Способ пересадки правой доли печени от живого родственного донора

 

Изобретение относится к органной трансплантологии. Выполняют анатомическую резекцию правой доли печени у живого родственного донора. Удаляют собственную печень реципиента с сохранением позадипеченочного участка нижней полой вены. Устье правой печеночной вены реципиента иссекают книзу вместе с участком стенки позадипеченочного фрагмента нижней полой вены. Формируют отверстие в виде овального окна, размер которого по длинной оси в 1,5-2 раза превышает соответствующий размер устья правой печеночной вены трансплантата. Устье правой печеночной вены трансплантата рассекают в продольном направлении книзу на стороне, прилежащей к раневой поверхности полученного трансплантата. Производят наложение анастомоза между правой печеночной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента по типу "бок-в-бок". Способ позволяет улучшить условия венозного оттока от трансплантата и снизить риск развития стеноза или перегиба в области печеночно-кавального анастомоза. 5 ил.

Изобретение относится к области органной трансплантологии, а именно к операциям ортотопической трансплантации части печени от живого родственного донора. Способ может быть использован в специализированных отделениях, занимающихся трансплантацией печени.

В области родственной трансплантации печени известен способ получения трансплантата путем выполнения расширенной правосторонней резекции правой доли печени живого родственного донора. На донорском этапе производят разделение печеночной паренхимы левее срединной печеночной вены, получая, таким образом, трансплантат с сохраненным портальным и артериальным притоком к правой доле и резецированному IV сегменту, входящему в состав трансплантата. Система венозного оттока от полученного трансплантата представлена правой и срединной печеночными венами. После выполнения у реципиента гепатэктомии с сохранением позадипеченочного отдела нижней полой вены полученный трансплантат помещают в ортотопическую позицию. Имплантацию начинают с наложения анастомозов правой и срединной печеночных вен трансплантата с одноименными сосудами или стенкой нижней полой вены реципиента по типу "конец-в-конец" или "конец-в-бок". Следующим этапом выполняют реконструкцию портальных и артериальных сосудов трансплантата и реципиента. После пуска кровотока и окончательного гемостаза осуществляют билиарную реконструкцию, восстанавливая желчеотведение от трансплантата [1].

К недостаткам данного способа относятся: 1. Резекция печени у донора в объеме расширенной правосторонней гемигепатэктомии с оставлением менее 25% печеночной паренхимы неоправданно увеличивает риск выполняемого оперативного вмешательства у исходно здорового родственного донора.

2. Необходимость наложения двух анастомозов между короткими фрагментами правой и срединной печеночных вен трансплантата и одноименными венами реципиента по типу "конец-в-конец" или "конец-в- бок" технически усложняет процедуру имплантации донорской печени и создает риск развития нарушений венозного оттока от трансплантата в связи со стенозированием или деформацией анастомозов, что может стать причиной развития необратимой дисфункции трансплантата.

Второй способ подразумевает выполнение анатомической резекции правой доли печени живого родственного донора с последующей ее имплантацией в ортотопическую позицию. При этом объем резекции печени у донора не превышает 52% объема печеночной паренхимы, что делает выполнение донорского этапа более безопасным с позиций развития возможных интра- и послеоперационных осложнений у живого родственного донора. Имплантацию начинают с наложения анастомоза правой печеночной вены трансплантата с одноименной веной реципиента или стенкой нижней полой вены по типу "конец-в- конец" или "конец-в-бок". Последующие этапы предусматривают восстановление портального и артериального притока к трансплантату, гемостаз и реконструкцию желчеотведения [2]. Указанный способ как более безопасный для живого родственного донора выбран нами в качестве прототипа.

Однако он не лишен такого существенного недостатка, как возможное нарушение венозного оттока от трансплантата вследствие того, что реконструкцию осуществляют путем наложения анастомоза между коротким фрагментом правой печеночной вены трансплантата и правой печеночной веной или стенкой нижней полой вены реципиента по типу "конец-в-конец" или "конец-в-бок" соответственно. Объективные анатомические условия, затрудняющие наложение указанных анастомозов, особенно с учетом малой длины и диаметра анастомозируемых фрагментов, могут послужить причиной компрометации венозного оттока от трансплантата с развитием тяжелой дисфункции последнего.

Задачей предлагаемого изобретения является улучшение условий венозного оттока от трансплантата и снижение риска развития стеноза или перегиба в области печеночно-кавального анастомоза.

Поставленная задача в способе пересадки правой доли печени от живого родственного донора, включающем выполнение анатомической резекции правой доли печени у живого родственного донора, удаление собственной печени реципиента с сохранением позадипеченочного участка нижней полой вены, имплантацию правой доли печени донора в ортотопическую позицию с восстановлением венозного оттока, портального и артериального притоков и желчеотведения трансплантата, достигается тем, что перед наложением печеночно-кавального анастомоза устье правой печеночной вены реципиента иссекают книзу вместе с участком стенки позадипеченочного фрагмента нижней полой вены и формируют отверстие в виде овального "окна", размер которого по длинной оси в 1,5-2 раза превышает соответствующий размер устья правой печеночной вены трансплантата, а устье правой печеночной вены трансплантата рассекают в продольном направлении книзу на стороне, прилежащей к раневой поверхности полученного трансплантата, после чего производят наложение анастомоза между правой печеночной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента по типу "бок-в-бок".

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературах не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию "новизна".

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что перед наложением печеночно-кавального анастомоза устье правой печеночной вены реципиента иссекают книзу вместе с участком стенки позадипеченочного фрагмента нижней полой вены и формируют отверстие в виде овального "окна", размер которого по длинной оси в 1,5-2 раза превышает соответствующий размер устья правой печеночной вены трансплантата, а устье правой печеночной вены трансплантата рассекают в продольном направлении книзу на стороне, прилежащей к раневой поверхности полученного трансплантата, после чего производят наложение анастомоза между правой печеночной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента по типу "бок-в-бок".

Именно иссечение книзу устья правой печеночной вены с участком стенки нижней полой вены в форме овального "окна", размер которого по длинной оси в 1,5-2 раза превышает соответствующий размер устья правой печеночной вены трансплантата, обеспечивает технически более благоприятные условия для восстановления адекватного венозного оттока от трансплантата в нижнюю полую вену. Если размер "окна" менее чем в 1,5 раза превышает размер устья правой печеночной вены трансплантата, то значительно возрастает риск сужения или перегиба анастомоза, наложенного между "окном" и коротким фрагментом правой печеночной вены трансплантата, что может привести к нарушению венозного оттока от трансплантата вплоть до необратимой дисфункции последнего. Если размер "окна" по длинной оси более чем в 2 раза превышает соответствующий размер устья правой печеночной вены трансплантата, то в процессе кавальной реконструкции создается избыток площади "окна" стенки нижней полой вены, что технически усложняет процесс наложения анастомоза и может стать причиной деформации анастомоза и нарушения венозного оттока от трансплантата.

Кроме того, рассечение устья правой печеночной вены трансплантата в продольном направлении книзу на стороне, прилежащей к раневой поверхности полученного трансплантата, дает возможность наложить анастомоз между правой печеночной и нижней полой венами по типу "бок-в-бок", что обеспечивает максимальное соответствие анастозируемых фрагментов при оптимальном диаметре анастомоза и сводит к минимуму риск развития его стеноза или перегиба.

Таким образом, совокупность всех отличительных признаков позволяет достичь поставленную задачу и получить положительный результат.

Выполнение способа поясняется фигурами.

Фиг. 1 - схема резекции правой доли печени у живого родственного донора.

Фиг. 2 - схема операции у реципиента после гепатэктомии.

Фиг. 3 - схема восстановления венозного оттока от трансплантата.

Фиг. 4 - схема операции у реципиента на завершающем этапе.

Способ осуществляют следующим образом. Производят мобилизацию правой доли печени родственного донора с выделением правой печеночной вены и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Выполняют интраоперационное ультразвуковое исследование, определяя проекцию срединной печеночной вены, и интраоперационную холангиографию, уточняя проекцию слияния правого и левого печеночных протоков. Граница резекции проходит правее на 1 см от места проекции срединной печеночной вены по направлению к воротам печени с учетом обязательного сохранения портального и артериального притоков к левой доле печени и желчеотведения от нее. Разделение паренхимы в объеме правосторонней гемигепатэктомии производят электрокоагулятором при сохраненном афферентном и эфферентном кровотоке, прошивая и перевязывая трубчатые структуры по линии резекции. На завершающем этапе операции у донора пережимают и пересекают правую ветвь воротной вены, правую печеночную артерию и правую печеночную вену, после чего извлекают трансплантат и производят его перфузию консервирующим раствором.

Следующим этапом выполняют гепатэктомию у реципиента с сохранением позадипеченочного фрагмента нижней полой вены и максимальных по длине фрагментов воротной вены и собственной печеночной артерии реципиента, предварительно прекратив кровоток по указанным сосудам и наладив бедренно-порто-аксиллярное венозное шунтирование. Удалив печень реципиента, ушивают дефекты стенки нижней полой вены в области устьев срединной и левой печеночных вен и коммуникантных вен.

Затем иссекают устье правой печеночной вены реципиента вместе с участком стенки позадипеченочного фрагмента нижней полой вены продольно книзу, формируя отверстие в виде овального "окна", размер которого в 1,5-2 раза превышает соответствующий размер устья правой печеночной вены трансплантата. Трансплантат помещают в правое поддиафрагмальное пространство. На стороне, прилежащей к резецированной поверхности, рассекают устье правой печеночной вены трансплантата продольно книзу в соответствии с размерами "окна", сформированного в нижней полой вене. Далее производят наложение анастомоза между вновь сформированными отверстиями правой печеночной вены трансплантата и нижней полой вены реципиента по типу "бок-в-бок". Следующим этапом восстанавливают портальное и артериальное кровоснабжение трансплантата по общепринятым методикам и производят пуск портального, кавального и артериального кровотоков. Осуществив окончательный гемостаз, восстанавливают желчеотведение от трансплантата с использованием одного из общепринятых вариантов билио-дигестивной реконструкции. Затем дренируют брюшную полость, ушивают операционную рану и закрывают ее асептической наклейкой.

Предлагаемый способ реализован в представленном клиническом примере.

Больная С., 18 лет, и/б N 430439.

Пациент лежит на спине, разрезом по Calne послойно вскрывают брюшную полость. После мобилизации обеих долей печени и нижней полой вены под диафрагмой и под печенью выполняют гепатэктомию с сохранением позадипеченочного фрагмента нижней полой вены и максимальных по длине фрагментов воротной вены и собственной печеночной артерии реципиента, предварительно прекратив кровоток по указанным сосудам и наладив бедренно-порто-аксиллярное венозное шунтирование. Множественные дефекты, образовавшиеся в стенке нижней полой вены после отсечения печеночных вен, ушиты. Устье правой печеночной вены реципиента расширено за счет иссечения стенки нижней полой вены продольно книзу с образованием овального отверстия, имеющего размеры по длинной и короткой осям 20 и 13 мм соответственно. Трансплантат помещен в позицию правой доли печени. Диаметр устья правой печеночной вены трансплантата 13 мм, последнее расширено продольно книзу еще на 7 мм. Правая печеночная вена трансплантата анастомозирована по тину "бок-в-бок" с образованным овальным отверстием в нижней полой вене.

Следующим этапом восстановлено портальное кровоснабжение трансплантата путем наложения анастомоза "конец-в-конец" между воротной веной трансплантата и воротной веной реципиента. Произведен пуск портального кровотока - заполнение трансплантата кровью равномерное, своевременное; анастомозы герметичны. Далее сформирован анастомоз "конец-в-конец" между артерией трансплантата и общей печеночной артерией реципиента в области ее бифуркации и произведен пуск артериального кровотока. Билиарная реконструкция осуществлена с помощью гепатикоеюностомии с выключенной по Roux петлей тощей кишки, проведенной позадиободочно. После окончательного контроля гемостаза выполнено дренирование брюшной полости в области сосудистых и билиарного анастомозов и послойное ушивание раны передней брюшной стенки.

Контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование на аппарате "Logiq 700MR" (фирма General Electric) и через 10 месяцев после трансплантации продемонстрировало полную проходимость и отсутствие признаков стеноза анастомоза между печеночной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента (фиг. 5).

Предложенный способ позволяет: 1. В значительной степени улучшить венозный отток от трансплантата.

2. Существенно снизить риск стенозирования или перегиба анастомоза.

3. Упростить выполнение и повысить надежность операции.

Способ апробирован в РНЦХ РАМН на 11 пациентах, которым была выполнена трансплантация правой доли печени от живого родственного донора, дал положительные результаты и найдет широкое применение в хирургии родственной трансплантации печени.

Источники информации.

1. Lo СМ, Fan ST, Liu CL, et al. Adult-to-adult living donor liver transplantation using extended right lobe grafts. Ann Surg 1997, v. 226, n. 3, 261-270.

2. Yamaoka Y, Washida M, Honda K, et al. Liver transplantation using a right lobe graft from a living related donor. Transplantation 1994, v. 57, 1127-1141.

Формула изобретения

Способ пересадки правой доли печени от живого родственного донора, включающий выполнение анатомической резекции правой доли печени у живого родственного донора, удаление собственной печени реципиента с сохранением позадипеченочного участка нижней полой вены, имплантацию правой доли печени донора в ортотопическую позицию с восстановлением кавального оттока, портального и артериального притоков и желчеотведения трансплантата, отличающийся тем, что перед наложением печеночно-кавального анастомоза устье правой печеночной вены реципиента иссекают книзу вместе с участком стенки позадипеченочного фрагмента нижней полой вены и формируют отверстие в виде овального "окна", размер которого по длинной оси в 1,5-2 раза превышает соответствующий размер устья правой печеночной вены трансплантата, а устье правой печеночной вены трансплантата рассекают в продольном направлении книзу на стороне, прилежащей к раневой поверхности полученного трансплантата, после чего производят наложение анастомоза между правой печеночной веной трансплантата и нижней полой веной реципиента по типу "бок-в-бок".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5