Способ прогнозирования течения и исходов герпетического энцефалита у детей раннего возраста

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейроинфектологии, и может быть использовано для прогнозирования течения и исходов герпетического энцефалита у детей раннего возраста. Определяют средний процент поражения площади мозга по трем аксиальным срезам на уровне семиовальных центров, передних рогов боковых желудочков и супраселлярной цистерны и среднюю плотность вещества мозга в зоне поражения на тех же срезах по шкале Хауесфилда. При поражении более 80% площади мозга со снижением плотности менее 14 УдХ на 2-3 неделе и сохранением площади поражения более 40% к 6-8 неделе прогнозируют очень тяжелое течение болезни с грубым неврологическим дефицитом в исходе. При поражении 40-80% площади мозга и снижении плотности до 14-20 ЕдХ на 2-3 неделе и сохранении площади поражения мозга в диапазоне 15-40% к 6-8 неделе прогнозируют тяжелое течение заболевания с формированием умеренно выраженной резидуальной неврологической симптоматики. При поражении менее 40% площади мозга и плотности более 20 ЕдХ на 2-3 неделе и площади поражения мозга менее 15% на 6-8 неделе прогнозируют среднетяжелое течение болезни с легкими резидуальными последствиями или полным выздоровлением. Способ повышает точность прогноза и его объективность, позволяет проводить раннюю коррекцию терапии, улучшая тем самым результаты лечения, способствуя уменьшению инвалидизации и сокращению сроков пребывания больного в стационаре. 2 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейроинфектологии, и может быть использовано для прогнозирования течения и исходов герпетического энцефалита (ГЭ) у детей раннего возраста.

Герпетические поражения ЦНС занимают все больший удельный вес в современной cтруктype нейроинфекций, что связано с растущей инфицированностью населения этими вирусами. ГЭ, особенно у детей раннего возраста, отличается особой тяжестью течения, высокой летальностью, достигающей 50-70%, и частотой грубых резидуальных последствий (до 40%) (Ando Y, lto Y., 1998).

Важность прогнозирования течения и исходов ГЭ определяется тем, что позволяет своевременно корректировать тактику и объем терапевтических мероприятий. Прогнозирование тяжести течения и исходов ГЭ является сложной задачей, т.к. зависит от многих факторов и в первую очередь от возраста ребенка и характера и степени поражения головного мозга - распространенности воспалительных изменений в веществе и выраженности отека мозга, поражения сосудов с развитием геморрагий, наличием и выраженностью некротических явлений.

В клинической практике диагностика и прогнозирование течения ГЭ основывается на совокупности клинико-неврологических, ликворологических и инструментальных данных. Клинико-неврологическое обследование, включающее оценку сознания ребенка, состояния витальных функций организма (пульс, дыхание, артериальное давление), наличия и степени выраженности общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, не позволяет в остром периоде болезни объективно прогнозировать течение и исход ГЭ. Это объясняется как сложностью обследования больного с нарушением сознания, так и преобладанием неспецифических симптомов, обусловленных отеком головного мозга. Ликворологические исследования, включающие определение цитоза с подсчетом поли- и мононуклеаров, общего содержания белка, отражают степень воспалительного процесса в оболочках мозга и нарушения проницаемости гемато-энцефалического барьера и в большинстве случаев не соответствуют прогнозу течения ГЭ и его исходу. Применение электрофункциональных методов исследования, в частности ЭЭГ, позволяет в ряде случаев уточнить локализацию процесса в ЦНС, но не помогает в прогнозировании исходов (Сорокина М.Н., Безух С.М. Поражения нервной системы при герпетической инфекции. С-Пб., 1996, 34 с., Коломиец А.Г., Вотяков В.И. Генерализованная герпетическая инфекция: факты и концепция. Минск, 1992, 351 с. Clapper Р.E., Cleator G.M., Intervirology, 1997, 40:62-71).

Наиболее близким к предлагаемому способу прогнозирования являются проведение и оценка параметров КТ головного мозга в острую фазу заболевания и прогнозирование исходов по наличию и длительности сохранения очаговых изменений в веществе мозга (R.Whitley, F.Lakeman, Clinical Infectious Diseases, 1995,20: 414-420). Однако данный способ носит приблизительный характер и не учитывает выраженность и распространенность этих изменений в разгар болезни, а также их динамику по мере стихания неспецифических проявлений отека мозга. Кроме того, не учитывается склонность детей раннего возраста к генерализации процесса и преобладании у них диффузного характера поражения мозга.

С целью ликвидации указанных недостатков и для проведения коррекции терапии авторы предлагают способ прогнозирования течения и исходов герпетического энцефалита у детей раннего возраста путем анализа параметров КТ и МРТ изображений, отличающийся тем, что на 2-3 и 6-8 неделях заболевания определяют средний процент поражения площади мозга по трем аксиальным срезам на уровне семиовальных центров, передних рогов боковых желудочков и супраселлярной цистерны и определяют среднюю платность белого вещества на тех же срезах по шкале Хаунсфилда, и при поражении более 80% площади мозга со снижением плотности менее 14 ЕдХ на 2-3 неделе и сохранением площади поражения более 40% к 6-8 неделе мы прогнозируем очень тяжелое течение болезни с грубым неврологическим дефицитом в исходе; при поражении 40-80% площади мозга и снижении плотности до 14-20 ЕдХ на 2-3 неделе и сохранении площади поражения мозга в диапазоне 15-40% к 6-8 неделе мы прогнозируем тяжелое течение заболевания с формированием умеренно выраженной резидуальной неврологической симптоматики; и при поражении менее 40% площади мозга и плотности более 20 БдХ на 2-3 неделе и площади поражения мозга менее 15% на 6-8 неделе мы прогнозируем среднетяжелое течение болезни с легкими резидуальными последствиями или полным выздоровлением.

Существенным отличием от используемых способов прогнозирования течения и исходов ГЭ у детей раннего возраста является проведение сопоставления между клиническими особенностями заболевания и изменениями, выявляемыми на компьютерных и магнитно-резонансных томограммах, и подтверждение необходимости проведения повторного исследования для оценки эффективности терапии и определения начальных признаков органического поражения головного мозга. Выявлено, что среднетяжелое течение ГЭ в острую фазу болезни может сопровождаться как тяжелой клинической картиной, обусловленной отеком головного мозга, так и распространенными изменениями в веществе мозга по данным методов нейровизуализации. Однако эти изменения носят менее глубокий характер и к 6-8 неделям от начала болезни определяется явный регресс первоначальных изменений, соответствующий значительному улучшению в клинико-неврологическом статусе. При тяжелом и крайне тяжелом течении ГЭ с выраженным резидуальным неврологическим дефицитом на стадии реконвалесценции длительно сохраняющаяся клинико-неврологическая симптоматика соответствует отсутствию улучшений, а в ряде случаев и нарастанию изменений на КТ и МРТ-изображениях, свидетельствующих о глубоком поражении вещества мозга с формированием грубой кистозно-атрофической трансформации корковых и подкорковых структур.

Авторы впервые показали возможность прогнозирования развития и течения неврологических осложнений после перенесенного герпетического энцефалита у детей раннего возраста с целью проведения соответствующей коррекции терапии в острую фазу болезни и выбора оптимального алгоритма этапного реабилитационного лечения.

Способ осуществлялся с использованием рентгеновского компьютерного томографа СТ "РАСЕ" фирмы Jeneral Electric и магнитно-резонансного томографа "Vectra" 0,5 Т фирмы Jeneral Electric. Исследования проводились по стандартной программе с использованием стандартных протоколов.

Способ прогнозирования течения и исходов ГЭ у детей раннего возраста разработан в отделе нейроинфекций НИИ детских инфекций совместно с кафедрой рентгенологии МАПО и прошел клинические испытания при обследовании и лечении 42 больных (23 с неонатальным ГЭ и 19, заболевших в возрасте от 1 месяца до 2 лет жизни). По тяжести течения, оцениваемой на основании выраженности и длительности нарушения сознания, витальных функций, судорожного синдрома и синдрома угнетения ЦНС, лабораторных и злектрофункциональных данных больные были разделены на 3 группы - со среднетяжелой, тяжелой и очень тяжелой формой заболевания (табл. 1). Частота основных резидуальных неврологических последствий ГЭ в зависимости от формы болезни отражена в табл. 2. Всем больным проводилась компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга на сроках 2-3 и 6-8 недель от заболевания и на стадии реконвалесценции через 6-18 месяцев.

Полезность описанного способа может быть подтверждена конкретными примерами - выписками из историй болезни.

Пример 1. Больной Ц., 2 года, история болезни 214. Диагноз: Внутриутробный (интранатальный) герпетический энцефалит. Эписиндром, ремиссия 2 года. Умеренная задержка речевого развития.

Ребенок от IV беременности, протекавшей с токсикозом I и II половины. Родители соматически здоровы, оба страдают herpes labiales. Роды II, на 39-40 неделе, масса 4100 г, рост 51 см. Состояние с рождения крайне тяжелое из-за дыхательной недостаточности и неврологической симптоматики, отмечалась гиперестезия, мышечная дистония, горизонтальный нистагм, судорожная готовность, в дальнейшем развились тонико-клонические судороги в левых конечностях. В ликворе на 3 день болезни при нормальном цитозе 12/3 отмечено нарастание белка до 1, 65 г/л, а в комплементарно-ферментном тесте (КФТ) в ликворе выявлены антитела к вирусу простого герпеса в диагностическом титре 1: 24.

КТ головного мозга, проведенная на 14 день болезни, показала зону пониженной плотности с нарушением структурности мозга и признаками объемного воздействия в теменно-височной области справа, соответствующую очаговому поражению мозга. Средняя площадь очага по 3 срезам составила 31,7%, а плотность вещества мозга 19,6 ЕдХ. На повторной КТ в 1,5 месяца определялась зона кистозно-атрофических изменений в теменно-височной области справа, соответствующая первоначальному поражению, с расширением прилежащих ликворных пространств. Ее средняя площадь составила 8,3% поверхности мозга. Полученные данные позволяли предположить среднетяжелое течение болезни с относительно благополучным исходом и возможной негрубой резидуальной неврологической симптоматикой.

Ребенок находился на вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ), получал инфузионную, противоотечную, сосудистую и противосудорожную терапию (дексазон 0,5 мг/кг в сутки, трентал 10 мг/кг, тиопентал Na, реданиум, люминал), курс зовиракса из рассчета 60 мг/кг через рот.

На фоне терапии состояние стабилизировалось, судороги купировались к 5 суткам болезни, экстубирован на 6 сутки. В неврологическом статусе отмечался синдром угнетения ЦНС длительностью до 2 недель в виде снижения спонтанной двигательной активности, мышечной гипотонии, угнетения рефлексов новорожденных, псевдобульбарный синдром, левосторонний гемипарез. В дальнейшем ребенок регулярно наблюдался и лечился амбулаторно, проводились курсы сосудистых (кавинтон, циннаризин), ноотропных (пантогам, ноотропил, энцефабол) и иммунокоррегирующих (виферон) препаратов, регулярные курсы массажа.

К 2 годам у ребенка при объективном осмотре не выявляется грубой очаговой неврологической симптоматики, он хорошо компенсирован по моторным функциям, понимает и выполняет сложные задания, отмечается задержка формирования фразовой речи, скудность эмоциональных проявлений. Таким образом, прогнозируемое течение и исход заболевания полностью совпали с наблюдаемыми.

Пример 2. Больной Ч., 1,5 года, история болезни 1329. Диагноз: Генерализованная внутриутробная герпетическая инфекция с поражением ЦНС (менингоэнцефалит), печени, легких. Нижний парапарез. Эписиндром, ремиссия 1,5 года. Задержка психомоторного и речевого развития.

Ребенок от VI беременности, протекавшей на фоне хронического пиелонефрита, многоводия. Роды II, на 40 неделе. Масса при рождении 3420 г, рост 35 см, по шкале Апгар оценен на 7/8 баллов. Закричал сразу, ухудшение в состоянии через 5 минут за счет развития дыхательной недостаточности, угнетения сознания. Находился на аппарате ИВЛ 2 суток. На 8 сутки жизни развился генерализованный судорожный припадок, в неврологическом статусе отмечался выраженный синдром угнетения ЦНС. При люмбальной пункции на 9 день болезни выявлен цитоз 318/3 мононуклеарного характера, повышение белка до 0,82 г/л. В соматическом статусе отмечалась гепатоспленомегалия, в анализе крови повышение АЛТ до 2,8 ммоль/л. Из ликвора методом полимеразной цепной реакции выделена ДНК вируса простого герпеса 1/2 типов.

На КТ головного мозга на 11 день болезни выявлено симметричное снижение плотности вещества мозга с резким нарушением его структурности в заднелобно-теменно-височных отделах обоих полушарий. Средняя площадь поражения составила 72% поверхности мозга, а плотность 14,3 ЕдХ. На контрольной томограмме на 7 неделе от заболевания выявлены зоны энцефаломаляции, соответствующие первоначальным очагам поражения, множественные мелкие кальцификаты во всех долях мозга. Средняя площадь поражения составила 31,7% поверхности мозга.

Ребенок находился на ИВЛ 2 суток, получил курс специфической терапии зовираксом из рассчета 30 мг/кг в сутки внутривенно, гормоны (дексазон 0,5 мг/кг в сутки), сосудистые, противосудорожные и ноотропные препараты (трентал 10 мг/кг в сутки, люминал, дифенин, актовегин, энцефабол).

В неврологическом статусе в течение 3 недель сохранялся синдром угнетения ЦНС, псевдобульбарный синдром, развился спастический тетрапарез. В дальнейшем ребенок неоднократно проходил реабилитационное лечения в стационаре, включающие внутримышечные курсы актовегина, солкосерила, прием ноотропных и сосудистых препаратов, физиотерапевтическое лечение, курсы массажа и гипербарической оксигенации.

К 1,5 годам в неврологическом статусе сохраняется нижний спастический парапарез, выраженная задержка формирования установочных рефлексов, моторного и речевого развития.

Пример 3. Больной И. , 7 мес, история болезни 2157. Диагноз: Герпетический менингоэнцефалит. Вегетативное состояние (панагнозия, апраксия), тетрапарез, эпилептический синдром, псевдобульбарный синдром.

Ребенок от III беременности, 1 срочных родов. Масса при рождении 2900 г, рост 50 см, оценки по шкале Апгар 7/8 баллов. Закричал сразу, из родильного дома выписан вовремя, развивался до 5 месяцев по возрасту.

Заболел остро с гипертермии до 39^oC, на 4 сутки развились 2 генерализованных тонико-клонических припадка, на следующий день участившиеся до судорожного статуса с угнетением сознания до комы, что потребовало перевода ребенка на ИВЛ. Находился в судорожно- коматозном состоянии 6 суток, продолжал лихорадить на фебрильных цифрах. Экстубирован на 9 сутки, судороги купированы к 14 дню от заболевания. При исследовании ликвора выявлен лимфоцитарно- моноцитарный цитоз 420/3, повышение белка до 1,0 г/л. Методом КФТ обнаружены AT к вирусу простого герпеса в диагностическом титре 1:28.

КТ головного мозга, выполненная на 12 день болезни, показала признаки диффузного отека головного мозга с нарушением дифференцировки мозговых структур, поджатостью ликворных пространств. Средний объем поражения составил 84,3%, а снижение плотности 13,7 ЕдХ. На МРТ на 47 день болезни выявлены признаки грубых кистозно-атрофических изменений обоих полушарий в виде резко измененного сигнала от коры мозга, наружной и внутренней гидроцефалии. Средняя площадь поражения составила 91,7% площади мозга. Полученные данные позволили прогнозировать крайне тяжелое течение заболевания с неблагоприятным исходом.

Ребенок получил полный курс лечения, включающий внутривенное введение зовиракса в течение 14 дней из расчета 30 мг/кг в сутки, гормонотерапию (дексазон), сосудистые (трентал, инстенон), противосудорожные (тиопентал Na, ГОМК, депакин), симптоматические препараты. Несмотря на проводимую терапию, к концу первого месяца болезни у ребенка сформировалось вегететивное состояние с панагнозией, апраксией, грубый спастический тетрапарез, сохранялась высокая судорожная готовность. Т.е. также наблюдается полное совпадение прогнозируемых течения и исхода заболевания с фактическими.

Таким образом, приведенные примеры иллюстрируют возможность использования предлагаемого способа в качестве раннего объективного количественного прогностического критерия, позволяющего коррегировать проводимую терапию. Предлагаемый способ повышает точность прогноза и его объективность, что приводит к улучшению результатов лечения, уменьшению инвалидизации и сокращению сроков пребывания в стационаре.

Формула изобретения

Способ прогнозирования течения и исходов герпетического энцефалита у детей раннего возраста путем анализа параметров КТ и МРТ изображений, отличающийся тем, что на 2 - 3 и 6 - 8 неделях заболевания определяют средний процент поражения площади мозга по трем аксиальным срезам на уровне семиовальных центров, передних рогов боковых желудочков и супраселлярной цистерны, определяют среднюю плотность вещества мозга в зоне поражения на тех же срезах по шкале Хаунсфилда и при поражении более 80% площади мозга со снижением плотности менее 14 ЕдХ на 2 - 3 неделе и сохранением площади поражения более 40% к 6 - 8 неделе прогнозируют очень тяжелое течение болезни с грубым неврологическим дефицитом в исходе; при поражении 40 - 80% площади мозга и снижении плотности до 14 - 20 ЕдХ на 2 - 3 неделе и сохранении площади поражения мозга в диапазоне 15 - 40% к 6 - 8 неделе прогнозируют тяжелое течение заболевания с формированием умеренно выраженной резидуальной неврологической симптоматики; при поражении менее 40% площади мозга и плотности более 20 ЕдХ на 2 - 3 неделе и площади поражения мозга менее 15% на 6 - 8 неделе прогнозируют среднетяжелое течение болезни с легкими резидуальными последствиями или полным выздоровлением.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2