Способ прогнозирования риска развития отслойки сетчатой оболочки при периферических и задних увеитах у детей

 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии. Способ обеспечивает высокую точность прогноза. Одновременно в сыворотке крови детей определяют антитела к предранним белкам цитомегаловируса и S-антигену сетчатки, а в слезе больного глаза - антитела к S-антигену сетчатки, и при появлении в сыворотке антител к предранним белкам цитомегаловируса и S-антигену сетчатки, а в слезе - к S-антигену сетчатки прогнозируют риск отслойки сетчатой оболочки.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для прогнозирования риска возникновения отслойки сетчатой оболочки при периферических и задних увеитах у детей и на основании этого коррекции терапии.

Увеиты - одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, отличающаяся полиэтиологичностью, а также очень сложным каскадным патогенезом. У детей увеиты составляют 5-12% в структуре заболеваемости глаз, при этом инвалидами по зрению становятся от 45 до 55% больных. Одной из ведущих причин снижения зрения является отслойка сетчатой оболочки, которая по данным Л.А.Катаргиной (1992), встречается у 5-6% всех детей с увеитами, а при периферических и задних увеитах ее частота возрастает до 30%. Прогноз развития и лечение отслойки сетчатки представляет большие трудности и нередко бывает бесперспективным.

Была разработана система, позволяющая предположить риск развития отслойки сетчатой оболочки глаз у взрослых пациентов с различной офтальмопатологией, включая увеиты (Макаров П.Г., Похабов А.А., Манькова Т.Л., Сычев Г.М. Организационные аспекты повышения эффективности лечения больных отслойкой сетчатой оболочки глаза. - Офтальмол. журн., 1989, N 6, с. 372-374). Она состояла из трех обязательных групп признаков: определенных клинических диагнозов, субъективных жалоб пациентов и объективных признаков, выявляемых при офтальмоскопии, таких как витрео-хориоретинальные изменения, изменения стекловидного тела и др. Комбинация этих факторов, по мнению авторов, давала основание предположительно диагностировать у больного "предотслоечное состояние". Эта система представляет большую ценность для организации здравоохранения, обоснования необходимого коечного фонда, формирования центров витреоретинальной хирургии. Однако она не учитывает некоторые этиологические факторы и патогенетические механизмы отслойки сетчатки, которые стали известны лишь в последнее десятилетие и в настоящее время рассматриваются как ведущие, что исключает из прогноза большую группу больных и увеличивает риск развития отслойки сетчатой оболочки у этих пациентов. Она не позволяет провести этиотропную и патогенетически ориентированную терапию для профилактики отслойки сетчатки у конкретного больного.

В последние годы стало известно о важной роли цитомегаловируса (ЦМВ) - одного из представителей группы герпесвирусов - в офтальмопатологии. Если ранее ЦМВ рассматривался в основном как причина внутриутробной патологии, то с широким внедрением в медицину пересадки органов и распространением СПИДа стало ясно, что у больных со значительными нарушениями иммунитета именно активная цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) вызывает тяжелые ретиниты. В настоящее время имеются ограниченные сообщения о том, что ЦМВИ может вызвать различную патологию и у людей без выраженной иммуносупрессии. Нами были получены данные об активизации персистентной ЦМВИ у детей без признаков значительного подавления иммунитета. Ранее нами было показано, что у детей в отличие от взрослых более четко прослеживается роль инфекционных возбудителей, в частности вирусов группы герпеса (вируса простого герпеса и цитомегаловируса), в этиопатогенезе увеитов. По нашим данным, активизация хронической цитомегаловирусной инфекции ухудшает течение увеита другой этиологии, способствует затяжному рецидивирующему течению заболевания, развитию воспаления в послеоперационный период после хирургических вмешательств по поводу осложненной катаракты или увеальной глаукомы. Литературные данные свидетельствуют о том, что вирусная инфекция способствует развитию аутоиммунных реакций, что также отягчает течение заболевания.

Предлагаемый способ базируется на выявленном нами факте значительного повышения частоты возникновения отслойки сетчатки у детей с периферическими и задними увеитами при сочетании активной фазы цитомегаловирусной инфекции с системной и местной сенсибилизацией к S-антигену сетчатки.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является существенное повышение точности способа прогнозирования риска развития отслойки сетчатой оболочки у детей с периферическими и задними увеитами.

Технический результат достигается за счет выявления в сыворотке крови пациента с увеитом маркеров активной ЦМВИ - IgG-антител к предранним неструктурным белкам ЦМВ, а в сыворотке крови и слезной жидкости больного глаза признаков системной и местной аутосенсибилизации к специфическому антигену сетчатки (S-антигену) - появление в сыворотке крови и слезе больного глаза антител к этому антигену.

Особенностью ЦМВИ является ее хронический характер. После первичного заражения в организме инфицированного ребенка устанавливается пожизненная персистентная инфекция, причем вирус сохраняется в различных клетках, как правило, в неактивной форме. В структуре покоящегося вириона имеется набор топ называемых структурных белков, против которых у инфицированного человека вырабатываются антитела. Эти антитела относятся к иммуноглобулинам класса G (IgG) и выявляются в сыворотке крови инфицированного человека на протяжении всей жизни (маркеры хронической, персистентной инфекции). Их обнаружение не позволяет ни поставить этиологический диагноз, ни прогнозировать течение заболевания. Для клинической медицины гораздо большее значение имеет детекция активной фазы персистентной ЦМВИ. С этой целью было предложено несколько методов. С нашей точки зрения наиболее чувствительным и специфичным оказался метод Звонарева А.Ю. и соавт. (Звонарев А.Ю., Зайцев И.З., Шаламберидзе Т.Д. Патент на изобретение. RU 2133472. Способ диагностики активной стадии цитомегаловирусной инфекции человека. 20.7.1999). Во время активной фазы инфекции происходит репликация цигомегаловируса, при этом образуются неструктурные белки, которые играют регуляторную роль в цикле размножения вируса, но не входят в сам зрелый вирион. IgG-антитела к этим белкам образуются только в активную фазу ЦМВИ, они не выявляются в стадии хронической инфекции. В связи с этим обнаружение в сыворотке крови IgG-антител к предранним неструктурным белкам ЦМВ свидетельствует об активной инфекции.

Помимо прямого повреждающего действия за счет гибели инфицированных клеток ЦМВИ может провоцировать развитие аутоиммунных реакций на собственные ткани глаза. Имеются данные о важной роли S-антигена сетчатки в индуцировании различных аутоиммунных заболеваний глаза (Слепова О.С. Органоспецифический иммунитет при воспалительной патологии сетчатки и увеального тракта (патогенез, диагностика, обоснование терапии). Дисс... докт. М., 1991).

Анализ полученных нами клинических и лабораторных данных показал, что у детей с признаками активизации ЦМВИ и наличием сочетанной местной и системной аутосенсибилизацией к S-антигену сетчатки вероятность развития отслойки сетчатки значительно повышается.

Способ осуществляется следующим образом. Из локтевой вены ребенка берут 3 мл крови, а из нижнего свода больного глаза 0,1 мл слезной жидкости (слезу берут до инстилляции лекарств).

В сыворотке крови определяют IgG-антитела к предранним неструктурным белкам цитомегаловируса (маркеры активизации персистентной цигомегаловирусной инфекции, которые в стадии хронической инфекции отсутствуют). Исследование проводят в иммуноферментном анализе. Используют коммерческую тест-систему "ЦМВ-контроль" производства проектно-конструкторского бюро им. И.И. Мечникова. Реакцию выполняют в соответствии с инструкцией разработчиков метода. На поверхности лунок 96-луночных планшетов адсорбированы очищенный рекомбинантный полипептид-аналог неструктурного основного предраннего белка ЦМВ и контрольный антиген сравнения. При инкубации образцов сыворотки в лунках планшета вирусспецифические антитела образуют с антигенами на твердой фазе прочные иммунные комплексы. После отмывки непрореагировавших реагентов в лунки вносят иммуноферментный конъюгат, детектирующий образование специфических иммунных комплексов на твердой фазе. Несвязавшуюся часть конъюгата удаляют отмыванием, затем в лунки планшета добавляют раствор хромогена (ортофенилендиамина) с гидроперитом, окрашивающий образовавшийся комплекс в желтый цвет. После остановки ферментативной реакции серной кислотой интенсивность окрашивания раствора в лунках измеряют спектрофотометрически как величину оптического поглощения (OП) при 492 нм. Величина OП пропорциональна концентрации предранних ЦМВ-специфических антител в образце сыворотки крови. Уровень ОП в лунке с антигеном ЦМВ определяют количественно в сравнении с ОП для контрольного антигена. При обнаружении предранних противовирусных антител диагностируют активизацию цитомегаловирусной инфекции.

Одновременно сыворотку крови и слезную жидкость исследуют на наличие антител к S-антигену сетчатки в реакции пассивной гемагглютинации со стойким эритроцитарным диагностикумом. В лунки 96-луночного полистироллового планшета наливают по 0,25 мл сыворотки в разведении 1:2, слезной жидкости - в разведении 1:16. Сыворотку титруют до разведения 1:128, слезную жидкость до разведения 1:1024. Во все лунки добавляют по 2 капли взвеси эритроцитов, сенсибилизированных S-антигеном сетчатки. Учет реакции проводят на следующий день. Выявление антител к S-антигену сетчатки в сыворотке в титре, равном или превышающем 1:8, а в слезе в титре, равном или превышающем 1:64, рассматривают как показатель аутоиммунизации.

Одновременное выявление активизации ЦМВИ и сочетанной местной и системной аутосенсибилизации к S-антигену сетчатки позволяет прогнозировать риск отслойки сетчатой оболочки.

Пример 1. Ребенок Б., находился под нашим наблюдением в течение 7 лет с 8-летнего возраста. Из анамнеза извечно, что в 5 лет заболел правый глаз, был поставлен диагноз увеита. Тяжелое течение увеита сопровождалось швартообразованием, через год произошла обширная отслойка сетчатки. В 7 лет заболел левый глаз. Увеит левого глаза протекал по типу периферического, волнообразно и относительно благоприятно с длительным сохранением хороших зрительных функций. В 9 лет при обследовании, проведенном на фоне тяжелого обострения, выявили антитела к предранним белкам ЦМВ в высоком титре. Традиционное, ранее проводимое лечение, оказалось неэффективным и лишь назначение интерфероногенов в комплексной терапии позволило купировать воспалительный процесс в глазу, что сопровождалось снижением титров антител к предранним белкам ЦМВ.

Через 2 года после периода относительного благополучия возникло тяжелое обострение с развитием тракционно-экссудативной отслойки сетчатки, плохо поддающееся лечению. При обследовании были выявлены антитела к предранним белкам ЦМВ в высоком титре в крови в сочетании с антителами к S-антигену сетчатки в крови и слезах левого глаза.

Пример 2. Ребенок П., 7 лет, в течение 2-х лет страдает тяжелым рецидивирующим панувеитом правого глаза неизвестной этиологии. На фоне тяжелого обострения год назад развилась отслойка сетчатой оболочки на правом глазу. При обследовании в институте диагностировали увеит на левом глазу, заподозрили герпес-туберкулиновую этиологию процесса, но убедительных данных получено не было. За период наблюдения отмечалось волнообразное течение увеита с относительно стабильными зрительными функциями левого глаза. В период ремиссии при диспансерном обследовании выявили появление в крови предранних антител к ЦМВ в умеренном титре, высокие уровни антител к S-антигену сетчатки в крови и умеренные титры антител к S-антигену сетчатки в слезах обоих глаз. Через 2 недели произошло резкое обострение увеита с развитием отслойки сетчатки на левом глазу.

Пример 3. Ребенок В., 9 лет, обратился в институт через две недели после того, как при профосмотре в школе были выявлены изменения на правом глазу. Был диагностирован задний увеит, субактивное течение. Обследование на туберкулез, токсоплазмоз дало отрицательные результаты. Не была выявлена активность герпетической и цитомегаловирусной инфекции. В слезах обоих глаз были обнаружены антитела к S-антигену сетчатки в умеренном титре. В сыворотке крови антител к S-антигену сетчатки не выявили. Ребенок наблюдался в институте в течение 3-х лет, за это время было 2 обострения увеита, однако ни разу как при обострении увеита, так и в период ремиссии не были выявлены антитела к предранним белкам ЦМВ в крови, хотя аутосенсибилизация к S-антигену сетчатки преимущественно местная выявлялась регулярно. Заболевание протекало благоприятно, обострения хорошо купировались традиционным лечением, сохранялись хорошие зрительные функции.

Таким образом, предложенный способ позволяет прогнозировать риск развития отслойки сетчатки при сочетании активной фазы цитомегаловирусной инфекции с системной и местной аутосенсибилизацией к S-антигену сетчатки.

Формула изобретения

Способ прогнозирования риска отслойки сетчатой оболочки при периферических и задних увеитах у детей, отличающийся тем, что одновременно в сыворотке крови определяют антитела к предранним белкам цитомегаловируса и S-антигену сетчатки, а в слезе больного глаза антитела к S-антигену сетчатки и при появлении в сыворотке антител к предранним белкам цитомегаловируса и S-антигену сетчатки, а в слезе - антител к S-антигену сетчатки прогнозируют риск отслойки сетчатой оболочки.