Способ лечения килевидной деформации грудной клетки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для лечения килевидной деформации грудной клетки. Выполняют хирургическое вмешательство с коррекцией деформации. Мобилизуют грудную клетку путем сегментарной билатеральной резекции II-VII ребер в парастернальной области, отступя 0,5 см от грудины. Производят хондротомию ребер на 1,0-1,5 см медиальнее границы костно-хрящевой части и в месте наиболее деформированных участков ребер. Производят клиновидную резекцию грудины и стернотомию. Фиксируют в натяжении грудино-реберный комплекс перфорированными титановыми пластинами, уложенными на передней поверхности скелетированных грудины и ребер. Способ позволяет осуществить адекватную мобилизацию грудино-реберного комплекса, устранить все основные патогенетические компоненты деформации, предотвратить рецидив. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, в частности к способам хирургического исправления килевидной деформации грудной клетки.

Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) представляет собой порок развития, проявляющийся в различном по форме и величине выпячивании передней стенки грудной клетки. КДГК, по данным О.В.Дольницкого, Л.И.Дирдовской, 1978; Г. А. Баирова, А.А.Фокина, 1983; G.Oelsnitz, 1983, составляет от 6 до 22% от всех врожденных деформаций грудной клетки. Последние встречаются примерно у 1% людей.

Для лечения данного порока используются хирургические способы, применяющиеся, как правило, по косметическим показаниям. В литературе данная проблема освещена недостаточно, по-видимому, из-за редко встречающейся деформации.

В настоящее время используют более 10 различных методик торакопластики при килевидной деформации грудной клетки. По литературным данным, количество рецидивов данного порока в послеоперационном периоде составляет от 5 до 10% (Н.И.Кондрашин, 1997).

Первую операцию по поводу КДГК в 1953 году выполнил Lester. Он применял поднадхрящничную резекцию реберных хрящей, вовлеченных в деформацию, сочетая ее с поднадкостничной резекцией всего тела грудины.

В 1958 году Chin предложил производить резекцию хрящей VI и VII ребер. Далее поднадкостнично резецировал V-образный сегмент тела грудины до уровня IV ребра. Затем сюда подшивал ранее отсеченный мечевидный отросток с прямыми мышцами живота. Автор предполагает, что натяжение подшитых мышц вызывает опускание грудины (цит. по О.В.Дольницкому и Л.И.Дирдовской. Врожденная деформация грудной клетки у детей. - Киев: Здоровье, 1978. - С. 90-100).

У детей M.M.Ravitsh применял способ лечения килевидной деформации грудной клетки, описанный в работе Congenital deformities of the chest Wall and their operative Correction, Surgery, Philadelphia, 1977,.VI, 306.

Автор применял поперечную стернотомию передней пластинки грудины на уровне III ребра. Все деформированные реберные хрящи резецировал поднадхрящнично от IV до VIII ребер с обеих сторон после отсечения мечевидного отростка от грудины. Затем накладывал множественные сморщивающие в виде гармошки узловые швы на надхрящницу удаленных ребер. После этого в корригированном положении сшивал грудину и к ней подшивал надхрящницу резецированных ребер для создания единого каркаса передней стенки грудной клетки.

Проведенными исследованиями патентной литературы выявлены способы и устройства для лечения килевидной деформации грудной клетки: А.с. N 963512 МПК А 61 В 17/00, Б.и. N 37, 1982, защищен Н.И.Кондрашиным "Способ торакопластики килевидной деформации грудной клетки", заключающийся в отделении грудных мышц от грудины и ребер, остеотомии мечевидного отростка с прямыми мышцами живота, клиновидной остеотомии грудины на уровне 1-11 межреберья и продольной резекции ее, отступя 0,5 см от места прикрепления ребер с последующим пересечением II-VII ребер с обеих сторон в месте перехода хрящевой части в костную. После этого осуществляют транспозицию пересеченных ребер вместе с оставшимися костными пластинками тела грудины к центру, совмещают резецированные края грудины с ребрами и сшивают лавсановыми нитями с прикреплением 11 ребра к рукоятке грудины. Мечевидный отросток с прямыми мышцами живота и грудные мышцы подшивают к остаткам грудины.

Автором оперированы 5 больных с килевидной деформацией грудной клетки. У всех получены хорошие косметические результаты в сроки наблюдения до 3 лет. Операции выполнены у больных 16-19 летнего возраста.

Существенным недостатком всех вышеперечисленных способов лечения КДГК является большая травматичность операции, связанная с тотальной или субтотальной резекцией грудины и реберных хрящей. Но основным моментом в развитии деформаций грудной клетки является генетически детерминированная дисплазия реберных хрящей. Деформация грудины носит вторичный характер. Поэтому нет необходимости в проведении операций при КДГК в таком объеме.

Профилактика рецидива деформации в период роста ребенка должна быть направлена на длительную фиксацию выведенного в положение коррекции грудино-реберного комплекса (ГРК).

А. с. N 1475627 МПК А 61 17/58, Б.и. N 16, 1989 защищено П.Т.Сягайло, Л. И.Бойко и А.П.Сягайло "Устройство для коррекции килевидной деформации грудной клетки", которое содержит изогнутую опорную пластину, укрепляемую на грудной клетке с помощью захватов, узлы коррекции в виде резьбовых стержней с костными фиксаторами, подпружиненными для создания дозированной нагрузки на деформированные участки ребер, направляющую планку с отверстиями для размещения узлов коррекции и установленную на опорной пластине с помощью регулировочных болтов. После стернотомии и хондротомии ребер устанавливают устройство и производят постепенную дозированную коррекцию грудной клетки в течение 10-14 дней. Устройство снимают через 3-6 недель.

Положительным в данной методике лечения является фиксация ГРК в течение 1-1,5 месяца до полной консолидации пересеченных ребер и грудины, небольшая травматичность оперативного вмешательства.

Недостатками предложенного метода лечения килевидной деформации грудной клетки являются: 1. Недостаточная мобилизация грудино-реберного комплекса (ребра пересекаются только на границе костно-хрящевой части) приводит к возникновению напряжения костно-хрящевых структур передней стенки грудной клетки с тенденцией к возврату в изначальное положение, что создает предпосылки рецидива деформации; 2. Возможность проникновения инфекции в местах костных опор устройства с развитием гнойных осложнений в послеоперационном периоде; 3. Перфорация хрящевой части ребра в области костного фиксатора из-за развития резорбции хряща вследствие постоянного давления с потерей коррекции и возникновением пневмоторакса.

Наиболее близким техническим решением является способ торакопластики при КДГК по Г.А.Баирову и И.А.Маршеву, описанный в книге М.Л.Дмитриева, Г.А.Баирова, К.С.Тернового, Л.В.Прокоповой "Костнопластические операции у детей" - Киев: Здоровье, 1974. - С. 234-235, который взят в качестве прототипа.

Согласно данному способу поперечный волнообразный разрез 10-15 см проводят над средним отделом деформации. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой в обе стороны от разреза, широко освобождая килевидно выступающий отдел ребер и грудины. Отсекают мечевидный отросток и частично прямые мышцы живота, оттягивая их книзу. За грудину вводят 10-20 мл 0,25% раствора новокаина и тупым путем отслаивают плевральные листки и перикард от внутренней поверхности грудины и ребер. Затем с обеих сторон иссекают V-VIII ребра на вершине западения протяженностью 1-1,5 см вместе с передней частью надхрящницы (надкостницы). Резецируют на вершине "киля" 1-2 см грудины. При имеющемся ее западении в нижнем отделе пересекают под контролем пальца наружную пластинку кости на границе искривления, а заднюю пластинку надламывают. Пересеченные ребра и грудину сшивают отдельными капроновыми швами, рану послойно ушивают. Накладывают давящую лейкопластырную повязку.

Швы снимают на 10-12 день, давящую лейкопластырную повязку оставляют у детей 5-8 лет на 14-17 дней, а у более старших - на 24 дня.

Недостатками этого способа торакопластики КДГК являются: 1. Недостаточная мобилизация ГРК - проводится резекция вогнутых хрящевых частей ребер и грудины на вершине выпячивания, а при корпорокостальном и костальном типах деформации ребра с грудиной образуют угол, подлежащий исправлению. Следовательно, необходимо мобилизовать ребра в парастернальной области; 2. При КДГК ребра имеют более горизонтальное направление, чем в норме. Поэтому для изменения реберного угла необходимо проводить хондротомию в месте перехода костной части ребер в хрящевую; 3. При использовании этого способа авторы пересекают V-VIII ребра. Патогенетически необходимо также проводить резекцию и хондротомию II-IV ребер, особенно при манубриокостальном типе деформации; 4. Фиксация, которая проводится в послеоперационном периоде давящей лейкопластырной повязкой, кратковременная (14-24 дня), затрудняет проводить осмотр грудной клетки и перевязки, а также ограничивает экскурсию грудной клетки с возникновением застойных явлений в легких.

Перечисленные недостатки способствуют развитию деформации после торакопластики и возникновению послеоперационных осложнений.

Целью предлагаемого способа является предупреждение послеоперационных осложнений и предупреждение рецидива деформации грудной клетки.

Способ осуществляется следующим образом.

Операцию выполняют в положении больного лежа на спине под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Кожу рассекают поперечным субмаммарным волнообразным разрезом и отделяют на всем протяжении деформации грудной клетки. Грудные мышцы отсекают от грудины и отсепаровывают острым и тупым путем до передней подмышечной линии. Мечевидный отросток отсекают и отслаивают вместе с прямыми мышцами живота. Производят поднадхрящнично парастернальную сегментарную (0,5-2,0 см) резекцию II-VII ребер, отступя 0,5 см от края грудины (на фиг. 1 изображена грудная клетка спереди - 1; на фиг. 2 изображен килевидно деформированный скелет грудного сегмента - 1). На 1,0 - 1,5 см медиальнее от границы костной и хрящевой части ребер производят билатеральную хондротомию тех же ребер (фиг. 1,2; фиг.2,2). При определении западения хрящевой части ребер по необходимости проводят дополнительную их хондротомию в месте наиболее выраженной деформации (фиг. 1,3; фиг.2,3). В месте наибольшего выпячивания грудины проводят ее клиновидную резекцию с основанием клина кпереди (фиг. 1, 4; фиг. 3 - изображена килевидно деформированная грудная клетка сбоку - 4). В месте западения грудины проводят дополнительную стернотомию задней кортикальной пластинки (фиг. 1,5; фиг. 3,5),переднюю надламывают. Резецированные участки ребер и грудины сопоставляют и сшивают единичными лавсановыми швами.

Пластинкам, например, из титана 8Т1-0 толщиной 0,05 - 0,1 см, шириной 0,5-0,7 см и длиной, равной расстоянию между передними подмышечными линиями, придают изгиб физиологического профиля передней грудной стенки (фиг.4 - грудная клетка в положение коррекции с фиксирующими пластинками на передней поверхности, 6; фиг. 5 - скелет грудного сегмента в положение коррекции, фиксированный к пластинкам, 6). Каждая пластинка имеет отверстия диаметром 0,1-0,2 см по средней линии через каждые 1,5 см (фиг.4,7; фиг. 6 - грудная клетка сбоку в положение коррекции с фиксирующими титановыми пластинками, 7). В зависимости от протяженности деформации горизонтально укладывают 2-4 пластинки на скелетированную переднюю поверхность грудины и ребер. Отступя 0,5-1,0 см от границы костной и хрящевой части ребер, подшивают один из концов пластинки к хрящевой части ребра (фиг. 4,8; фиг. 5,8), проводя лавсановую нить или проволоку через отверстие в пластинке. Пластинку натягивают по профилю передней грудной стенки и в натяжении фиксируют к такой же области противоположного ребра. Пересеченные участки ребер и грудины через отверстия также фиксируются к пластинкам единичными лавсановыми швами. Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подшивают к телу грудины. Грудные мышцы укладывают на место и пришивают единичными швами, закрывая таким образом пластинки. Накладывают послойные швы. Рану герметизируют, например, аэрозолем "Лифузоль". После высыхания аэрозольной жидкости рану закрывают асептической сухой повязкой. На 2 суток больного переводят в реанимационное отделение. Больному самостоятельно разрешают ходить с 6 дня после операции, выписывают на амбулаторное лечение на 12 сутки.

Пластинки удаляют через 3-5 лет после операции.

Пример. Больной Д., 13 лет, находился в клинике с диагнозом килевидная деформация грудной клетки, корпорокостальный тип, асимметричной формы. Выполнена стернохондропластика с фиксацией ГРК титановыми пластинками по предлагаемому способу. Пациент оперирован под эндотрахеальным наркозом. Положение больного на спине. Поперечный волнообразный разрез кожи, которая вместе с подкожной клетчаткой отсепарована на всем протяжении деформации. Большие грудные мышцы отсечены от грудины и отделены кнаружи до передней подмышечной линии. Мечевидный отросток отсечен от грудины и отведен книзу вместе с прямыми мышцами живота. Произведена сегментарная субхондральная резекция на протяжении 1,5 см III-VII ребер с двух сторон, отступя от грудины 0,5 см. Хондротомия этих же ребер медиальнее на 1,5 см от границы костной и хрящевой части. Дополнительная хондротомия V-VI ребер по среднеключичной линии с двух сторон. Клиновидная резекция грудины на вершине деформации. ГРК свободно выведен в положение коррекции. На скелетированную переднюю поверхность грудины и ребер уложены 3 титановые пластины с отверстиями и в натяжении подшиты к III, V и VII ребрам. Наложены послойные швы. Рана заклеена "лифузолем" и закрыта асептической сухой повязкой. Коррекция хорошая. Больной самостоятельно начал ходить с 6 дня, выписан на 12 сутки после операции.

Преимуществами предложенного способа лечения по сравнению с прототипом являются: 1. Проводится адекватная мобилизация грудино-реберного комплекса, во время которой устраняются все основные патогенетические компоненты килевидной деформации грудной клетки;
2. ГРК после выведения в положение коррекции фиксируется поперечными перфорированными титановыми пластинами, отмоделированными по профилю и величине грудной клетки, что является профилактикой возникновения рецидива деформации в послеоперационном периоде;
3. Во время фиксации титановыми пластинами проводится дополнительная коррекция грудины и ребер, что максимально приближает форму грудной клетки к идеальной;
4. Тонкие титановые пластины очень пластичные, легко приобретают заданную им форму и укорачиваются с помощью ножниц во время операции, а также свободно закрываются мягкими тканями после укладывания на скелетированную переднюю поверхность грудной клетки;
5. Не препятствуют росту грудной клетки, т.к. пластины фиксируются вне зоны роста ребер, могут применятся в любом возрасте и при разных типах КДГК, препятствуя возникновению рецидива деформации у ребенка.

Формула изобретения

Способ лечения килевидной деформации грудной клетки, предусматривающий хирургическое вмешательство и коррекцию деформации со стернотомией, клиновидной резекцией грудины и хондротомией ребер, отличающийся тем, что деформированную грудную клетку мобилизуют путем сегментарной билатеральной резекции II - VII ребер в парастернальной области, отступя 0,5 см от грудины, хондротомии ребер на 1,0 - 1,5 см медиальнее границы костно-хрящевой части и в месте наиболее деформированных участков ребер с последующей фиксацией в натяжении грудино-реберного комплекса перфорированными титановыми пластинами, уложенными на передней поверхности скелетированных грудины и ребер.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6