Способ хирургической обработки длительно незаживающих гнойно-некротических ран

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для хирургической обработки длительно незаживающих гнойно-некротических ран. Проводят первичную хирургическую обработку. Осуществляют широкую послойную инфильтрацию мягких тканей по периферии раны под давлением. Используют озонированный физиологический раствор концентрацией 1,0-1,5 мг/л из расчета 1 мл на 1 см³ ткани. Выявляют истинные границы жизнеспособности тканей и иссекают гнойно-некротическую рану в их пределах. Способ позволяет определить границы нежизнеспособных тканей, уменьшить местную гипоксию. Это повышает эффективность хирургической обработки ран.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а конкретно к способам лечения травматолого-ортопедических больных с длительно незаживающими гнойными костно-мягкотканными ранами при переломах, ложных суставах, сегментарных дефектах длинных трубчатых костей, а также при остеомиелитических язвах.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ хирургической обработки гнойно-некротических ран, описанный в книге А.В. Каплана, Н.Е. Махсона, В.М. Мельниковой. Гнойная травматология костей и суставов. - М.: Медицина,1985. - С. 123-175). Этот способ заключается в радикальном иссечении некрозов в пределах жизнеспособных тканей, секвестрэктомии, удалении свободных костных отломков, поднадкостничной резекции концов отломков, дополнительной санации, включающей пульсирующую струю, вакуумирование раны, ультразвуковую и лазерную обработку раны с последующим ее дренированием и ушиванием, кожной пластикой, иммобилизацией конечности на фоне постоянной антибиотикотерапии.

Однако этот способ имеет недостатки: - визуально определить границы здоровых и парабиотических тканей не всегда представляется возможным, а оперативное вмешательство на парабиотических тканях может стать причиной формирования вторичных некрозов тканей. Известный способ хирургической обработки не предлагает способы профилактики вторичных некрозов тканей; - для воздействия на патогенную флору в тканях, кровеносных и лимфатических сосудах требуются дорогостоящие со специальным оборудованием методы санации, а также применение антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности реконструктивно-восстановительных операций при наложении первичного шва раны или при осуществлении местной пластики дефектов кожи, а также уменьшение сроков лечения травматолого-ортопедических больных с длительно незаживающими гнойными костно-мягкоткаными ранами при переломах, ложных суставах, сегментарных дефектах длинных трубчатых костей и остеомиелитических язвах.

Эта задача решается за счет того, что на этапе рассечения патологического очага осуществляют широкую послойную инфильтрацию озонированным физиологическим раствором в концентрации 1,0-1,5 мг/л из расчета 1 мл на 1 см³ до заведомо здоровых мягких тканей. На этапе фистулэктомии и иссечения некротических и рубцовых тканей инъецируют озонированный раствор под давлением для выявления истинной границы жизнеспособности тканей, окружающих остеомиелитический очаг, с последующим гемостазом, дренированием и наложением первичного шва.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом. После обработки кожных покровов области раны раствором йодоната и хлоргексидина и прокрашивания смесью 3% раствора перекиси водорода и 5% раствора метиленовой сини свищевого хода и очага хронического гнойного воспаления трансфистулезным разрезом мягких тканей осуществляют операционный доступ к гнойному очагу. Удаляют металлоконструкции, иссекают некрозы мягких тканей, резецируют концы отломков. Рану обильно промывают растворами антисептиков для механического удаления свободно лежащих мелких фрагментов мягких тканей и костей. В мягкие ткани области гнойно-некротического очага под давлением с помощью шприца 10,0-20,0 мл общим объемом до 500,0 мл на сегмент конечности вводят озонированный физиологический раствор в концентрации 1,0-1,5 мг/л. Озонированный физиологический раствор в такой концентрации обладает трофическим и бактерицидным свойствами. Раствор с концентрацией озона менее 1,0 мг/л не обладает бактерицидными свойствами, а при содержании озона более 1,5 мг в литре теряется трофический эффект, поэтому концентрация 1,0-1,5 мг/л считается оптимальной. Раствор получают непосредственно перед инъекцией в мягкие ткани. Для этого осуществляется барбатаж Sol. Natrii Chloridi 0,9%-500 мл озоно-кислородной смесью с содержанием озона на выходе 2,0-2,5 мг/л в течение 30 мин. Для синтеза озона использован прибор "Озотрон" (Рег. 94/271-105).

Такая инфильтрация мягких тканей в области гнойно-некротического очага осуществляется, во-первых, для устранения местной хронической гипоксии тканей и улучшения микроциркуляции, что является хирургической профилактикой образования вторичных некрозов тканей в остеомиелитическом очаге после его иссечения. Наблюдения показали, что раневое воспаление в послеоперационном периоде при такой методике протекает более мягко: отек и гиперемия в области краев раны выражены меньше, чем в контрольной группе. Во-вторых, при широкой послойной инфильтрации области остеомиелитического очага осуществляется бактерицидное воздействие на микробную флору, локализованную в мягких тканях, капиллярах, кровеносных и лимфатических сосудах. Результаты проведенных бактериологических исследований свидетельствуют о высокой универсальной антимикробной активности озонированного физраствора в отношении как отдельных возбудителей, так и микробных ассоциаций.

На этапе операции, включающем фистулэктомию и иссечение рубцовой ткани, инъецируют озонированный раствор под давлением в область предполагаемой границы между здоровыми и рубцово-перерожденными тканями, используя его в качестве диагностического теста. Как показали наблюдения, участки мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка), приобретающие белую окраску, являются жизнеспособными, а появление локальной синюшной окраски свидетельствует о хронической ишемии парабиотических и рубцово-измененных тканей в очаге гнойно-некротического воспаления и, следовательно, оставление таких тканей в ушитой ране грозит развитием в ближайшем послеоперационном периоде вторичных краевых некрозов, глубокого нагноения раны и неэффективности всего реконструктивно-восстановительного лечения.

Применение озонированного раствора позволяет выявить истинную границу жизнеспособности тканей в остеомиелитическом очаге и позволяет радикально иссечь парабиотические и рубцово-измененные покровные ткани в области операционного доступа. После гемостаза и повторного обильного промывания полости раны растворами антисептиков производят дренирование ее двух- и однопросветными перфорированными трубками, затем осуществляют наложение первичного шва или первичную пластику дефекта кожи местными тканями с последующей иммобилизацией сегмента гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации.

Клинический пример.

Б-й А., 46 лет, истории 151141. Госпитализирован в отдел гнойной остеологии Нижегородского НИИТО 01.02.99г. Диагноз при поступлении: посттравматическая хроническая гнойная рана наружной поверхности в/з правой голени. Травма конечности в марте 1997г. Местно при поступлении: в проекции головки малоберцовой кости рана 5,0х4,0 см. Дно раны выполнено вялыми атрофичными грануляциями и мозаично расположенными участками некроза. Кожные покровы по периферии раны рубцово измененные, синюшного цвета с краевой каймой эпидермиса. Отделяемое необильное, серозно-гнойное, без запаха.

Операция (05.02.99): иссечение гнойной раны, первичная пластика дефекта кожи местными тканями. В/венный наркоз. Обработка кожных покровов области операционного поля растворами йодоната и хлоргексидина. С целью определения границы жизнеспособности, а также для снижения интенсивности местной хронической гипоксии и улучшения микроциркуляции этой области, по периферии посттравматической раны осуществлена широкая послойная инфильтрация кожи и подлежащих тканей озонированным физиологическим раствором из расчета 1 мл на 1 см³ тканей. Такая препаровка позволила осуществить интраоперационную идентификацию жизнеспособности тканей: по краю раны определяются участки синюшно-багрового цвета различной протяженности и площади. Двумя дугообразными разрезами до фасции в пределах жизнеспособных тканей единым блоком иссечена гнойно-некротическая рана. Границей являлся переход синюшно-багровых тканей в белый. Гемостаз. Сформировался дефект кожи и подкожной клетчатки на площади 11,0•6,0 см. Для первичного замещения дефекта кожи местными тканями произведена мобилизация кожно-фасциальных краев раны на передней и задней поверхности голени. Мобилизованные кожно-фасциальные лоскуты смещены на рану без натяжения. Первичный однорядный шов раны. Дренирование раны с применением резиновых выпускников. Повязка с антисептиком. Иммобилизация конечности задней гипсовой лонгетой.

В послеоперационном периоде раневое воспаление выражено в минимальной степени: практически не отметили местной гиперемии и отека. Швы сняты на 12 сутки. Гипсовая лонгета снята на 14 сутки, начата дозированная нагрузка на конечность. Контрольный осмотр через 2 месяца - рецедива воспаления нет. Отдаленный результат прослежен через полтора года - конечность опороспособная, рецидива хронической раны нет.

Таким образом, предлагаемый патогенетически обоснованный способ иссечения гнойных ран позволяет осуществить идентификацию нежизнеспособных, парабиотических тканей в очаге хронического воспаления, снижает интенсивность местной гипоксии тканей, оказывает бактерицидное действие на микрофлору в тканях гнойно-некротического очага, что повышает эффективность радикальной хирургической обработки остеомиелитического очага при реконструктивно-восстановительном лечении травматолого-ортопедических больных с раневой инфекцией.

Данная методика проста в исполнении и доступна для хирургов, занимающихся лечением травматолого-ортопедических больных с гнойной хирургической инфекцией. Применение данного способа позволило получить заживление раны по типу первичного натяжения и купирование остеомиелитического процесса у 9 больных.

Формула изобретения

Способ хирургической обработки длительно незаживающих гнойно-некротических ран, включающий рассечение патологического очага, иссечение некротических и рубцовых тканей, гемостаз, дренирование и наложение первичного шва, отличающийся тем, что осуществляют широкую послойную инфильтрацию мягких тканей по периферии раны озонированным физиологическим раствором под давлением в концентрации 1,0-1,5 мг/л из расчета 1 мл на 1 см³ ткани, выявляют истинные границы жизнеспособных тканей и иссекают гнойно-некротическую рану в их пределах.