Способ лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Осуществляют артроскопический осмотр. Во время артроскопического осмотра отмечают направление плоскости перелома, количество отломков, их смещение. В наиболее крупный из отломков чрескожно вводят спицу. Манипулируя выстоящим на коже концом спицы, достигают точное сопоставление отломка по суставной поверхности. Сопоставляют аналогичным образом к собранной части суставной поверхности остальные фрагменты, последним прикалывают наиболее отдаленный отломок. Осуществляют фиксацию отломков более глубоким проведением спиц, использованных для репозиции. Способ позволяет восстановить целостность суставной поверхности.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, эндоскопической хирургии.

Достижения анатомического сопоставления отломков при внутрисуставных переломах является одним из обязательных условий благоприятного исхода лечения данного вида повреждений (J. L.Knirk, J.B.Jupiter. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adult./ J.Bone Joint Surg. - 1986.- 68A.- N5.- P.647-659). Актуальность этого утверждения для дистального конца лучевой кости была клинически и биомеханически подтверждена в целом ряде исследований (T.S.Axelrod, R.Y.McMurty. Open reduction and internal fixation of comminute, intraarticular fractures of the distal radius. / J. Hand Surg.- 1990.- 15A.- Nl.- P.1-10; W.H.Short et al. A biomechanical study of distal radial fractures./ J.Hand Surg.- 1987.-12A.-N4.-P.529-534).

Для лечения внутрисуставных переломов дистального конца лучевой кости предложено использовать закрытую репозицию с последующей гипсовой иммобилизацией (Э.Г. Орнштейн. Переломы лучевой кости в классическом месте. - Кишинев. : Картя молдовеняскэ.- 1966.- 121 с.), чрескожную фиксацию перелома спицами с иммобилизацией (D.P. Green. Pins and plaster treatement of comminuted fractures of the distal end of the radius./ J.Bone Joint Surg.-1975.- 57A. - N3.- P.304-310), закрытое наложение аппаратов наружной фиксации (Ю.Ю. Колонтай, Н. И. Моргун. Результаты лечения застарелых переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с помощью аппарата Илизарова./ Ортоп. Травмат. Протезирование. - 1984. - Nl.- С. 11-13) и открытую репозицию, внутреннюю фиксацию перелома пластиной (J.K.Bradway, P.C.Amadio, W.P.Cooney. Open Reduction and internal fixation of displaced, comminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius./J.Bone Joint Surg.- 1989.- 71 A.- N6.- P.839-847).

Несмотря на большое количество предложенных методов лечения внутрисуставных переломов лучевой кости ни один из них не стал панацеей при этих повреждениях. Закрытая репозиция отломков далеко не всегда позволяет добиться сопоставления фрагментов суставной поверхности, поскольку пропальпировать их при выраженном отеке конечности, "окутанности" дистального конца лучевой кости манжетой из сухожильной крайне затруднительно. При наличии же нескольких отломков, часть из которых не связана с капсулой сустава, достичь даже неидеальной репозиции (ступень по суставной поверхности не более 1 мм) очень сложно.

Использование компрессионно-дистракционных аппаратов различной конструкции позволяет устранить смещение отломков по длине, что очень важно в лечении перелома одной из длинных трубчатых костей при неповрежденной другой кости. Однако добиться при этом сопоставления отломков суставной поверхности удается далеко не всегда, а необходимость продолжительного натяжения капсулы и связок для удержания отломков способствует развитию тугоподвижности сустава и увеличивает вероятность нейротрофических осложнений (R.A.Bartosh, M.I. Saldana. Intra-articular fractures of the distal radius: a cadaveric study to determine if ligamentotaxis restores radiopalmar tilt./ J.Hand Surg,- 1990.- 15A.- N1.-P. 18-23).

По данным последних сообщений, полученным при артроскопическом обследовании соответственно у 118 и 60 пациентов со свежими переломами дистального конца лучевой кости, повреждение связок и диска кистевого сустава обнаружено в 34 (29%) и 25 (42%) наблюдений. (Roth J.H., Richards R.S., Bennett J. D., Ir K.M. Soft tissue inguries in distal radial fractures.// Proceeding of the 6th Congress of the International Federation of Societies for Surgery of the Hand (IFSSH).- Helsinki, 3-7 July 1995.- Elsevier.-1995.- P. 151-156; 5. Geissler W. B., Freeland A.E., Savoie F.H., McIntyre L.W., Wripple T.L. Intracarpal soft-tissue lesions associated with intra-articular fracture of the distal end of the radius.// J.Bone Joint Surg.-1996.-78A.-N3.-P.357-365).

В качестве прототипа нами использован способ открытой репозиции и внутренней фиксации отломков, используемый многими авторами (J.K.Bradway, P. C. Amadio, W. P. Cooney. Open reduction and internal fixation of displaced, comminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius./ J. Bone Joint Surg.- 1989.- 71A,-N6.- P.839-847; J.B.Jupiter et al. Operative treatement of volar intra-articular fractures of the distal end of the radius./ J.Bone Joint Surg.-1996.- 78A.- N12.- P. 1817-1828). Способ состоит в обнажении области перелома из ладонного или тыльного доступа, репозиции отломков, достигаемой сопоставлением внесуставных участков костных отломков. Для контроля репозиции используется электронно-оптический преобразователь. Затем отломки фиксируются пластиной или винтами.

Основными недостатками данного способа являются: 1. Отсутствует возможность из-за вогнутости суставной поверхности осмотреть всю ее даже при артротомии, если, конечно, при этом не пересекать сухожилия и нервы, проходящие в непосредственной близости от сустава и интимно с ним связанные.

2. Репозиция выполняется посредством воздействия только на внесуставно расположенные отделы отломков суставной поверхности, при этом свободные фрагменты суставной поверхности остаются невидимыми и поэтому неуправляемыми.

3. Рентгенологическое обследование не всегда дает представление о результате репозиции из-за наслоения локтевой кости, металлоконструкций. При нем невозможно посмотреть на суставную поверхность со стороны запястья, а только в одной из боковых плоскостей.

4. Даже использование артротомии не позволяет осмотреть все структурные элементы сустава, такие как суставной диск, межзапястные и лучезапястные связки. Сопутствующее же перелому повреждение этих структур может изменить тактику лечения повреждения.

Техническим результатом изобретения является точное восстановление целостности суставной поверхности дистального конца лучевой кости, нарушенной в результате перелома. Непосредственная визуализация степени оскольчатости перелома и характера смещения отломков позволяет подобрать оптимальный метод выполнения остеосинтеза. Установление сопутствующего повреждения межзапястных и лучезапястных связок, суставного диска, хряща на суставных поверхностях позволяет определить правильный метод операции и последующего восстановительного лечения. Отсутствие же полной информации о характере перелома и сопутствующих повреждениях, а также возможности контролировать устранение внутрисуставного смещения отломков в ходе репозиции зачастую делает выполнение остеосинтеза бессмысленным.

Указанный технический результат достигается за счет проведения репозиции под эндоскопическим контролем состояния суставной поверхности лучевой кости и с выявлением сопутствующих повреждений связок и диска кистевого сустава.

Предлагаемый способ лечения внутрисуставных переломов дистального конца лучевой кости позволяет добиться результата, используя следующие технические приемы: на тыле запястья, между 3 и 4 тыльными запястными сухожильными каналами скальпелем на расстоянии 0.5 см рассекается кожа и капсула лучезапястного сустава. Через образовавшийся прокол в полость сустава вводится тубус артроскопа диаметром 2.5 мм. Производится осмотр суставной поверхности лучевой кости, во время которого отмечается направление плоскости перелома, количество отломков, их смещение, а также осматриваются другие суставные поверхности с целью диагностики сопутствующих повреждений.

Во время обследования сустава определяется наиболее крупный или "базовый" фрагмент суставной поверхности. Как правило, таковым оказывается шиловидный отросток лучевой кости с расположенной на нем ладьевидной ямкой суставной поверхности. В ближайший к "базовому" отломок чрескожно вводится спица диаметром 1.5 мм. Манипулируя выстоящим на коже концом спицы и одновременно глядя на экран монитора, хирургом достигается точное сопоставление краев внутрисуставной костной раны. Фиксация отломков осуществляется проведением глубже той спицы, которая использовалась для репозиции, или проведением дополнительной для остеосинтеза. Аналогичным образом последовательно фиксируются к собранной части суставной поверхности и остальные ее фрагменты. Последним прикалывается наиболее отдаленный от "базового" отломок. Обычно это фрагмент с сигмовидной вырезкой лучевой кости.

При импрессионных переломах суставной поверхности выполняется элевация просевшего участка суставной поверхности за счет введения под него из небольшого разреза костного трансплантата, взятого из крыла подвздошной кости. Локализация просевшего фрагмента и контроль высоты его приподнимания осуществляется эндоскопически.

Клинический пример: Больной Ч-ов О.Н., 1960 г.р. получил травму правого предплечья 27.08.97. При обследовании установлен диагноз внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза пр. лучевой кости со смещением отломков, ладонный перелом Burton. 28.08.97 выполнена операция эндоскопической репозиции перелома лучевой кости, фиксация отломков спицами и стержневым аппаратом наружной фиксации. При артроскопии установлено, что суставная поверхность состоит из 2 фрагментов, перелом проходит во фронтальной плоскости. Выполнена репозиция сначала тыльного фрагмента, включающего шиловидный отросток лучевой кости, а затем к нему фиксирован спицей ладонный фрагмент суставной поверхности. Достигнута полная анатомическая репозиция суставной поверхности. Поскольку переломы типа Burton являются потенциально нестабильными, для стабилизации наложен стержневой аппарат наружной фиксации. Послеоперационный период протекал без осложнений. Спицы удалены через 4 нед. , аппарат снят через 6 нед. Больной выписан к труду через 9 нед. после операции. При осмотре больного через год после травмы и операции результат оценивается как отличный самим пациентов и по всем объективным показателям.

Формула изобретения

Способ лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, включающий артроскопическую репозицию и фиксацию отломков, отличающийся тем, что во время артроскопического осмотра отмечают направление плоскости перелома, количество отломков, их смещение и в наиболее крупный из отломков чрескожно вводят спицу, манипулируя выстоящим на коже концом которой, достигают точное его сопоставление по суставной поверхности, аналогичным образом сопоставляют к собранной части суставной поверхности остальные фрагменты, последним прикалывают наиболее отдаленный отломок, фиксацию отломков осуществляют более глубоким проведением спиц, использованных для репозиции.