Способ лечения часто рецидивирующих синовитов коленных суставов

 

Используется в медицине, а именно в ревматологии, в способах локальной терапии ревматических заболеваний суставов. После выявления триггерных инфекционных агентов в синовиальной жидкости суставов методом полимеразной цепной реакции, вводят антибактериальные и противовирусные препараты методом постоянной перфузии сустава. Способ приводит к высокой терапевтической эффективности, длительной ремиссии заболевания. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам локальной терапии ревматических заболеваний суставов.

Известен способ лечения часто рецидивирующих синовитов крупных суставов методом ирригации (перфузии) 0.9% раствором хлорида натрия, раствором гемодеза. (Беленький А. Г. Внутрисуставное и периартикулярное введение кортикостероидных препаратов при ревматических заболеваниях. Москва, 1997; стр. 69 - 72. , Носков С.М., Долгова Л.Н., Красивина И.Г., Широкова Л.Ю. Длительная перфузия суставов в лечении синовитов при ревматоидном артрите. Второй Всероссийский Съезд Ревматологов, Тула, 16 - 18 июня, 1997).

Недостатком способа является неучтенность этиологии синовита, а следовательно, неспецифичность терапии, непродолжительность клинического эффекта.

Задачей настоящего изобретения является повышение терапевтической эффективности метода. Теоретическим обоснованием предложенного нами способа является появление литературных данных и собственных наблюдений о возможности длительной персистенции триггерных инфекционных агентов в синовиальной ткани суставов и их участие в патогенезе хронического аутоиммунного воспаления. (Панасюк А. Ф., Солдатова С.И., Шубин С.В., Колкова Н.И., Мартынова В.А., О патогенетических аспектах урогенных артритов, ассоциированных с хламидиями: возможность микроорганизма размножаться в клетках синовиального хряща. Тер. Арх. , 1998., N 5, с. 45-48.; Wilbrink B., van der Heijden I.M., et al. Detection of bacterial DNA in joint samples from patients with undifferentiated arthritis and reactive arthritis using polymerase chain reaction with universal 16S ribosomal RNA primers. Arthr. Rheum., 1998., Mar; 41(3); 535-543. ; Fendler C., Eggens U., Laitko S., et al. Longitudinal investigation of bacterium - specific synovial lymphocyte proliferation in reactive arthritis and lyme arthritis. Br. J. Rheum., 1998., Jul; 37(7); 784-788.).

Поставленная задача решается способом идентификации наиболее часто встречающихся триггерных инфекционных агентов, способных инициировать синовит, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя в качестве материала для исследования синовиальную жидкость, с последующим налаживанием постоянной перфузии пораженного сустава и использования наряду со стандартными растворами (раствор хлорида натрия 0.9%, гемодез, хлоргексидин 0.02%, фурацилин 0.02%) специфических антибиотиков, противовирусных препаратов. После завершения программы перфузии проводится контроль синовиальной жидкости методом ПЦР на наличие возбудителя.

Диагноз синовита верифицируется в соответствии с общепринятыми критериями. Методика постоянной перфузии может быть выполнена у больных с рецидивирующими синовитами коленных суставов независимо от нозологического диагноза, пола, длительности заболевания, степени активности процесса. Стандартное клинико-лабораторное обследование дополняется тестированием синовиальной жидкости методом ПЦР для идентификации триггерных инфекционных агентов: Chlamydii trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex virus type I and II, Cytomegaloviruses и др. В соответствии с полученными данными принимается решение о целесообразности перфузии сустава, составляется протокол процедуры. Протокол подразумевает под собой выбор конкретной этиотропной терапии (антибиотиков, противовирусных препаратов, их дозы, экспозиция нахождения в полости сустава, кратность введения), объем и скорость введения неспецифических антисептиков (водный раствор хлоргексидина 0.02%, фурациллин 0.02%), инфузионных растворов (изотонический раствор хлорида натрия, гемодез).

МЕТОДИКА ДРЕНИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПОСТОЯННОЙ ПЕРФУЗИИ РАСТВОРАМИ Кожные покровы обрабатываются одним из стандартных методов. Операция под местной анестезией (раствор новокаина 0,25% - 40,0). После местной анестезии троакаром проводится пункция верхнего заворота коленного сустава с латеральной стороны. Троакар вводят у наружного края верхнего полюса надколенника и продвигают перпендикулярно к оси бедра под сухожилие четырехглавой мышцы. Через троакар вводят в верхний заворот катетер для внутривенной инфузии диаметром 1,4 мм. Катетер подшивается к коже. После местной анестезии троакаром проводится пункция коленного сустава в проекции медиальной суставной щели. Через троакар в полость сустава вводится трубка от разовой системы диаметром 5 мм. Трубка подшивается к коже. Через катетер в верхнем завороте вводятся растворы для постоянной перфузии коленного сустава, которые вытекают из сустава через второй катетер.

ПРИМЕР 1. Больной Д., 37 лет. Диагноз: Реактивный артрит, урогенитальная форма (артрит левого коленного сустава, уретрит, двухсторонний сакроилеит II, симфизит, простатит), HLA B 27(-), активность II, НФС I. Болен 2 месяца, основным клиническим проявлением заболевания является рецидивирующий синовит левого коленного сустава. На амбулаторном этапе 3 лечебно-диагностических пункций сустава с эвакуацией 100 - 150 мл синовиальной жидкости и введением пролонгированных кортикостероидов (Кеналог, Дипроспан). На этом фоне рецидивирование синовита через 5 - 7 дней. В ходе комплексного обследования в синовиальной жидкости методом ПЦР выявлены антигены Chlamydii trachomatis. Было принято решение о проведении постоянной перфузии левого коленною сустава. Операция проведена 27.10.97 по стандартной схеме, налажена постоянная перфузия сустава в течение 16 ч в сутки. Составлен протокол процедуры с использованием стандартных растворов: изотонический раствор хлорида натрия 800 мл/сутки, гемодез 400 мл/сутки, водный раствор хлоргексидина 400 мл/сутки; специфических для Chlamydia trachomatis антибактериальных препаратов: ежедневно вводился раствор Ровамицина 1.5 млн ЕД, разведенный в 20 мл физиологического раствора с экспозицией в полости сустава 8 ч. В данном случае перфузия сустава продолжалась 5 сут. После окончания процедуры отмечена следующая положительная динамика, купирование синовита левого коленного сустава, снижение воспалительной активности заболевания по СОЭ с 30 мм/ч до 18 мм/ч, отсутствие в контрольном исследовании синовиальной жидкости методом ПЦР ДНК Chlamydii trachomatis. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, трудоспособность восстановлена.

ПРИМЕР 2. Больная К., 60 лет. Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит с системными проявлениями (ревматоидные узелки, анемия, полинейропатия), серопозитивный, активность III, Rg - стадия IV, НФС I. Рецидивирующий синовит левого коленного сустава. Вторичный системный остеопороз. Длительность заболевания 18 лет. Одним из проявлений основного заболевания, обуславливающее тяжесть состояния пациентки, а именно недостаточность функции суставов, являлся синовит левого коленного сустава, который последний 7 лет носит непрерывно рецидивирующий характер. На амбулаторном этапе лечебно-диагностические пункции выполнялись с интервалом 2 - 3 недели. Синовит был резистентен к стандартной локальной (пролонгированные кортикостероиды) и системной патогенетической терапии. При обследовании в синовиальной жидкости методом ПЦР выявлены антигены Chlamydii trachomatis. Было принято решение о проведении постоянной перфузии левого коленного сустава. Операция была проведена 22.12.97 по стандартной схеме, налажена постоянная перфузия коленного сустава в течение 16 ч в сутки, длительность процедуры 10 сут. Составлен протокол процедуры с использованием стандартных растворов: изотонический раствор хлорида натрия 400 мл/сут. , хлоргексидин водный раствор 0.02% - 400 мл/сут. , фурацилин 0,02% - 400 мл/сут., гемодез 400 мл/сут., а так же специфических антибактериальных препаратов: эритромицин 0,1 предварительно разведенный в 20 мл стерильного физиологического раствора с экспозицией в полости сустава 2 ч дважды в день, в 6, 7, 8, 9, 10 сут. перфузии вводился гордокс 10 мл (100.000 ЕД) с экспозицией 8 ч.

После завершения процедуры отмечена следующая положительная динамика: купирование синовита левого коленного сустава, расширение объема активных движений, снижение воспалительной активности по СОЭ с 50 мм/ч до 32 мм/ч, снижение титра ревматоидного фактора в сыворотке крови с 1:1600 до 1:800, в контрольном исследовании синовиальной жидкости методом ПЦР ДНК Chlamydii trachomatis не выявлялась. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Катамнез в течение года: отсутствие рецидивов синовита.

ПРИМЕР 3. Больной Л., 26 лет. Диагноз: Реактивный артрит, урогенитальная форма (препателлярный бурсит справа, подпяточный бурсит слева, двухсторонний сакроилеит II, уретрит), HLA B 27(-), активность II, НФС I. Болен 5 недель. Основным клиническим проявлением заболевания является рецидивирующий препателлярный бурсит. На амбулаторном этапе лечебно-диагностические пункции выполнялись 4 раза с эвакуацией по 100 - 150 мл суставной жидкости и введением пролонгированных кортикостероидов. Бурсит рецидивнровал через 2 - 3 сут. В ходе комплексного обследования в синовиальной жидкости методом ПЦР выявлены антигены Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex type II. Было принято решение о проведении перфузии препателлярной бурсы. Операция проведена 14.10.98 по стандартной схеме, налажена постоянная перфузия препателлярной бурсы в течение 16 ч в сутки, всего 10 сут. Составлен протокол процедуры с использованием стандартных растворов: изотонический раствор хлорида натрия 400 мл/сут., гемодез 400 мл/сут., хлоргексидин 0.02% - 400 мл/сут., фурацилин 0.02% - 400 мл/сут., специфических антибактериальных и противовирусных препаратов, а именно: первые пять суток эритромицин 0,1, растворенный в 20 мл физиологического раствора, дважды в день с экспозицией в полости сустава 2 ч, последующие пять суток ровамицин 0,75 млн. МЕ, растворенный в 20 мл физиологического раствора, дважды в день с экспозицией и полости сустава 2 ч, 3, 4, 5, 6, 7 сут. виролекс по 125 мг, растворенный в 20 мл физиологического раствора, однократно с экспозицией в полости сустава 2 ч, 6, 7, 8, 9, 10 сут. вводился гордокс 10 мл (100.000 ЕД) с экспозицией в полости сустава 8 ч. После окончания процедуры отмечена следующая положительная динамика: купирование бурсита, восстановление объема активных движений, снижение воспалительной активности по СОЭ с 34 мм/ч до 12 мм/ч, в контрольном исследование суставной жидкости методом ПЦР ДНК Ureaplasma urealyticum, Herpes simplex type II не определялись. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии, трудоспособность восстановлена.

В качестве иллюстрации к подтверждению способа на примере 10 больных (реактивный артрит - 4 чел., ревматоидный артрит - 2 чел., болезнь Рейтера - 4 чел.) в таблице приведены показатели эффективности терапии методом постоянной перфузии коленных суставов.

Разработанный нами способ позволяет значительно оптимизировать лечение часто рецидивирующих синовитов коленных суставов при широком круге ревматических заболеваний. Направленность терапии против триггерных инфекционных агентов представляется нам наиболее значимым, т.к. позволяет говорить об этиотропности воздействия. При этом становится возможным избежать частого введения в полость сустава пролонгированных кортикостероидов, в настоящий момент наиболее часто используемого способа лечения подобных состояний.

Формула изобретения

Способ лечения часто рецидивирующих синовитов коленных суставов, включающих проведение специфической антибактериальной и противовирусной терапии на основании выявления триггерных инфекционных агентов в синовиальной жидкости, отличающийся тем, что в качестве метода выявления этих агентов используют метод полимеразной цепной реакции, а антибактериальные и противовирусные препараты вводят путем постоянной перфузии сустава.

РИСУНКИ

Рисунок 1