Способ эндовитреального освещения при витреоретинальной хирургии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при выполнении витреоретинальных операций с применением эндовитреального освещения. Технический результат состоит в повышении зрительных функций глаза и в сокращении времени проведения операции. В способе эндовитреального освещения при витреоретинальной хирургии путем направления светового потока на эндовитреальные структуры с помощью наконечника осветителя, необходимо световой поток, освещающий структуры, с которыми работает хирург, направить на эти структуры под углом, близким, а по возможности равным, 90^o относительно оптической оси микроскопа, используя для этого наконечник с загнутым рабочим концом. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при выполнении витреоретинальных операций с применением эндовитреального освещения.

В известных способах эндовитреального освещения при витреоретинальных операциях используются эндовитреальные осветители с прямым наконечником, который можно перемещать в полости стекловидного тела (СТ) по высоте, освещая интересующие структуры, и менять угол наклона наконечника (ограничено) к оптической оси микроскопа (см. прототип MacKenzie Freeman H., Tolentino F. Atlas of vitreoretinae surgery // Thime Medical Publishers, New York, 1990, P.57-58).

Недостаток способа прототипа.

При освещении, которое дает прямой наконечник световода, трудно выделять и удалять прозрачные и полупрозрачные структуры (волокна стекловидного тела, гиалойдную и эпиретинальные мембраны), так как они плохо визуализируются. Это объясняется законами физической оптики. Прямой наконечник световода, введенный в полость СТ через разрез в плоской части цилиарного тела, направляет световой поток или вертикально (сверху вниз), или под небольшим углом к вертикальной оси, при этом оптическая ось микроскопа, которым пользуется хирург, также располагается вертикально. В таких условиях, при направлении светового потока на конкретную витреальную структуру, возникают два отраженных световых потока: один слабый по интенсивности - это отраженный свет от прозрачных и полупрозрачных структур и второй, более интенсивный, от непрозрачных структур глазного дна: сосудистой оболочки, непрозрачных мембран и пр., так называемый рефлекс с глазного дна. Глаз хирурга воспринимает более интенсивный отраженный световой поток от непрозрачных структур глазного дна и практически не воспринимает отраженный свет от прозрачных и полупрозрачных структур, которые его интересуют в равной степени. При плохой визуализации возрастает вероятность неполного удаления прозрачных и полупрозрачных структур, что приводит в послеоперационном периоде к рецидиву заболевания и повторному хирургическому вмешательству, также возрастает риск получения ятрогенной травмы ретинальных сосудов и сетчатки.

Задачей изобретения является снижение операционных и послеоперационных осложнений путем улучшения визуализации структур витреальной полости во время проведения операции.

Технический результат, получаемый при решении этой задачи, состоит в повышении зрительных функций глаза, сокращении времени проведения операции и снижении сроков послеоперационной реабилитации.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе эндовитреального освещения при витреоретинальной хирургии путем направления светового потока на эндовитреальные структуры с помощью наконечника осветителя, световой поток, освещающий структуры, с которыми работает хирург, направить на эти структуры под углом, близким, а по возможности равным, 90^o относительно оптической оси микроскопа, используя для этого наконечник с загнутым рабочим концом.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - световой поток направляют на структуры, с которыми работает хирург, под углом, близким, а по возможности равным, 90^o относительно оптической оси микроскопа; - используют наконечник осветителя с загнутым рабочим концом.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Используя световод, наконечник которого выполнен с загнутым рабочим концом, можно освещать структуру, с которой работает хирург сбоку, т.е. боковым освещением. Это дает хорошую визуализацию прозрачных и полупрозрачных структур: волокон стекловидного тела, галоидной и эпиретинальных мембран, а также позволяет видеть взаиморасположение структур как прозрачных, так и непрозрачных относительно друг друга, что очень важно для качественного, атравматичного ведения операции, особенно в случае выполнения витрэктомии, когда сетчатка отслоена.

Использование осветителя с загнутым рабочим концом, позволяет хирургу увидеть в высвеченном коридоре светового пучка слабо отражающие свет объекты (прозрачные и полупрозрачные структуры СТ), это стало возможным за счет того, что у хирурга появилась возможность наблюдать сбоку за пучком света на темном фоне и отчетливо различать все, что находится в высвеченном коридоре (проявление эффекта Тиндаля). При этом свет, отраженный от непрозрачных структур (рефлекс с глазного дна), не будет оказывать того отрицательного действия, как при прямом осветителе, т.к. он не будет попадать в глаз хирурга (имеем боковое освещение - около 90^o или 90^o к оптической оси микроскопа), а многократно отражаясь в сферической полости СТ, будет гаситься и, в результате, не окажет негативного действия, как это происходит в случае прототипа.

Так как глаз имеет форму, близкую в сферической, то становится понятным, что, работая в полости СТ, не во всех зонах будет возможно установить наконечник световода таким образом, чтобы световой поток был направлен на структуру под углом 90^o к оптической оси микроскопа, поэтому также допустим угол, близкий к 90^o (70-100^o). При этом визуализация будет чуть хуже, чем при 90^o, но значительно лучше, чем при прямом наконечнике осветителя.

Освещение любой структуры СТ под углом, близким, а по возможности равным, 90^o, становится возможным, если использовать эндовитреальный осветитель с загнутым рабочим концом. Учитывая то, что помимо загиба рабочего конца наконечника (оптимальный угол загиба равен 45^o), самому наконечнику, введенному через разрез в плоской части цилиарного тела, можно придавать наклон к оптической оси микроскопа, чаще этот угол равен 45^o, следовательно, 45^o+45^o=90^o - вот тот угол, под которым необходимо направлять световой поток на интересующую хирурга структуру, что бы можно было качественно выполнять операцию.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляется следующим образом. После подготовки склеротомических разрезов и подшивания ирригационной канюли приступают к хирургическому вмешательству на СТ. Вводится изогнутый наконечник световода и инструмент. Наконечник световода перемещают в полости стекловидного тела в соответствии с особенностями выбранной хирургической тактики операции (либо манипуляции выполняются от диска зрительного нерва, либо начинают с передних отделов СТ и т.п.), главное, что рабочий конец наконечника осветителя подводят к зоне осмотра или иссечения, направляют на эту зону поток света под углом, близким или равным 90^o к оптической оси микроскопа. В результате структура прекрасно визуализируется: видна ее толщина, конфигурация, отстояние от других структур или наоборот прилежание к сетчатке и т.д. Исходя из этого, хирург выбирает верную тактику действия при полном визуальном контроле.

Дополнительный положительный эффект состоит в том, что, заведя наконечник на конкретную глубину и осветив какую-то зону, хирург может поворотом наконечника вокруг собственной оси осмотреть и оценить все структуры, расположенные в данной горизонтальной плоскости, и принять оптимальное решение по дальнейшим действиям, что сокращает время проведения операции.

Пример 1. Больной К., 1969 года рождения поступил с диагнозом: OD - пролиферативная диабетическая ретинопатия, локальный организовавшийся гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки (острота зрения 0,02 не корр.); OS - пролиферативная диабетическая ретинопатия (острота зрения 0,2 sph+1,0^Д= 0,35).

На правом глазу произведена операция: после подготовки склеротомических разрезов и подшивания ирригационной канюли приступили к выполнению витрэктомии.

Ввели изогнутый наконечник световода и иглу витреотома в полость СТ и начали послойно от диска зрительного нерва выполнять витрэктомию, продвигаясь к задней капсуле хрусталика. При этом наконечник световода располагали так, чтобы световой пучок был направлен горизонтально (под углом 90^o к вертикальной оптической оси микроскопа). При таком направлении светового пучка хорошо визуализировались полупрозрачные структуры волокон СТ, что позволило полностью и атравматично их удалить. Затем приступили к удалению эпиретинальной пролиферативной мембраны по ходу верхне-височного сосудистого пучка. Наконечник осветителя ориентировали так, чтобы световой поток был направлен на интересующую структуру и под углом 90^o к вертикальной оптической оси микроскопа. Полупрозрачная пролиферативная мембрана при таком освещении хорошо контрастировалась и ее удалили цанговым инструментом, исключив разрывы сетчатки. Сетчатка, которая была в этом месте отслоена, прилегла. Удалили остатки задней гиалойдной мембраны по всей поверхности глазного дна. Операция закончилась эндолазеркоагуляцией сетчатки и герметизацией склеральных и конъюнктивальных разрезов. Время операции 1 ч 10 мин (при использовании прямого наконечника осветителя подобные операции имеют продолжительность 1 ч 30 мин - 2 ч).

На следующий день после операции: передний отрезок без особенностей, сетчатка прилежит, пролиферативная ткань удалена полностью, остатков волокон стекловидного тела нет, коагуляты выражены хорошо. Пациент выписан на третьи сутки, острота зрения OD 0,1 без коррекции, ВГД 20 мм рт. ст.

В отдаленном послеоперационном периоде осложнений не было, острота зрения OD поднялась до 0,3 с коррекцией.

Пример 2. Пациент С. 51 год, обратился с жалобами на снижение зрения левого глаза в последние 5 мес. Травмы глаза не было. В анамнезе: миопия обоих глаз второй степени. Данные офтальмологического обследования: Vis OS= 0,006 ВГД OS=12 мм рт.ст.

При дальнейшем обследовании OS выявлено: передний отрезок глаза без патологии, выраженная деструкция СТ, тотальная высокая отслойка сетчатки с мелкими дегенеративными разрывами по крайней периферии по наружному сектору.

Проведена витреоретинальная операция на OS с использованием осветителя с загнутым рабочим концом. Витрэктомии предшествовал этап выделения (отслоения) задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), она была выделена до зубчатой линии под визуальным контролем с помощью ПФОС. Это позволило выполнить витрэктомию деликатно, послойно, начав от диска зрительного нерва. При этом рабочий конец наконечника осветителя устанавливался хирургом на том уровне, на котором затем выполнялась витрэктомия. Таким образом хирург, перемещая световод, обеспечивал прекрасную визуализацию той структуры, с которой он намеревался работать. По завершению витрэктомии сетчатка прилегла. После выполнения эндолазеркоагуляции сетчатки введенное во время операции ПФОС заместили на силиконовое масло, которое было оставлено в полости глаза.

На следующий день после операции: Vis OS=0,01 н/к; Р₀OS=23 мм рт.ст., сетчатка прилежит по всей площади, силиконовое масло в полости СТ.

При осмотре через 3 мес: сетчатка прилежит, произвели замену силиконового масла на физраствор. Показатели OS: Vis=0,1 Sph-3,5^Д=0,15 Р₀=19 мм рт. ст.

Осмотр через 9 месяцев: Vis OS=0,1 Sph-4,0^Д=0,15 P₀ OS=20 мм рт.ст.

Сетчатка занимает свое анатомическое положение.

По заявляемому способу в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" было прооперированно 32 больных. Осветитель с загнутым наконечником атравматично заводился через склеральный разрез в полость СТ, обеспечивая хорошую визуализацию хирургу. Все операции отличались высоким качеством, что позволило исключить послеоперационные осложнения, связанные с пролиферативной витреоретинопатией.

Формула изобретения

Способ эндовитреального освещения при витреоретинальной хирургии, состоящий в направлении светового потока на эндовитреальные структуры с помощью наконечника осветителя, отличающийся тем, что световой поток направляют на структуры, с которыми работает хирург, под углом близким, а по возможности равным, 90^o к оптической оси микроскопа, для этого используют наконечник с загнутым рабочим концом.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3