности верхней части трапециевидной мышцы, большой и малой грудных, лестничных, круглых, подостной, передней зубчатой мышц, трехглавой мышцы плеча, длинного разгибателя пальцев и плечелучевой мышцы и при наличии в положении стоя визуально заметных приподнимания ипсилатерального надплечья, сглаженности надключичной ямки, симптома крыловидной лопатки, наклона головы в эту же сторону и ее ротации в противоположную сторону диагносцируют синдром патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки. Способ позволяет упростить диагностику заболеваний суставно-связочного аппарата различной этиологии. 9 ил.

Изобретение относится к неврологии и ортопедии и может быть использовано для упрощения и повышения качества диагностики неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, заболеваний суставно-связочного аппарата различной этиологии и некоторых внутренних органов.

В современной неврологии и ортопедии известны способы клинической диагностики патологии опорно-двигательного аппарата и связанных с ним систем с помощью осмотра и пальпации (см., например Коган О.Г., Безбородова В.А., Петров Б.Г. и др. Методика клинического исследования нервной системы: Методические рекомендации для врачей-курсантов. - Новокузнецк, 1977. - Вып. 1.- 25 с. Веселовский В.П., Романов В.М., Третьяков В.П. Клиническое и инструментальное обследование больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы: Учебное пособие для врачей- курсантов.- Л., 1982.- 46 с. Левит К., Захсе Й, Янда В. Мануальная медицина /пер. с нем. - М.: Медицина, 1993.- 510 с. ). Однако существующие способы не учитывают некоторых универсальных закономерности перераспределения мышечного тонуса на туловище и конечностях, не зависящих от локализации патоморфологического субстрата, и не позволяют прогнозировать возникновение ряда вторичных патобиомеханических расстройств в регионах, удаленных от очага первичного поражения.

Известен способ диагностики, выбранный в качестве прототипа, "нарушений статики и динамики опорно-двигательного аппарата" (Васильева Л.Ф. Визуальная диагностика нарушений статики и динамики опорно-двигательного аппарата человека. Иваново, 1996. - 112 с.), основанный на визуальных оценках смещения общих и парциальных центров тяжести тела человека, нарушении параллелизма горизонтальных линий, мысленно проведенных через стандартные костные ориентиры в изучаемом и смежных регионах, сравнении расстояния между местами прикрепления отдельных мышц на больной и "здоровой" сторонах, изменении объема и плавности отдельных двигательных актов, появлении неестественных "добавочных" движений.

Однако описанный способ отличается сложностью, большой трудоемкостью, не дополнен анализом жалоб больных и данными пальпации. Существенным методологическим недостатком цитируемого подхода является то, что он не учитывает современных нейрофизиологических представлений о механизмах управления двигательными актами человека (Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности. - М.: Медицина, 1966. - 349 с.; Сентагатаи Я., Арбиб М. Концептуальные модели нервной системы/ Пер. с англ. - М.: Мир, 1976.- 198 с. ; Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем.- М.: Медицина, 1975. - 448 с.), основанных на иерархическом соподчинении зарание запрограммированных двигательных матриц (синергий). Автор предлагает диагносцировать нарушения статики и динамики отдельных мышц туловища и конечностей, которые, таким образом, как бы вычисляются из общего контекста моторики, из реальных условий совершения движения. Выделяемые симптомы лишены патогенетической взаимосвязи друг с другом.

Сопоставление разрозненных фактов свидетельствует, что в ряде случаев, независимо от характера или локализации первичного процесса, реализуются близкие по своей структуре неспецифические тонические установки. Действительно, синдром острого живота, кроме дефанса брюшной стенки, нередко сопровождается повышением тонуса других сгибателей тела (М.В. Черноруцкий, 1953), похожая "внутриутробная поза" наблюдается при менингиальном синдроме (Н.К. Боголепов, 1953), а также при интенсивных дискогенных поясничных болях (А.Д. Динабург с соавт., 1967). При патологии верхнего квадранта тела (шейный остеохондроз, перелом лучевой кости, инфаркт миокарда, туберкулез легких, холецистит) тоже могут диагносцироваться идентичные мышечные реакции в виде приводящей плечелопаточной контрактуры (Петров Б. Г., 1962; Гордон И.Б., 1966; Заславский Е.С., 1970; Попелянский Я.Ю., 1981; Котенко В.В. и Лоншаков В.А., 1987).

Задача настоящего изобретения состоит в совершенствовании способов визуально-пальпаторной диагностики рефлекторно-мышечных расстройств и связанных с ними вторичных патобиомеханических нарушений опорно-двигательного аппарата.

Поставленная задача достигается тем, что дополнительно проводят пальпаторное исследование пациента в положении лежа на животе и спине, заключающееся в определении состояния мышечного тонуса и болезненности симметрично расположенных мышц на обеих сторонах тела, и при наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности на одной из сторон тела, соответственно икроножной, латеральной головке четырехглавой, большой приводящей мышцы бедра, средней ягодичной, поясничной многораздельной, выпрямителя позвоночника, нижних и верхних отделов трапециевидной мышцы и при визуально определяемом одностороннем утолщении паравертебрального мышечного валика в положении совпадения сагиттальной плоскости головы со срединной осью туловища диагносцируют синдром патологической стабилизации ортостатической синергии, а при наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности икроножной мышцы, латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, средней ягодичной мышцы и пояснично-грудного отдела выпрямителя позвоночника с одной стороны, а также напряжения и/или болезненности трапециевидной мышцы и разгибателей шеи и головы с другой стороны и при визуально определяемом утолщении паравертебрального мышечного валика с одной стороны и при утолщении нижней части трапециевидной мышцы с другой стороны в положении совпадения сагиттальной плоскости головы со срединной осью туловища диагносцируют синдром патологической стабилизации локомоторной синергии, а при наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности верхней части трапециевидной мышцы, большой и малой грудных, лестничных, круглых, подостной, передней зубчатой мышц, трехглавой мышцы плеча, длинного разгибателя пальцев и плечелучевой мышцы и при наличии в положении стоя визуально заметных приподнимания ипсилатерального надплечья, сглаженности надключичной ямки, симптома крыловидной лопатки, наклона головы в свою сторону и ее ротации в противоположную сторону диагносцируют синдром патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки.

При обосновании концептуальных моделей выделяемых неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов (НРМС) мы исходили из представлений классической нейрофизиологии, полагая, что в основе большинства миодистонических проявлений лежит весьма ограниченный набор двигательных заготовок (синергий), являющихся продуктом деятельности низовых спинально-стволовых отделов центральной нервной системы. Клинические сопоставления позволяли предположить, что наиболее типичные рефлекторные проявления подобного рода имеют отношение к синергиям стояния и ходьбы.

Известно, что нейронная организация ортостатической синергий в своих основных проявлениях связана с деятельностью среднего мозга, четырехопорная диагональная локомоция животных также реализуется на уровне среднего мозга (Магнус Р., 1962; Беритов И.С., 1966). Данные нейрофизиологии (Бернштейн Н. А., 1966), клинической неврологии (Боголепов Н.К., 1953) и наблюдения психологов-бихевиористов (Пиз А., 1994) позволяют заключить, что наиболее важные действия верхней конечности могут быть обеспечены шестью основными двигательными синергиямим. Четыре из них происходят от локомоторной функции и имеют среднемозговое происхождение, а две другие возникли как собственно мануальные, в связи с обеспечением захвата предмета и поднесения его ко рту их верховное представительство находится в премоторных зонах лобного мозга.

Клинико-инструментальное изучение НРМС осуществлялось при сплошном обследовании 314 больных. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника диагносцировался в 42,53%, шейного - в 29,62%, грудного - в 2,25%, многоуровневый остеохондроз - в 10,19%; заболевания суставов конечностей наблюдались в 5,73%, легких - в 6,5%, органов брюшной полости - в 1,59%, ишемическая болезнь сердца в 0,63%, прочие заболевания - в 0,96%.

Анализ материала не обнаружил существенных индивидуальных различий среди выделенных синдромов по половозрастному и нозологическому признакам, характеру и локализации ведущего патоморфологического субстрата, типу неврологического синдрома остеохондроза позвоночника, сопутствующим заболеваниям, направлению вертебральных деформаций или степени выраженности клинических проявлений.

Для объективизации пространственно-топографических особенностей НРМС у 45 больных было предпринято многоканальное электромиографическое (ЭМГ) исследование наиболее актуальных мышц в условиях покоя и при раздражении триггерных точек с помощью электроэнцефалографа "EEG 16 S" (Венгрия).

При локализации мышечно-тонических реакций в области плечевого пояса предстояло доказать их филогенетическую связь с группой ручных локомоторных синергий. Для этого у 6 здоровых добровольцев изучались ЭМГ-характеристики 16 мышц плечевого пояса и руки во время повторения ими заданных синергических движений.

Изучение спинальных механизмов НРМС проводилось у 98 больных с функциональной патологией двигательной системы на основе стандартного анализа порога, амплитуды, латентности, "кривых рекрутирования" и "кривых восстановления" (Гурфинкель В. С. с соавт., 1965; Байкушев Ст. с соавт., 1974) Н-рефлекса на электромиографе "MG-440" (Венгрия).

Участие церебральных отделов мозга в патогенезе НРМС изучалось у 17 больных остеохондрозом позвоночника при помощи методики исследования коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991) на аппарате "Neuroimatic-2000" (Дания).

Воздействие НРМС на устойчивость тела в условиях вертикальной статики исследовалось при помощи стабилографа оригинальной конструкции (Петров Б.Г., Петров К.Б., 1982) у 112 больных.

В качестве базового средства статистического анализа использовался пакет программ "STATGRAPHICS" (Тюрин Ю.Н. с соавт., 1995).

В результате проделанной работы было выделено 3 основных НРМС.

1. Наиболее распространенным из них оказался синдром патологической стабилизации ортостатической синергии (фиг. 1). Его клиника характеризуется преимущественно гомолатеральной субъективной и объективной симптоматикой. Выделено две разновидности синдрома. В первом случае наблюдалось одностороннее повышение тонуса всей постуральной мускулатуры (фиг. 2) за счет одновременного усиления активности как сгибателей, так и разгибателей (полная ортостатическая синергия); во втором - преобладал тонус только разгибательных мышц тела (экстензорная постуральная синергия).

2. Синдром патологической стабилизации локомоторной синергии (фиг. 5) встречается почти в 2 раза реже предыдущего НРМС и характеризуется отчетливыми диагонально-контрлатеральными зависимостями клинической симптоматики. Различается два его варианта: полная локомоторная синергия состоит из двух фрагментов - флексорной (фиг. 6 - слева) и экстензорной (фиг. 6 - справа) диагоналей; порциальный вариант представлен лишь экстензорной диагональю локомоторной синергии.

3. В случаях синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки все клинические признаки приурочены к региону плечевого пояса и верхней конечности. Определяется преимущественная заинтересованность верхних фиксаторов лопатки, внутренних ротаторов и аддукторов плеча, а также трицепса и круглого пронатора (фиг. 8). В большинстве случаев данному синдрому сопутствуют НРМС туловища. При сочетании с ортостатической синергией эта связь носит гомолатеральный характер, а с локомоторной - контрлатеральный.

Сущность способа заключается в следующем. Практически у любого больного, имеющего клинически актуальные проявления патологии опорно-двигательного аппарата, независимо от ее нозологической природы, с помощью несложных клинических приемов (расспрос, осмотр, пальпация) может быть выделен один из вышеописанных НРМС туловища, как самостоятельно, так и в сочетании с НРМС руки.

При этом диагностика конкретного НРМС не требует оценки всего многообразия его проявлений и может осуществляется по его наиболее характерным признакам (типичному перераспределению мышечного тонуса и локализации альгических проявлений). В ряде случаев этого достаточно, чтобы предполагать (или прогнозировать) наличие у пациента комплекса взаимосвязанных патобиомеханических и сенсорно-альгических расстройств, таких как рефлекторные деформации позвоночника, таза и плечевого пояса; функциональные блокировки отдельных позвонков определенной локализации и направления; вовлечение в патологический процесс других, подчас весьма отдаленных от очага первичной ирритации, звеньев опорно-двигательного аппарата.

Предложенный способ может использоваться при экспертизе трудоспособности, а также служит основой для проведения высокодифференцированных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Процесс диагностики каждого из выделенных синдромов состоит из трех последовательно выполняемых этапах: 1) расспрос, 2) осмотр, 3) пальпация.

Особенности диагностики синдрома патологической стабилизации ортостатической синергии 1. В процессе расспроса выявляются жалобы, носящие в своей совокупности преимущественно ипсилатеральный характер.

Наиболее патогномоничны субъективные болевые проявления в одноименном надплечье; гомолатеральные боли в области ягодицы и крестца, по задней поверхности голени, наружной поверхности бедра; ипсиили билатеральные альгические симптомы в межлопаточном пространстве. Степень выраженности альгических расстройств значения не имеет. В случаях их сочетания один из признаков может быть доминирующим, а другой - едва ощутимым.

2. Визуальное обследование начинают в положении стоя. При осмотре сзади по гомолатерально предполагаемому синдрому отмечается более высокое расположение крыла подвздошной кости, нижней ягодичной складки, увеличение бокового контура таза на уровне тазобедренного сустава, подчеркнутость поясничной многораздельной мышцы, напоминающей прямоугольный треугольник, катеты которого соответствуют позвоночнику и крылу подвздошной кости; а также менее плотное прилегание нижне-медиального края лопатки к задней поверхности грудной клетки (крыловидная лопатка); возвышенное стояния надплечья и напряжение верхней части трапециевидной мышцы (видимое увеличений ее объема и утолщение верхнего края). В случаях полной ортостатической синергии нередко наблюдается углубление талии по причине спазма косых мышц живота (фиг. 3).

При осмотре сбоку фигура больного с полной ортостатической синергией может напоминать солдата, стоящего по стойке "смирно" за счет доскообразного втяжения живота и смещения центра тяжести верхних отделов туловища кпереди (фиг. 4A). Фигура больного с экстензорной постуральной синергией подчас имеет сходство с профилем беременной женщины вследствие усиления поясничного лордоза и некоторого выбухания брюшной стенки (фиг. 4В).

Осмотр спереди позволяет оценить признаки, характерные для полной ортостатической синергии: гомолатеральное смещение пупка, напряжение пупартовой связки (у худощавых субъектов) и C-образная деформация живота с выпуклостью в противоположную сторону (у полных).

При осмотре лежа на спине нередко выявляются признаки ложного укорочения ипсилатеральной нижней конечности.

Самым результативным является осмотр в положении лежа на животе, когда сагиттальная плоскость головы совпадает со срединной осью туловища (для исключения влияния шейно-тонических рефлексов на осевую мускулатуру тела). При этом со стороны предполагаемого синдрома на уровне поясничного, нижне- и среднегрудного отделов позвоночника хорошо заметно более выраженное выбухание паравертебрального мышечного валика, соответствующего выпрямителю позвоночника. Дополнением к этому служит асимметрия поясничных многораздельных мышц: край более напряженной мышцы выступает из-под выпрямителя позвоночника, напоминая гипотенузу прямоугольного треугольника. Можно проследить утолщение наружного края гомолатеральной нижней части трапециевидной мышцы.

3. В заключении проводится пальпация, являющаяся наиболее важным этапом объективного исследования и позволяющая изучить асимметрию мышечного тонуса, болезненность мягких тканей, а также уточнить локализацию триггерных точек. Она проводится сначала в положении лежа на животе, а затем - на спине, обязательно соблюдение нейтральной позиции головы. В случаях полной ортостатической синергии методом ладонного обхватывания, пальцевого надавливания или перкуссии определяется гомолатеральное напряжение мышц, имеющих отношение как к экстензорной (икроножная, латеральная головка четырехглавой и большая приводящая мышцы бедра, средняя ягодичная, поясничная многораздельная, выпрямитель позвоночника, нижние и верхние отделы трапециевидной мышцы), так и к флексорной синергиям туловища (передняя большеберцовая, ишиокруральные, подвздошно-поясничная, брюшной пресс, грудные и лестничные мышцы). Тонус мышц первой группы, как правило, оказывался более выраженным. В случаях экстензорной постуральной синергии удается диагносцировать лишь напряжение мускулатуры разгибательной постуральной синергии (фиг. 1, 4).

Пальпаторная болезненность преобладает на гомолатеральной стороне синдрома. Она имеет решающее диагностическое значение в тех случаях, когда непосредственная оценка тонуса затруднена особенностями расположения мышцы (подвздошно-поясничная, малая грудная).

Триггерные точки как бы "трассируют" синергию (фиг. 2). В случаях экстензорной постуральной синергии местами их излюбленной локализации являются дорзо-латеральные отделы нижней и средней трети голени (VB36 - VB39, V56 - V59), медиальная часть коленного сустава (RP10, F8, BT160 - BT162), дистальная треть наружной поверхности бедра (VB33), область большого вертела (VB31, VB32, HT109, HT110), верхне-наружный квадрант ягодицы (средняя ягодичная мышца), район крестца, задние две трети крыла подвздошной кости, грудопоясничный переход (V18 - V20, V48 - V51), область лопатки и межлопаточное пространство (IG11, V43 - V45), гомолатеральное надплечье (IG19, VB21, TR15, G116). При полной ортостатической синергии дополнительно выявляются триггерные точки на тыле стопы (F3, VB42, E41 - E43), вентральной поверхности голени (E36 - E39, F6, F5), задней поверхности бедра (по ходу двухглавой мышцы), в пупартовой связке (E30, RP13), на передней брюшной стенке (VG4, E25 - E27), по нижнему краю реберной дуги (E19), в под- и надключичных ямках (E13, G117, G118).

Функциональные патобиомеханические расстройства характеризуются наличием синдрома косого таза и ипсилатерального функционального блока крестцово-подвздошного сочленения, а также ограничением суставной игры и объема пассивной ротации позвонков поясничного уровня, тороко-люмбального и шейно-грудного переходов в направлении, противоположном стороне синергии. В верхне-грудных позвонках определяется каудо-краниальное ограничение суставной игры. Функциональные блоки реберно-поперечных сочленений, как правило, наблюдаются на ипсилатеральной стороне.

Особенности диагностики синдрома патологической стабилизации локомоторной синергии 1. При расспросе обращают внимание на диагонально-контрлатеральный характер альгических проявлений. Они локализуются на одной из нижних конечностей, имея типичное распределение по задней поверхности голени, наружной поверхности бедра, в области ягодицы и крестца. Боли в пояснице с одинаковой частотой встречаются как на ипси-, так и на контрлатеральной стороне, а также могут быть двухсторонними. В более ппроксимальных отделах (межлопаточное пространство, задняя поверхность шеи, затылок) субъективные клинические проявления как бы переходят на противоположную сторону тела.

2. При визуальном исследовании в вертикальном положении во время осмотра сзади в случаях экстензорной диагонали локомоторной синергии заметна типичная асимметрия рельефа спины в виде западения гомолатеральных отделов поясничной области и углубления контуров талии; одновременно на противоположной стороне обнаруживается легковыраженный симптом крыловидной лопатки, возвышенное положение надплечья и признаки спазма верхней части трапециевидной мышцы (фиг. 7A). В случаях полной локомоторной синергии в дополнение к сказанному выявляется контрлатеральное напряжение треугольника поясничной многораздельной мышцы, возвышенное положение крыла подвздошной кости и нижней ягодичной складки. Выпуклость поясничного сколиоза чаще имеет гомолатеральную направленность.

При осмотре сбоку в случае полной локомоторной синергии можно обнаружить, что плоскости плечевого и тазового поясов не совпадают: гомолатеральная половина таза флексирована и смещена дорзально, а контрлатеральная - экстензирована и смещена вентрально; гомолатеральное надплечье напротив смещено вперед, а контрлатеральное - назад.

Изменения при осмотре спереди наиболее типичны для полной локомоторной синергии. Наблюдается C-образная деформация живота выпуклостью в ипсилатеральную сторону, при этом расстояние от пупка до ипсилатерального края реберной дуги становится меньше, а до противоположной передней верхней ости - больше (фиг. 5).

При осмотре лежа на животе хорошо видно гомолатеральное утолщение паравертебрального мышечного валика, соответствующего выпрямителю позвоночника, примерно на уровне нижнего угла лопатки он постепенно истончается и как бы проходит через линию позвоночника, продолжаясь в нижнюю часть трапециевидной мышцы (фиг. 5A, 7B). Иногда заметно увеличение расстояния между гомолатеральной передне-верхней остью таза и поверхностью кушетки по сравнению с противоположной стороной, аналогичные наблюдения можно сделать в отношении контрлатерального плечевого сустава.

Осмотр в положении на спине позволяет выявить признаки ложного укорочения контрлатеральной нижней конечности.

3. Как и в предыдущем случае пальпация осуществлялась путем двухстороннего сравнения тонуса и болезненности симметрично расположенных мышечных групп. Положение лежа на животе наиболее удобно для исследования разгибательной диагонали, а лежа на спине - для сгибательной. Абсолютным признаком экстензорной диагонали локомоторной синергии является преобладание напряжения ипсилатеральных икроножной, латеральной головки четырехглавой, средней ягодичной мышц и выпрямителя позвоночника. Тонус нижней части трапециевидной мышцы доминирует на противоположной стороне. Спазм верхней части трапециевидной мышцы, а также разгибателей шеи и головы имеет контрлатеральную локализацию.

В случаях полной локомоторной синергии дополнительно выявляется повышенная болезненность или напряжение противоположных тыльных сгибателей стопы и ишиокруральной мускулатуры, дефанс передней брюшной стенки повышается в контрлатеральном нижнем и гомолатеральном верхнем ее квадрантах, спазм грудных и лестничных мышц преобладает ипсилатерально (фиг. 5). Расположение триггерных точек при синдроме полной локомоторной синергии показано на фиг. 6.

Типичные функциональные патобиомеханические расстройства при патологической стабилизации локомоторной синергии характеризуются синдромом скрученного таза и контрлатеральным функциональным блоком крестцово-подвздошного сочленения. Ротационные ограничения пассивных движений и суставной игры для нижнепоясничных позвоночно-двигательных сегментов и шейно-грудного перехода имеют ипсилатеральную направленность, для верхнепоясничных и нижнегрудных - контрлатеральную.

Особенности диагностики синдрома патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки Все клинические признаки данного синдрома приурочены к региону плечевого пояса и верхней конечности.

1. Во время распроса обращается внимание на болевые проявления в области надплечья, по задне-наружной поверхности плеча, в наружном и внутреннем надмыщелках. Часто вследствие реализации синдромов передней лестничной или малой грудной мышц больные жалуются на онемение пальцев или слабость в кисти.

2. При осмотре сзади обнаруживается приподнимание ипсилатерального надплечья, наклон головы в свою сторону и ротация в противоположную, а также гомолатеральная выпуклость шейного сколиоза. Одноименная половина спины становится более округлой, появляется симптом крыловидной лопатки. При осмотре сбоку отмечается шейный гиперлордоз, плечевой сустав смещается вентральнее, а плечо оказывается ротированным внутрь. При осмотре спереди ключица занимает приподнятое положение, выявляется сглаженность надключичной ямки и визуально заметный спазм лестничных мышц.

3. С помощью пальпации определяется напряжение верхней части трапециевидной, большой и малой грудных, лестничных, круглых, подостной, передней зубчатой и трехглавой мышц, а на предплечье - длинного разгибателя пальцев и плечелучевой мышцы. Двухглавая мышца плеча и большинство мышц предплечья в данной синергической реакции принимает незначительное участие (фиг. 8).

Типичные триггерные точки (фиг. 9) локализуются на тыльной поверхности запястья (TR6), в наружном (G112) и внутреннем (C3) надмыщелках, латеральных отделах плеча (G113, G114, TR12), в районе надплечья и межлопаточной области, в подостной впадине (IGII), над большим бугорком плечевой кости (G115), в под- и надключичных ямках, в подзатылочной области (TR16).

Специфические патобиомеханические расстройства проявляются положительным тестом на ограничение пассивной наружной ротации плеча, а при фронтальном отведении руки с помощью ладони, положенной на область дельтавидной мышцы, можно ощутить суставной хруст даже при отсутствии синдрома плечелопаточного периартроза, в этом случае лопатка и ключица нередко перемещались вместе с плечевой костью. Пружинящие сопротивления позвонков цервико-торокального перехода ограничены в направлении противоположной стороны и при каудо-краниальном смещении также наблюдались функциональные блоки первого ребра и ключично-акромиального сочленения.

Примеры комплексной клинической диагностики патологии опорно-двигательного аппарата с использованием неспецифических рефлекторно-мышечных синдромов
Больная П-ч, 42 года. Зубной техник. Находилась под наблюдением с октября 1994 г. по март 1997 г. в связи с частыми и тяжело протекающими обострениями поясничного остеохондроза.

Во время последнего обострения в ноябре 1996 г. предъявила жалобы на острые тянуще-ломящие боли по задней поверхности голени, наружной поверхности бедра и ягодицы справа, двухсторонние ноющие боли в области поясницы, которые усиливались при ходьбе и стихали в горизонтальном положении. Дополнительный расспрос установил наличие умеренно выраженных болевых проявлений в области затылка, надплечья, между лопатками и по боковой поверхности грудной клетки слева; наличие шума низкого тона в левом ухе.

Страдает алиментарным ожирением, в 1995 г. оперирована по поводу миомы матки, из сопутствующих заболеваний - гипертоническая болезнь.

При объективном осмотре в вертикальном положении поясничный лордоз усилен, выраженная S-образная деформация позвоночника. Выпуклость поясничной дуги сколиоза направлена влево, между ее вершиной и крылом подвздошной кости отчетливо прослеживаются треугольные контуры спазмированной поясничной многораздельной мышцы. Грудная дуга сколиоза имеет правостороннюю выпуклость, а от ее вершины к крестцу тянутся напряженные пучки выпрямителя позвоночника. Боковые контуры таза сильнее выражены слева, там же наблюдается возвышенное положение подвздошной кости и нижней ягодичной складки, правое крыло подвздошной кости занимает более горизонтальное положение. При осмотре спереди верхняя и нижняя половины туловища как бы сдвинуты относительно друг друга и напоминают знак американских денег, деформация контуров брюшной стенки обращена вправо. В положении "на животе" мышцы заметно расслабляются, а сколиоз исчезает.

При пальпации выявляется заинтересованность разгибательной диагонали локомоторной синергии справа: резкое напряжение преимущественно латеральной головки икроножной мышцы, илиотибиального тракта, множество триггерных точек над ним; повышение тонуса двухглавой мышцы бедра, средней ягодичной мышцы и пояснично-грудной части выпрямителя позвоночника; признаки напряжения грушевидной мышцы в виде положительного теста Бонне-Бобровниковой. На контрлатеральной стороне - болезненность при пальпации наружного края нижней части трапециевидной мышцы, в области задней поверхности надплечья и шеи. Со стороны сгибательной диагонали определяется болезненность левого межплюсневого промежутка на тыле стопы, передней большеберцовой мышцы и пупартовой связки слева; мышц передней грудной стенки - справа.

В неврологическом статусе отмечается снижение ахиллова рефлекса и силы в разгибателе большого пальца, умеренно выраженная гиперестезия в зоне дерматома L₅ справа.

По данным ядерно-магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника установлен фиброз дисков, грыжа диска L_III-L_IV размером 6х8х8 мм, слегка деформирующая дуральный мешок; грыжа диска L_IV-L_V, 11x9x9 мм, значительно деформирующая дуральный мешок; элластическая протрузия диска L_V - S_I, выбухающая в просвет позвоночного канала на 3 мм.

Диагноз. Поясничный остеохондроз L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_I - 3 период; множественные грыжи дисков с деформацией дурального мешка и интрадуральной компрессией корешков L₅ и S₁ справа (триггерный вариант); патологическая стабилизация полной локомоторной синергии справа с симптомом "заплатки" в зоне иннервации корешка и симптомом "дыры в заплатке" - в зоне иннервации корешка L_V, скрученный таз, правосторонняя люмбоишиальгия. IV степень выраженности клинических проявлений.

В январе 1997 г. больной произведена операция - интерляминэктомия. Удалена свободно выпавшая задне-боковая правосторонняя грыжа на уровне L_V-S_I. При повторном осмотре, спустя 3 недели после оперативного вмешательства сохраняются жалобы на ограничение подвижности и болезненность в поясничном отделе позвоночника, боли в правой ноге полностью регрессировали, однако больная стала обращать внимание на ощущение "стягивания" и "напряжения" в левой ноге. Визуально-пальпаторный осмотр выявил наличие легковыраженного поясничного сколиоза выпуклостью вправо, правое надплечье приподнято, сухожильные рефлексы восстановились, справа снижена сила в разгибателе большого пальца, нечеткая гипестезия в зоне дерматома c обеих сторон, грубее справа, отчетливые признаки экстензорной постуральной синергии слева, на правой ноге - признаки симптома "заплатки" в зоне иннервации корешка L₅.

Больной Б-й, 39 лет. Водитель автобуса. При обращении предъявил жалобы на двухсторонние симметричные боли по задней поверхности шеи и в лобной области, а также болевые проявления в надплечье и передней поверхности плеча справа. Последние временами приобретают интенсивный ломяще-разрывающий характер, заставляя придавать конечности вынужденное положение.

Считает себя больным около двух лет, когда впервые стал замечать боли в шее после физических нагрузок и избыточных поворотов головы во время управления автомобилем, вскоре присоединились боли в руке. Обследовался в неврологической клинике, где была проведена МРТ шейного отдела позвоночника. Выявлены признаки остеохондроза C_V-C_VI - 3 период; C_IV-C_V, C_VI-C_VII, C_VII - Th_I - 1 период. Задне-боковая грыжа диска справа C_V-C_VI и задний остеофит тела со сдавлением дурального мешка и легко выраженными признаками атрофии спинного мозга на уровне C_V-Th_I. От предложенного оперативного лечения отказался.

При объективном осмотре определяется шейный сколиоз выпуклостью влево 1 степени, правое надплечье приподнято, истинная асимметрия нижних конечностей в виде удлинения левой ноги на 1,5 см, компенсаторно скошенный таз и компенсаторный C-образный правосторонний сколиоз в нижне-грудном и поясничном отделах.

В неврологическом статусе: снижение сухожильного рефлекса с m. biceps, гипестезия в проксимальных отделах дерматоза C₆, легкая гиперестезия в области стоп. Изменения брюшных рефлексов и рефлексов с нижних конечностей не обнаружено.

При пальпации правой руки выявляется TT на тыльной поверхности нижней трети запястья, напряжение плечелучевой мышцы и выраженная ее болезненность в проксимальных отделах, признаки спазма двухглавой мышцы плеча и множество TT вдоль латеральной межмышечной перегородки. При сравнении с противоположной стороной - повышение тонуса в трапециевидной, большой и малой круглых, обеих грудных и лестничных мышцах.

Во время обследования в горизонтальном положении обнаружено преобладание тонуса в икроножной мышце, латеральной головке четырехглавой мышцы бедра, средней ягодичной мышце и выпрямителе позвоночника слева; нижней части трапециевидной мышцы справа. С помощью исследования суставной игры установлено наличие функциональных блоков грудопоясничного перехода с ограничением пассивной подвижности позвоночно-двигательных сегментов в направлении слева направо, левосторонний функциональный блок крестцово-подвздошного сочленения.

Диагноз. Шейный остеохондроз C_VI-Th_I; сужение позвоночного канала правосторонней задне-боковой грыжей диска C_V-C_VI и задним остеофитом тела C_V с деформацией дурального мешка. Радикуломиелоишемия с преимущественным поражением корешка C₆ справа (триггерный вариант), шейная миелопатия в стадии компенсации. Истинная асимметрия нижних конечностей с преобладанием длины левой ноги. Патологическая стабилизация разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки справа с симптомом "заплатки" в зоне дерматома C₆ и экстензорной диагонали локомоторной синергии - слева. Компенсаторно скошенный таз, правосторонняя цервикобрахиальгия. Ill степень выраженности клинических проявлений.

Больная В-ц, 35 лет. Врач-лаборант. При обращении предъявила жалобы на двухсторонние тупые боли в области поясницы и шеи, усиливающиеся к концу дня; боли в обеих пятках; двухсторонние, но преобладающие справа тянущие боли по задней поверхности голени, наружной поверхности бедра и в области затылка. Больна около 10 лет, обострения частые, ежегодно проходит курсы стационарного и амбулаторного лечения с использованием массажа, физиотерапии и мануальной терапии, от которых отмечает хороший, но непродолжительный эффект. Из сопутствующих заболеваний - хронический бронхит.

Объективный статус. Астенического сложения и пониженного питания. Грудной кифоз и шейный лордоз усилены. Едва заметный сколиоз грудного отдела позвоночника выпуклостью влево, правое надплечье приподнято. Кисти и стопы холодные влажные с цианотическим оттенком. Визуально свод обеих стоп уплощен, омозолелость под головками 2-3 плюсневых костей, hallux valgus.

Из неврологических симптомов обращает внимание гипотония в конечностях. При пальпации в горизонтальном положении тургор мягких тканей снижен; отмечается двухсторонняя болезненность свода стопы и межплюсневых промежутков, обилие TT в икроножных и наружных широких мышцах бедра, в обоих крестцово-подвздошных сочленениях и средних ягодичных мышцах - больше справа. Положительна проба с натяжения грушевидной мышцы приемом Бонне-Бобровниковой справа, сопровождающаяся усилением спонтанной боли в икроножной мышце. Напряжение выпрямителя позвоночника визуально и пальпаторно также преобладает справа.

В положении сидя определяются триггерные точки в области наружного и внутреннего надмыщелков, по задне-наружной поверхности плеча, большого бугорка плечевой кости, в обоих грудных и лестничных мышцах, по верхнему краю трапециевидных мышц - все симптомы преобладают справа.

Мануальная диагностика связочного аппарата обнаружила признаки конституциональной гипермобильности во всех крупных суставах и в позвоночно-двигательных сегментах шейного отдела позвоночника, разнонаправленные, но преимущественно левосторонние функциональные блоки в шейно- и пояснично-грудных переходных зонах.

На рентгенограммах шейного и поясничного отделов позвоночника выявлены признаки остеохондроза C_IV-C_V; C_V-C_VI - 2 период, подвывих по Ковачу C_IV-C_V. Снижение высоты дисков L_III-L_IV; L_IV-L_V; L_V-S_I. Грыжа Шморля L_III -L_IV, spina bifida S_I.

Диагноз. Конституциональная слабость суставно-связочного аппарата. Распространенный остеохондроз в анамальном позвоночнике (spina bifida S_I) с преобладанием признаков нестабильности в шейном отделе и внутридисковой дистрофии - в поясничном. Двухсторонняя поперечная распластанность переднего отдела стопы. Патологическая двухсторонняя стабилизация экстензорной постуральной и разгибательно-приводяще-пронаторной синергии, преобладающих справа. Синдром грушевидной мышцы справа, цервикобрахиальгия, люмбальгия, метатарзальгия - все больше справа. III степень выраженности клинических проявлений.

Формула изобретения

Способ дифференцированной клинической диагностики патологии опорно-двигательного аппарата, основанный на визуальной оценке патологических проявлений, отличающийся тем, что дополнительно проводят пальпаторное исследование пациента в положении лежа на животе и спине, заключающееся в определении состояния мышечного тонуса и болезненности симметрично расположенных мышц на обеих сторонах тела и при наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности на одной из сторон тела, соответственно икроножной, латеральной головке четырехглавой, большой приводящей мышцы бедра, средней ягодичной, поясничной многораздельной, выпрямителя позвоночника, нижних и верхних отделов трапециевидной мышцы и при визуально определяемом одностороннем утолщении паравертебрального мышечного валика в положении совпадения сагиттальной плоскости головы со срединной осью туловища диагностируют синдром патологической стабилизации ортостатистической синергии, а при наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности икроножной мышцы, латеральной головки четырехглавой мышцы бедра, средней ягодичной мышцы и пояснично-грудного отдела выпрямителя позвоночника с одной стороны, а также напряжения и/или болезненности трапециевидной мышцы и разгибателей шеи и головы с другой стороны и при визуально определяемом утолщении паравертебрального мышечного валика с одной стороны и при утолщении нижней части трапециевидной мышцы с другой стороны в положении совпадения сагиттальной плоскости головы со срединной осью туловища диагностируют синдром патологической стабилизации локомоторной синергии, а при наличии пальпаторного преобладания напряжения и/или болезненности верхней части трапециевидной мышцы, большой и малой грудных лестничных, круглых, подостной, передней зубчатой мышц, трехглавой мышцы плеча, длинного разгибателя пальцев и плечелучевой мышцы и при наличии в положении стоя визуально заметного приподнимания ипсилатерального надплечья, сглаженности надключичной ямки, симптома крыловидной лопатки, а также наклона головы в эту же сторону и ее ротации в противоположную сторону диагностируют синдром патологической стабилизации разгибательно-приводяще-пронаторной синергии руки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14