Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству и лапаролифт для его осуществления

 

Изобретение относится к медицинe и ветеринарии и может найти применение в диагностической и оперативной эндохирургии. Способ включает укладку пациента спиной на операционный стол, его фиксацию, проведение общей анестезии и подъем брюшной стенки. Подъем осуществляют захватом тканей за область пупка и оттягиванием вверх. Между брюшной стенкой и внутренними органами создают вспомогательное пространство. Пространство создают введением через проникающий в брюшную полость прокол ретрактора лапаролифта со сложенными пальцами, концы которых имеют форму обтекаемого тела до положения пальцев над оперируемым органом. Закрепляют ретрактор на оси вращения инструментодержателя. Пальцы ретрактора веерообразно разводят в горизонтальной плоскости. Вращают ретрактор в плоскости, перпендикулярной позвоночнику пациента, и растягивают стенку живота. Пальцы ретрактора выполнены выпукло-вогнутыми по длине и упругодеформируемыми. В результате преодолены недостатки известных способов и устройств, применяемых в лапароскопической хирургии. Исключается из процесса эндохирургической операции пневмоперитонеум, в брюшной полости создается операционное пространство регулируемой формы и объема, улучшается обзор и рентгено-телевизионный контроль, ускоряется процесс диагностики и улучшается ее качество, расширяется диапазон оперативных вмешательств и т.д. 2 с. и 9 з.п. ф-лы, 9 ил.

Изобретение относится к медицинe и ветеринарии. Оно может найти применение в диагностической и оперативной эндохирургии.

Эндохирургия альтернативна открытым операциям, выполняемым посредством традиционного разреза. Известно, что производимые над органами действия (с применением специальных эндохирургических инструментов и миниатюрной видеокамеры, введенных в операционное пространство - полость тела) осуществляются посредством доступа к органам через проколы и малые (2 см) разрезы на теле пациента. Эндохирург контролирует свои действия в полости тела по экрану монитора, на который видеокамера передает увеличенное в несколько раз изображение.

Проколы на теле производят острозаточенным стилетом, вставленным внутрь трубки небольшого диаметра - троакара. После выполнения прокола стилет убирают, а троакар оставляют в толще тканей, создавая сообщение между внешней средой и полостью тела. В последующем через троакары в полость тела вводят необходимый эндохирургический инструмент.

Известны способы подготовки пациента к диагностическому и оперативному лапароскопическому вмешательству. Для свободной и безопасной манипуляции инструментами внутри брюшной полости создают операционное пространство (полость) за счет подъема передней брюшной стенки над внутренними органами.

Известны методы создания операционного пространства.

По одному из известных методов [1] лапароскопической хирургии в брюшную полость вводят газ - воздух или двуокись углерода CO₂ (образуя так называемый пневмоперитонеум) через иглу Вереша или троакар, проходящие сквозь толщу тканей брюшной стенки и соединенные посредством воздуховодных трубок с компрессором. Очищенный CO₂ или воздух нагнетают в брюшную полость под давлением до 2 кПа (15 мм рт.ст.) в объеме порядка 1,5-2,5 л. Поступивший газ, оказывая равномерное давление во все стороны, раздувает брюшную полость и поднимает переднюю брюшную стенку над внутренними органами, создавая внутреннее операционное пространство (полость) для действия в нем эндохирургическими инструментами.

В процессе хирургической операции, длящейся обычно несколько часов, газ постепенно теряется из искусственно созданной полости - происходит его утечка через существующие проколы и разрезы, троакары и во время замены инструментов. Часть газа впитывается в биологические ткани. Искусственно созданное операционное пространство сохраняют путем постоянного компенсаторного подкачивания газа в брюшную полость и применения троакаров с клапанно-герметизирующими приспособлениями.

При газовой лапароскопии создаваемое операционное пространство наиболее оптимально по форме - куполообразно. Но для нее (газовой лапароскопии) свойственны "врожденные" недостатки [1-4]: - закачиваемый в операционное пространство газ сдавливает крупные венозные сосуды забрюшинного пространства с нарушением кровообращения в органах забрюшинного пространства и в нижних конечностях со склонностью к стазу (застою) крови и тромбообразованию, с развитием ДВС-синдрома; - происходит нарушение органного кровообращения (ишемия внутренних органов); - поджатая давлением газа диафрагма смещает сердце в нефизиологичное положение с последующим нарушением сердечной деятельности; - поджатая диафрагма сдавливает легкие, увеличивает "мертвую" зону легочной паренхимы, ухудшает легочную вентиляцию и нарушает дыхательный процесс; - происходит всасывание CO₂ в кровоток с развитием гиперкапнии; - развивается нежелательная гипотермия (охлаждение) внутренних органов; - имеется ненулевая вероятность развития пневмоторакса и пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы и газовой эмболии: - первый прокол передней брюшной стенки для подачи газа - осуществляют "вслепую" в области жизненно важных анатомических образований, и это чревато повышенным риском повреждения этих структур; - необходимостью поддержания стабильного объема операционного пространства в течение длительного времени при наличии утечек газа диктуется потребность применения сложных герметизирующих приспособлений, усложняющих работу хирурга;
- создаваемое пространство малорегулируемо у лиц пожилого и старческого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией. Повышение давления газа в брюшной полости выше 15 мм рт.ст. для увеличения внутреннего объема сопровождается нарушением функций жизненно важных органов даже у молодых и физически здоровых лиц.

Недостатки газовой лапароскопии ограничивают сферу ее применения, а сопровождающие ее процессы могут иметь фатальные последствия.

Известны другие методы лапароскопии - с использованием газа пониженного давления (2-4 мм рт.ст.) в брюшной полости [5], а также метод безгазовый лапароскопии (БГЛ), получивший развитие с конца 80-х годов [2,5]. При БГЛ операционное пространство в брюшной полости создают, поднимая брюшную стенку при помощи различных механических устройств, введенных в брюшную полость или непосредственно в толщу брюшной стенки.

Безгазовая лапароскопия свободна от недостатков газовой лапароскопии и тем привлекательна для практической хирургии.

Предлагаемое изобретение относится к разновидности способов и устройств для безгазовой лапароскопии.

Известен [6] способ фиксации изолированного объема в брюшной полости по мере потребности при пневмоперитонеуме и инструмент для осуществления способа.

Пациента укладывают в положение на спину на операционный стол, оснащенный специальными стойками. Проводят общий наркоз. Совершают действия, необходимые для создания пневмоперитонеума (описано выше). Делают отдельный разрез брюшной стенки в околопупочной области для ввода эндоскопического ретрактора Т-образной формы.

Этот Т-образный ретрактор изготовлен из прочного металлического стержня длиной 30 см. На одном из концов стержня выполнен продольный паз, где на оси с возможностью вращения на 360^o закреплена лопасть длиной 7,5 см. Через отдельный околопупочный разрез в брюшную полость вводят конец ретрактора с лопастью. В брюшной полости лопасть ретрактора поворачивают на 90^o по отношению к оси стержня, образуя Т-образную конструкцию. Вручную тянут за свободный (вне брюшной полости) конец ретрактора, и таким образом приподнимают брюшную стенку над внутренними органами, образуя операционное пространство. Свободный конец Т-образного ретрактора фиксируют на специальных стойках операционного стола.

Описанному аналогу присущи следующие основные недостатки:
- потребность в дополнительных разрезах для ввода Т-образных ретракторов и связанные с этим дополнительные травматичность и негерметичность;
- потребность в дополнительном расходе времени для монтажа;
- создаваемое пространство неоптимально по форме и нефизиологично, носит региональный характер, тем самым ограничивает обзор;
- работе хирурга мешает загроможденность оперативного пространства над животом оперируемого ретракторами и специальными стойками для их фиксации;
- образование гематом (кровоподтеков) в местах прилегания лопасти ретрактора к брюшной стенке изнутри;
- весьма ограниченная мобильность;
- необходимость демонтажа конструкции при рентгенологическом контроле за ходом операции (металлические стержни обладают рентгеноконтрастностью - непрозрачны);
- образование зон ишемии тканей в местах прилегания узкой лопасти ретрактора к брюшине изнутри.

Известен другой [7] аналогичный способ и устройство для его осуществления, упрощающие работу эндохирурга.

Пациента укладывают в положении на спину на операционный стол со специальными крепежными приспособлениями, дают общий наркоз и совершают действия, необходимые для создания пневмоперитонеума (описано выше). При этом газ пониженного давления подают в брюшную полость как вспомогательное средство - предварительно создают небольшое пространство для осуществления визуального контроля и исключения повреждения внутренних органов на время введения механического устройства - инструмента - в брюшную полость. Инструмент для поднятия брюшной стенки представляет собой U-образный ретрактор - иглу длиной 40 см и диаметром 0,5 см, изготовленный из нержавеющей стали. Через прокол в правом подреберье U-образный ретрактор вводят в брюшную полость. Пройдя у края серповидной связки, иглу проталкивают вверх и прокалывают брюшную стенку таким образом, что оба конца иглы оказываются вне брюшной полости. Закрепив концы U-образного ретрактора в специальных крепежных приспособлениях на операционном столе, осуществляют подъем брюшной стенки, образуя в брюшной полости операционный объем для дальнейшей работы эндохирурга. После фиксации U-образного ретрактора снижают давление закачанного в брюшную полость газа для предупреждения патофизиологических последствий пневмоперитонеума (описано выше). Но и этот способ имеет недостатки:
- образующееся внутри живота операционное пространство имеет малый объем и вогнутый купол, тем самым стесняет движения хирурга при манипуляциях хирургическими инструментами над оперируемым органом;
- затруднена и ограничена возможность осмотра боковых отделов живота;
- наличие крепежных устройств над животом оперируемого мешает манипуляциям хирурга;
- подъем брюшной стенки U-образным ретрактором растягивает мышцы и кожу нефизиологичным образом, приводя к повреждению биологических тканей и послеоперационным осложнениям;
- требуется демонтаж конструкции при рентгеновском контроле за ходом операции, после чего необходима повторная сборка, то есть затрата дополнительного времени, что отрицательно сказывается на пациенте (длительность нахождения в наркозе);
- при подъеме брюшной стенки происходит сдавливание мягких тканей между U-образным ретрактором и ребром с последующими осложнениями.

Известны другие способ и устройство для его осуществления, применяемые японскими специалистами [8]. Устройство представляет собой изготовленные из нержавеющей стали четыре гибких стержня, подобных удилищу (диаметром 0,3 см, длиной 60 см, утонченные к одному из концов до диаметра 0,2 см), или два искривленных наподобие лука стержня (с равномерным по всей длине диаметром 0,3 см, длиной 70 см). Устройство содержит также 4 или 2 (по количеству применяемых стержней) металлических держателя-подъемника с поворотно-фиксирующими элементами для закрепления и удержания стержней, изменения и фиксации длины рабочих частей стержней. Держатели-подъемники установлены на боковых ограждениях (перилах) операционного стола.

Описанное устройство используется для поднятия брюшной стенки как вспомогательное средство в газовой лапароскопии, позволяющее проводить хирургическую операцию с предельно низким давлением закачиваемого в брюшную полость CO₂ для ослабления патофизиологических последствий применения газа. Осуществляют это следующим способом. Пациента, уложенного на спину на операционный стол, подвергают общему наркозу с последующим расслаблением мышц. Выполняют пневмоперитонеум с использованием углекислого газа CO₂ (описано выше) и приподнимают брюшную стенку. Надрезают кожу пациента в необходимых местах. Через разрезы под кожу тонким концом вперед вводят стержни и проталкивают их под кожей живота навстречу друг другу. Свободные концы стержней закрепляют в соответствующих держателях-подъемниках. Действуя стержнями как удилищем при подъеме груза, за кожу приподнимают брюшную стенку должным образом и в этом положении фиксируют стержни в держателях-подъемниках.

При этом гибкие стержни изгибаются соответственно форме живота, а брюшная стенка приподнимается, образуя полость для последующих манипуляций хирурга.

При всех достоинствах аналог имеет следующие основные недостатки, ограничивающие его применение:
- из-за потребности проведения стержней в толще жировой ткани под кожей стержни изготовлены достаточно тонкими для снижения травматичности;
- из-за естественной ограниченности (пределом упругой деформации) механической прочности материала стержней их (стержней) подъемная способность весьма ограничена - этим свойством объясняется вспомогательная роль способа и устройства только как дополнения к газовой лапароскопии;
- экспозиция (подъем и фиксация) передней брюшной стенки мала и ограничивает потребности и возможности хирурга при манипуляциях хирургическими инструментами в брюшной полости;
- подкожный ввод стержней при подъеме приводит к региональному характеру создаваемой экспозиции, ограничивая обзор внутри брюшной полости;
- подкожный ввод стержней осложняет экспозицию брюшной стенки у тучных пациентов - невозможно поднять должным образом всю толщу находящихся под кожей жировой ткани, мышц и других образований в силу растяжимости последних;
- кожа испытывает увеличенную деформацию (растяжение) около внутренних концов стержней в толще брюшной стенки, что сопровождается образованием локальных гематом (кровоподтеков) с возникновением послеоперационных осложнений;
- подкожный ввод стержней сопровождается образованием подкожных стержневых каналов, в которых стержни фиксируются, полностью исключая их движения (при необходимости) в поперечном направлении, а отсутствие мобильности стержней создает помехи при рентгеновском контроле за ходом операции;
- ввод стержней под кожу, производимый "вслепую", сопровождается неконтролируемым повреждением кровеносных сосудов в толще брюшной стенки с последующим кровоизлиянием по всей длине стержневого канала;
- загроможденность операционного пространства над животом и сбоку от пациента создает неудобства в работе хирурга, ограничивая свободу его движений;
- наличие большого числа элементов конструкции увеличивает продолжительность монтажа устройства, приводя к преждевременной утомляемости и снижению работоспособности хирурга;
- наличие послеоперационных рубцов от дополнительных разрезов на передней брюшной стенке некосметично.

Недостатки ограничивают применимость аналога.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению по смыслу и содержанию является разработка американских специалистов Laparolift [9-11], наиболее широко используемая во вспомогательных целях при внутриполостных хирургических операциях по методам газовой лапароскопии. Использование этого оснащения позволяет до минимума снизить давление CO₂, закачиваемого в брюшную полость, и уменьшить сопутствующие патофизиологические воздействия.

Устройство состоит из рабочего инструмента - ретрактора (вводимого в брюшную полость для подъема брюшной стенки), закрепляемого на инструментодержателе (терминология авторов прототипа).

Ретрактор состоит из двух L-образно согнутых под прямым углом металлических стержней, вертикальные плечи которых с возможностью вращения вставлены в общий полый корпус. Горизонтальные плечи обоих стержней (длиной порядка 12 см) на концах расплющены в виде жестких горизонтальных прямых лопастей шириной 0,9 см. Вращением и последующей фиксацией положения L-образных стержней в корпусе горизонтальные плечи можно сложить вместе (подобно ножницам), приведя их лопасти в параллельное положение или веерообразно развернуть, образуя V-образную (вид сверху) конструкцию.

Ретрактор своим корпусом закреплен на конце телескопической стрелы (длиной порядка 60 см) с поворотно-шарнирными и фиксирующими узлами. Другой конец стрелы соединен с подъемным механизмом, закрепленным на краю операционного стола.

Устройство применяют следующим способом. Уложенному в положении на спину на операционный стол пациенту проводят общий наркоз и выполняют пневмоперитонеум. Троакаром проделывают сквозной прокол передней брюшной стенки на 1-2 см выше или ниже пупка по срединной линии. В прокол вводят защитный гибкий рукав-проводник. Сложенные вместе концы (в виде лопастей) ретрактора через защитный гибкий рукав-проводник вводят в брюшную полость. После ввода ретрактора защитный гибкий рукав-проводник убирают. В брюшной полости ранее сложенные концы ретрактора веерообразно разводят в горизонтальной плоскости, свободные наружные концы фиксируют и осуществляют вертикальный подъем подъемным механизмом. Горизонтальные плечи ретрактора (в виде жестких лопастей) упираются изнутри в брюшную стенку и поднимают ее над внутренними органами. Подвесив брюшную стенку на ретракторе, уменьшают давление газа, закачанного в брюшную полость.

Основные недостатки прототипа сводятся к следующему:
- введение ретрактора и расположение его в брюшной полости ограничено - только по срединной линии возле пупка;
- подъем брюшной стенки сопровождается растяжением мышц нефизиологичным образом с повреждением биологических тканей и возможными осложнениями;
- создаваемое пространство неоптимально по форме и нефизизиологично:
- ограничена возможность осмотра боковых отделов живота, обусловленная малым подъемом боковых стенок живота;
- потребность применения защитного гибкого рукава-проводника при введении лопастей ретрактора в брюшную полость требует дополнительной затраты времени и работы, усложняет эксплуатацию ретрактора;
- наличие над животом оперируемого ретрактора на телескопической стреле и подъемного механизма ограничивает свободу движений хирурга;
- полностью отсутствует мобильность - возможность перемещения ретрактора в брюшной полости в процессе операции;
- отсутствие мобильности ретрактора ограничивает возможности рентгеновского контроля за ходом операции;
- наличие сложных технических элементов в конструкции усложняет эксплуатацию.

Перечисленные недостатки ограничивают применение прототипа.

Кроме того, общими недостатками для всех известных аналогов и лучшего из них - прототипа предлагаемого изобретения, являются следующие:
- визуальному обзору доступны лишь 1-2 квадранта (из 4-х существующих) брюшной полости, чего явно недостаточно для осмотра боковых каналов при работе хирурга;
- создаваемое внутри живота пространство неоптимально по объему и нефизиологично по форме;
- затруднен подъем брюшной стенки у тучных пациентов.

Поэтому они (аналоги и прототип) не удовлетворяют потребностям практики и применяются только как вспомогательные средства в сочетании с газовой лапароскопией (пневмоперитонеумом) для снижения отрицательных воздействий последнего.

Лучшим решением проблемы было бы создание операционного пространства, по конфигурации подобного получаемому при пневмоперитонеуме, но без закачивания газа в брюшную полость.

Предлагаемое изобретение направлено на преодоление недостатков известных способов и устройств, применяемых в лапароскопической хирургии и имеет целью:
- исключение пневмоперитонеума из процесса эндохирургической операции;
- создание в брюшной полости пациента операционного пространства регулируемой формы и объема;
- улучшение обзора и рентгенотелевизионного контроля в процессе операции и диагностики;
- ускорение процесса диагностики и улучшение ее качества;
- расширение диапазона оперативных вмешательств;
- повышение надежности работы хирурга путем устранения помех в виде загроможденности операционного поля над животом оперируемого;
- уменьшение интра- и постоперационных осложнений;
- улучшение косметического эффекта;
- улучшение условий работы и снижение утомляемости хирурга;
- сокращение послеоперационного периода восстановления трудоспособности пациента после хирургического вмешательства;
- обеспечение возможности использования общехирургических инструментов и сочетания обычных хирургических и эндохирургических операций;
- обеспечение возможности выполнения оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией.

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что на теле пациента, уложенного спиной на операционный стол, его фиксации и проведения общей анестезии, совершают подъем брюшной стенки захватом тканей, например пулевыми щипцами за область пупка и оттягиванием вверх, создают в брюшной полости вспомогательное пространство между брюшной стенкой и внутренними органами.

Выполняют проникающий в брюшную полость прокол или малый (2 см) разрез, через прокол в брюшную полость вводят ретрактор лапаролифта со сложенными пальцами, продвигают ретрактор до положения пальцев над оперируемым органом, закрепляют ретрактор на оси вращения инструментодержателя. Затем пальцы ретрактора веерообразно разводят в горизонтальной плоскости, вращают ретрактор на оси инструментодержателя в плоскости, перпендикулярной позвоночнику пациента, и, упираясь пальцами ретрактора о переднюю стенку живота изнутри, растягивают стенку живота пальцами, отводя ее от внутренних органов. Таким способом образуют внутри брюшной полости операционное пространство для последующих манипуляций инструментами, ретрактор закрепляют в инструментодержате лапаролифта.

При потребности на брюшной стенке выполняют другой прокол, например контрлатеральный (симметричный). Через контрлатеральный прокол в брюшную полость вводят другой ретрактор, с помощью которого дополнительно растягивают брюшную стенку и увеличивают операционное пространство над оперируемыми органами в брюшной полости.

Кроме того, при потребности другой ретрактор используют для изменения положения и взаиморасположения внутренних органов. При этом пальцы ретрактора в брюшной полости располагают обращенными выпуклой стороной к брюшной стенке или к другим отжимаемым биологическим тканям.

При применении нескольких ретракторов пальцы, например второго ретрактора, располагают в промежутке между пальцами первого ретрактора с перекрытием зон действия каждого из отдельных ретракторов или пальцы ретракторов в брюшной полости располагают пересекающимися. Взаиморасположение ретракторов в брюшной полости определяется целями эндохирургического вмешательства, особенностями строения тела пациента.

Для осуществления предлагаемого способа используют лапаролифт, содержащий ретрактор и инструментодержатель.

Ретрактор лапаролифта состоит из пальцев и корпуса с установленной на нем вилкой с осью в качестве держателя и направляющего для пальцев, механизмa сведения-разведения пальцев в вилке, например серьговый механизм, приводa механизма сведения-разведения пальцев. При этом пальцы ретрактора в количестве не менее двух выполняют из упругодеформируемого материала, например из титана, выпукло-вогнутыми по длине и упругодеформируемыми по жесткости, пальцы консольно закрепляют в вилке корпуса, а инструментодержатель выполняют с тремя степенями вращательной свободы.

Корпус ретрактора с вилкой используют в качестве защитной оболочки для предотвращения ущемления и повреждения мягких тканей пальцами и механизмa сведения-разведения пальцев.

В зависимости от строения тела, состояния и возрастных особенностей пациента, целей операции (определяемых хирургом) применяют ретракторы, различающиеся конструкцией пальцев.

Пальцы выполняют из упругодеформируемого материала длиной не менее 0,05 м и поперечным сечением прямоугольной формы с фасками с соотношением размеров сторон прямоугольника от 1:2 до 1:12, где в числителе указаны высота (толщина), в знаменателе - ширина прямоугольника. В другом варианте пальцы выполняют из упругодеформируемого материала длиной не менее 0,05 м и поперечным сечением в форме сегмента эллипса. При этом коэффициент сжатия k эллипсовидного поперечного сечения пальца определяют как k = а:b, где а - малая ось эллипса, b - большая ось эллипса, а значения k определяются величиной от 1:2 до 1:12.

Пальцы выполняют искривленными по форме кривой второго порядка. А на оси вилки пальцы закрепляют за концы с меньшей кривизной консольно с возможностью вращения в плоскости разведения-сведения пальцев. Вводимым в брюшную полость концам пальцев ретрактора придают форму обтекаемого тела для предотвращения повреждения внутренних органов. Пальцы в брюшной полости располагают обращенными выпуклой стороной к брюшной стенке или к другим отжимаемым биологическим тканям.

Сущность предлагаемого изобретения поясняется чертежами.

На фиг. 1 изображен пациент с оттянутой пулевыми щипцами и поднятой вверх брюшной стенкой, где 1 - пациент, 2 - операционный стол, 3 - пулевые щипцы, 4 - передняя брюшная стенка, 5 - пупок, 6 - прокол.

На фиг. 2 изображено поперечное сечение А-А тела пациента по фиг. 1 с приподнятой пулевыми щипцами брюшной стенкой и введенным в брюшную полость ретрактором, где 1 - пациент, 2 - операционный стол, 3 - пулевые щипцы, 4 - передняя брюшная стенка пациента, 5 - ретрактор, 6 - пальцы ретрактора, 7 - прокол, 8 - брюшная полость с образованным вспомогательным пространством, 9 - внутренние органы.

На фиг. 3 изображен пациент со вставленным в брюшную полость ретрактором лапаролифта (с разведенными пальцами) и приподнятой брюшной стенкой, где 1 - пациент, 2 - операционный стол, 3 - прокол, 4 - брюшная стенка, 5 - ретрактор лапаролифта, 6 - пальцы ретрактора, 7 - ось вращения ретрактора, 8 - инструментодержатель, 9 - привод механизма сведения-разведения пальцев.

На фиг. 4 показано тело пациента в поперечном сечении А-А по фиг. 3, где 1 - пациент, 2 - операционный стол, 3 - прокол, 4 - передняя брюшная стенка пациента, 5 - ретрактор, 6 - пальцы ретрактора, 7 - внутренние органы, 8 - операционное пространство в брюшной полости.

На фиг. 5 показано тело пациента в поперечном сечении А-А после выполнения другого, например контрлатерального, прокола и ввода другого ретрактора с последующим увеличением операционного пространства в брюшной полости, где 1 - пациент, 2 - операционный стол, 3 - проколы, 4 - передняя брюшная стенка, 5 - ретракторы, 6 - пальцы ретракторов, 7 - внутренние органы, 8 - брюшная полость.

На фиг. 6 показан применяемый для осуществления способа ретрактор лапаролифта, где 1 - корпус; 2 - вилка, 3 - ось вилки, 4 - пальцы ретрактора в сложенном состоянии, 5 - привод механизма сведения-разведения пальцев.

На фиг. 7 изображен ретрактор в разрезе с разведенными пальцами, где 1 - корпус ретрактора, 2 - вилка, 3 - ось вилки, 4 - пальцы ретрактора в разведенном состоянии, 5 - привод механизма сведения-разведения пальцев, 6 - механизм сведения-разведения пальцев.

На фиг. 8 изображен палец ретрактора, где 1 - палец, вид сверху; 2 - палец с прямоугольным сечением, вид сбоку; 3 - палец с эллипсовидным сечением, вид сбоку; 4 - свободный конец пальца ретрактора в форме обтекаемого тела.

На фиг. 9 изображено сечение пальцев ретрактора, где 1 - сечение пальца прямоугольное, 2 - фаска, 3 - сечение пальца эллипсовидное, а - малая ось, b - большая ось эллипса, k = a:b - коэффициент сжатия эллипса.

Предлагаемое изобретение реализуется, например, следующим образом.

Как показано на фиг. 1, пациента 1 спиной укладывают на операционный стол 2, подвергают общей анестезии. Пулевыми щипцами 3 захватывают кожу передней брюшной стенки 4 живота пациента в области пупка 5 и совершают подъем передней брюшной стенки 4, отводя ее от внутренних органов, образуя вспомогательное пространство в брюшной полости. После этого на передней брюшной стенке 4 живота пациента 1 троакаром выполняют прокол 6 (или малый до 2 см разрез), проникающий в брюшную полость (месторасположения прокола - любое в зависимости от цели операции).

По фиг. 2 после отведения у пациента 1 на операционном столе 2 пулевыми щипцами 3 передней брюшной стенки 4 ретрактор 5 со сложенными пальцами 6 через прокол 7 вводят во вспомогательное пространство брюшной полости 8 над внутренними органами 9.

Затем (фиг. 3) у пациента 1 на операционном столе 2 выступающую из прокола 3 на передней брюшной стенке 4 свободную часть ретрактора 5 со сложенными пальцами 6 закрепляют на оси 7 инструментодержателя 8. Вращая привод 9 механизма разведения-сведения пальцев, расположенные в брюшной полости пальцы 6 веерообразно разводят в горизонтальной плоскости. Пулевые щипцы убирают. Вращением ретрактора 5 вокруг оси 7 инструментодержателя 8 в плоскости, перпендикулярной позвоночнику пациента 1, пальцами 6 упираются изнутри о переднюю стенку 4 живота пациента и растягивают ее, отводя от внутренних органов. Таким образом, в брюшной полости образуют внутреннее операционное пространство для последующих манипуляций инструментами. Ретрактор 5 закрепляют в инструментодержателе 8 лапаролифта.

На фиг. 4 приведено сечение А-А тела пациента, где показан общий вид внутреннего операционного пространства в брюшной полости 8 - после ввода ретрактора 5 через прокол 3 передней брюшной стенки 4. Показана картина после разведения пальцев 6 ретрактора и подъема передней брюшной стенки 4. Ретрактор 5 - в закрепленном состоянии.

На фиг. 5 показано, как при наличии потребности, например при обширном оперативном вмешательстве, используют два ретрактора. У пациента 1 на операционном столе 2 выполняют другой прокол 3, например контрлатеральный (симметричный первому), на передней брюшной стенке 4, затем через прокол 3 вводят другой ретрактор 5 со сложенными пальцами 6 в брюшную полость 8 над внутренними органами 7 и повторяют действия, описанные выше. С помощью другого ретрактора дополнительно растягивают брюшную стенку 4 и увеличивают внутреннее операционное пространство в брюшной полости 8 над внутренними органами 7. Возможно применение и более чем двух ретракторов, например для создания особо обширного операционного пространства в брюшной полости тучного пациента.

При применении нескольких ретракторов пальцы одного ретрактора располагают в промежутке между пальцами другого ретрактора с перекрытием зон действия каждого из отдельных ретракторов (см. фиг. 5) или пальцы ретракторов в брюшной полости располагают пересекающимися. Взаиморасположение ретракторов в брюшной полости определяется хирургом исходя из цели эндохирургического вмешательства, особенностей строения тела пациента.

Таким образом, завершают подготовку пациента для дальнейшей работы хирурга с инструментами - во внутреннем операционном пространстве.

При необходимости изменения объема операционного пространства ретрактор вращают на оси инструментодержателя, поднимая или опуская брюшную стенку или вводят и выводят из брюшной полости (вперед-назад) часть ретрактора, а также используют ретракторы других размеров.

Для осуществления рентгенотелевизионного контроля за ходом операции пальцы ретрактора складывают вращением привода механизма разведения-сведения пальцев и ретрактор убирают из зоны проекции рентгеновских лучей за пределы контролируемого поля, не выходя из брюшной полости.

Описанный способ осуществляется с использованием ретрактора с пальцами, изготовленными из упругодеформируемого материала, например из титана.

Выполнением пальцев длиной не менее 0,05 м обеспечивают перекрытие диапaзона потребностей практической лапароскопической хирургии с учетом индивидуальной особенности пациентов.

Выполнением пальцев прямоугольными с фасками или эллипсовидными в поперечном сечении, а также со свободными концами в форме обтекаемого тела и выпукло-вогнутыми вдоль оси симметрии, в том числе по форме кривой второго порядка, достигают физиологичности формы пальцев и их атравматичности при контакте с брюшной стенкой и внутренними органами.

Изменением коэффициента сжатия k поперечного сечения пальца от 1:2 до 1: 12 обеспечивают перекрытие потребного на практике сочетания прочности с гибкостью и атравматичностью пальца при монтаже и демонтаже, длительном сдавливающем контакте изнутри с тканями брюшной стенки с учетом индивидуальной особенности пациентов.

Подъем-опускание брюшной стенки осуществляют вращением ретрактора вокруг оси инструментодержателя и движениями вверх-вниз самого инструментодержателя.

Движения ретрактора в стороны, вперед-назад осуществляют за счет подвижности узла крепления к оси вращения инструментодержателя. Эти операции, производимые простым движением рук, позволяют быстро в процессе работы изменять форму и объем операционного пространства в брюшной полости, осуществлять рентгенотелевизионный контроль.

Регулируемость формы и объема операционного пространства в брюшной полости улучшает обзор и позволяет повысить качество работы хирурга.

Отсутствие над телом оперируемого механических устройств снимает ограничения в движениях хирурга, избавляет его от психологического напряжения ожидания случайных соприкосновений его рук с помехами (в виде ретракторов и их инструментодержателей - как у аналогов) над оперируемым и, таким образом, улучшает условия труда, снижает утомляемость, ускоряет работу хирурга и повышает ее качество.

По сути, при создании операционного пространства в брюшной полости предлагаемый ретрактор является как бы искусственным продолжением естественного реберного каркаса грудной клетки на переднюю брюшную стенку.

Образование операционного пространства оптимальных объема и формы в брюшной полости пациента без применения газа освобождает от привязанности к источникам газа, от всех неудобств газовой лапароскопии, расширяет область применения лапароскопии и возможности оперативных вмешательств. Ненужность герметизации брюшной полости делает возможным сочетание эндохирургии с традиционной (открытой) хирургией и использование общехирургических инструментов. Это также расширяет диапазон оперативных вмешательств для лечения пациентов.

Сочетание вышеперечисленных положительных эффектов применения предлагаемого изобретения ускоряет выздоровление пациента после хирургического вмешательства, сокращает время стационарного лечения и период восстановления трудоспособности.

Тот факт, что проколы или малые разрезы могут быть выполнены по бокам тела, а не спереди брюшной стенки, как это наблюдается при аналогичных традиционных случаях, улучшает косметический эффект по сравнению с применением аналогов и прототипа.

Использованием пальцев различной длины и кривизны регулируют объем и форму создаваемого операционного пространства.

Применение предлагаемого способа и устройства для его осуществления позволяют, по сравнению с аналогами и прототипом, существенно улучшить результативность лапароскопического вмешательства.

Применением предлагаемого изобретения достигается:
- исключение пневмоперитонеума с сопутствующими ему привязкой к источникам газа и патофизиологическими воздействиями и осложнениями;
- снижение травматичности при создании операционного пространства для лапароскопического вмешательства;
- регулируемость формы и объема операционного пространства;
- улучшение условий труда и снижение утомляемости хирурга;
- повышение качества результатов хирургического вмешательства;
- расширение диапазона оперативных вмешательств в лапароскопии;
- возможность выполнения обширных оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста или с тяжелой сопутствующей патологией;
- расширение возможностей сочетания эндохирургии с традиционной (открытой) хирургией;
- возможность использования общехирургических инструментов;
- уменьшение страданий пациента при диагностике и лечении;
- сокращение периода восстановления трудоспособности пациента и времени пребывания его в стационаре;
- улучшение косметического эффекта.

Источники информации
1. В.М. Седов, В.В. Юрлов, С.С. Ельцин, Е.В. Иваниха. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Ж-л "Вестник хирургии". Том 155, N 2. - 1996. - С. 72.

2. Белопухов В.М., Федоров И.В., Шаймуратов И.М. Особенности обезболивания в эндохирургии. - Казань: Татполиграф, 1996. - С. 4-17.

3. G. Maddem. University of Adelaide, Australia. Гипотермия: серьезное, но предотвратимое осложнение лапароскопических операций. Р. Ж. "Эндохирургия сегодня". - Казань: Ассоциация ЭНДОХИРУРГИЯ ТАТАРСТАНА. - 1996, N 2. - С. 4.

4. R. M. Hanney, K.M. Alle, P.C. Cregan. Department of Surgery, University of Sydney, Nepean Hospital, Penrith, NSW, Australia. Повреждения магистральных сосудов при лапароскопии. Р.Ж. "Эндохирургия сегодня". - Казань: Ассоциация ЭНДОХИРУРГИЯ ТАТАРСТАНА. - 1996, N 1. - С. 16.

5. Федоров И.В., Чугунов А.Н. Безгазовая лапароскопия и операции при минимальном давлении. - Казань: Татполиграф, 1996.

6. Paolucci V., Schaff B., Gutt C.N. Gasless Laparoscopy - why and how? J. "Minimally Invasive Therapy", 1995, N 4, p. 165-172.

7. Kitano S., Iso Y., Tomikawa M., Oriyama M., Sugimachi K. A prospective randomized trial comparing pnemoperitoneum and U-shaped retractor elevation for laparoscopic cholecysectomy. J. "Surgical Endoscopy", 1993, 7, p. 311-314.

8. H. Nacamura, Y. Kobori, N. Goseki, H. Inoue, K. Takeshita, M. Endo, T. Nacamura. Fishing-rod-type abdominal wall lifter for gasless laparoscopic surgery. J. "Surgical Endoscopy", 1996, v. 10, N 9, September, p. 944-948.

9. D. J. Azurin, L.S. Go, A.L. Schuricht. Gasless laparoscopic esophagomyotomi. J. "Surgical Endoscopy", 1995, V. 9, N 10, October, p. 1136-1138.

10. Albert K. Chin, M.D. Frederic, H. Moll, M.D., Milton B. McColl, M.D. , and Harry Reich, M.D. Mechanical Peritoneal Retraction as a Replacement for Carbon Dioxide pneumoperitoneum. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. V. 1, N 1, November, 1993, p. 62-66.

11. Paolucci V., Schaff B., Gutt C.N., Encke A. The Gasless Laparoscopic Cholecystectomy. J. "Endoscopic Surgery and Allied Technologies". N 1, v. 3, February, 1995.

Формула изобретения

1. Способ подготовки пациента к лапароскопическому вмешательству, включающий укладку пациента спиной на операционный стол, его фиксацию и проведение общей анестезии, подъем брюшной стенки захватом тканей за область пупка и оттягиванием вверх, создание в брюшной полости вспомогательного пространства между брюшной стенкой и внутренними органами, выполнение проникающего в брюшную полость прокола, отличающийся тем, что через прокол в брюшную полость вводят ретрактор лапаролифта со сложенными пальцами, продвигают ретрактор до положения пальцев над оперируемым органом, закрепляют ретрактор на оси вращения инструментодержателя, пальцы ретрактора веерообразно разводят в горизонтальной плоскости, вращают ретрактор на оси инструментодержателя в плоскости, перпендикулярной позвоночнику пациента, и, упираясь пальцами ретрактора о переднюю стенку живота изнутри, растягивают стенку живота пальцами, отводя ее от внутренних органов, и образуют внутри брюшной полости операционное пространство для последующих манипуляций инструментами, ретрактор закрепляют в инструментодержателе лапаролифта.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что на брюшной стенке выполняют другой прокол, через который в брюшную полость вводят другой ретрактор, с помощью которого дополнительно растягивают брюшную стенку и увеличивают операционное пространство над оперируемыми органами в брюшной полости.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что пальцы другого ретрактора располагают в промежутке между пальцами первого ретрактора с перекрытием зон действия каждого из отдельных ретракторов.

4. Способ по п. 2, отличающийся тем, что пальцы ретракторов в брюшной полости располагают пересекающимися.

5. Способ по п.2, отличающийся тем, что другой ретрактор используют для изменения положения и взаиморасположения внутренних органов.

6. Способ по пп.1 - 5, отличающийся тем, что пальцы в брюшной полости располагают обращенными выпуклой стороной к брюшной стенке или к другим отжимаемым биологическим тканям.

7. Лапаролифт для осуществления способа по пп.1 - 6, содержащий инструментодержатель, ретрактор с консольно закрепленными пальцами в количестве не менее двух и механизм сведения-разведения пальцев с приводом, отличающийся тем, что на корпусе установлены вилка с осью в качестве держателя и направляющего для пальцев, которые выполнены выпукло-вогнутыми по длине и упругодеформируемыми, причем вилка выполнена в качестве защитной оболочки для предотвращения ущемления и повреждения мягких тканей пальцами и механизмом сведения-разведения пальцев, а инструментодержатель выполнен с тремя степенями свободы, при этом вводимые в брюшную полость концы пальцев имеют форму обтекаемого тела.

8. Лапаролифт по п.7, отличающийся тем, что ретрактор имеет пальцы, которые выполняют упругодеформируемыми по жесткости, из упругодеформируемого материала, длиной не менее 0,05 м и поперечным сечением прямоугольной формы с фасками, соотношением размеров сторон прямоугольника от 1 : 2 до 1 : 12, где в числителе указаны высота (толщина), а знаменателе - ширина прямоугольника.

9. Лапаролифт по пп.7 и 8, отличающийся тем, что ретрактор имеет пальцы, которые выполняют упругодеформированными по жесткости, из упругодеформируемого материала, длиной не менее 0,05 м и поперечным сечением в форме сегмента эллипса, а пальцы в брюшной полости располагают обращенными выпуклой стороной сегмента к брюшной стенке или к другим отжимаемым биологическим тканям.

10. Лапаролифт по п.9, отличающийся тем, что ретрактор имеет коэффициент сжатия k эллипсовидного поперечного сечения пальца, который определяют как k = a : b, где а - малая ось эллипса, b - большая ось эллипса, а значения k определяются величиной от 1 : 2 до 1 : 12.

11. Лапаролифт по пп.7 - 9, отличающийся тем, что ретрактор имеет свободные концы пальцев, которые выполняют искривленными по форме кривой второго порядка, а в вилке пальцы закрепляют консольно за концы с меньшей кривизной.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9