Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, а именно к способам лечения гонартроза пожилого и старческого возраста с превалирующей патологией на уровне пателлофеморального сочленения с частичной облитерацией синовиальных заворотов. Сущность: осуществляют расправление заворотов коленного сустава посредством нагнетания жидкости в его полость в редрессации, производят лигаментотомию связок, поддерживающих надколенник, выполняют субхондрально остеоперфорацию и тоннелизацию суставных концов бедренной и большеберцовой костей, формируют субхондрально во взаимокосых направлениях в надколеннике не менее трех туннелей, производится корригирующая остеотомия берцовых костей в верхней трети голени с коррекцией деформации и последующей фиксацией аппаратом Илизарова до сращения костных фрагментов, что расправляет синовиальную оболочку, восстанавливает циркуляцию синовиальной жидкости, устраняет повышенное давление в пателярно-феморальном сочленении. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, а именно к способам лечения гонатроза у больных преимущественно пожилого и старческого возраста с превалирующей патологией на уровне пателлофеморального сочленения с частичной облитерацией синовиальных заворотов, и может быть использовано в клинических отделениях, специализирующихся на лечении суставных заболеваний.

Известен способ разгрузки пателлофеморального сочленения при гонартрозе за счет наклона плоскости остеотомии большеберцовой кости и диафизарной остеотомии малоберцовой кости с одновременным сдвигом дистального отдела голени кпереди и кверху на 1,5-2 см с последующей фиксацией отломков аппаратом для чрескостного остеосинтеза (Б.С.Розенштейн, И.Г.Ярош. Способ лечения гонартроза. - Информационный листок Свердловского ЦНТИ от 11.05.90 г.).

Однако критический анализ применения данного способа свидетельствует о высокой его травматичности и известной доле риска повреждения нервно-сосудистых образований в силу большей скелетизации берцовых костей. Длительность операции, связанная с дополнительным наложением аппарата для внешней фиксации костей, усугубляет тяжесть способа лечения в послеоперационном периоде.

Известен способ разгрузки пателлофеморального сустава при его артрозе посредством отсечения бугристости большеберцовой кости вместе с точкой прикрепления собственной связки надколенника, дозированного ее перемещения кпереди и в проксимальном направлении и фиксации отщепа с помощью аппарата Илизарова (С. В.Гюльназарова и Л.А.Казак - Информационный листок Свердловского ЦНТИ от 11.05.90 г.).

Однако при использовании данного способа лечения в послеоперационном периоде возможен рецидив заболевания из-за несостоятельности дистракционного регенерата или возникновения дефицита разгибания в коленном суставе. Кроме того, усиливаются экзофитные трансформации рубцовой ткани в костные в области полюсов надколенника.

Наиболее биомеханически обоснованной является операция W. Bandi - вентрализация бугристости большеберцовой кости после неполной остеотомии и надламывания кортикального слоя у ее основания с последующим введением в расщеп костного трансплантата, взятого из диафиза большеберцовой кости (Клиника, диагностика и оперативное лечение деформирующего apтpoзa коленных суставов. Методические рекомендации. Омский Гос. мед. институт. Сост. А.А. Горячев, В.А.Драчевский. - Омск, 1984. - 16 с.).

Однако данная операция травматична, сопряжена с необходимостью дополнительного взятия костного трансплантата на протяжение кости и применения гипсовой иммобилизации в течение 4-x недель, что усугубляет образование разгибательной контрактуры коленного сустава. Кроме этого при данной операции сроки лечения удлиняются в силу необходимости последующей реабилитации: массаж, ЛФК, физиопроцедуры.

Видоизмененной операцией вентрализации бугристости большеберцовой кости является способ лечения деформирующего гонартроза, заключающийся в неполной остеотомии большеберцовой кости, дозированного перемещения ее бугристости с помощью штопора за образованный клиновидный аутотрансплантат (пат. РФ 2024245, МКИ А 61 В 17/56. Способ лечения деформирующего гонартроза /Г.П. Котельников, А. А. Куличихин, С. А.Литвинов, М.В.Пивоваров. РФ 4900694/14, заявлено 03.01.91 г., опубликовано 15.12.94 г., бюл. 23).

Недостатком способа является его травматичность и остаточные анатомо-функциональные нарушения в виде болей в суставе и ограничения амплитуды движений. Операция не гарантирует положительного эффекта лечения.

Котельников Г.П., Фридлянд Л.Б. считают артротомию при запущенном гонартрозе как обязательный элемент вмешательства (Клиническое обоснование новых способов лечения посттравматической нестабильности коленного сустава //Материалы пленума правления Всероссийского научного общества травматологов-ортопедов, посвящ. 100-летию со дня рождения чл.-корр. AMН СCCР, засл. деятеля науки РСФСР, проф. В.Д.Чаклина. - 1992. - с.113-114).

Однако операция артролиза, в том числе и пателлофеморального сустава весьма травматична, ухудшает трофику сустава и приводит к быстрому развитию тугоподвижности особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Описан способ лечения пателлофеморального артроза и нестабильности надколенника, когда в условиях дисплазии мыщелков и вывихах надколенника и зависимости от степени функциональных проявлений рассекаются наружная или внутренняя поддерживающие связки надколенника в сочетании с сухожильно-мышечной пластикой и вентрализацией бугристости по W.Bandi (Ортопедическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов у взрослых: Пособие для врачей /ЦИТО им Н.Н.Приорова. Сост. О.В.Оганесян, В.В.Троценко, О. А. Ушакова, И.С.Истомин, Н.В.Селезнев, В.И.Кузьмин, С.В.Каграманов. - М., 1997. - 23).

Однако способ разработан не для лечения гонартроза посттравматической этиологии, когда развивается тугоподвижность пателлофеморального сочленения и частичная облитерация синовиальных заворотов сустава. Он расчитан на применение при диспластическом коленном суставе, не предусматривает улучшения микроциркуляции суставных поверхностей коленного сустава и не может быть использован при лечении артроза пателлофеморального сочленения у больных пожилого и старческого возраста.

Известен способ субхондральной туннелизации суставных концов у больных с гонартрозом при условии правильной биомеханической оси конечности и отсутствии воспалительных очагов в суставных концах (Хаддадин M.Х. Оперативное лечение деформирующего артроза коленного сустава //Ортопед., травматол. - 1981. - 3. - с.27-29).

Однако при данном способе лечения не предусматривается субхондральная туннелизация надколенника, в силу чего снижается эффект усиления микроциркуляции и дренажного сброса крови при пателлофеморальном артрозе. Кроме этого при выполнении данного способа не производится мобилизация надколенника и декомпрессия пателлофеморального сустава, что не способствует обратному развитию дегенеративно-дистрофических процессов в хрящах сустава.

Известен способ восстановления подвижности кожного рубца, когда в подкожную клетчатку по направлению к рубцовой ткани под давлением вводят новокаин и смещают рубец в различных направлениях. Целью данного лечебного приема является предупреждение рецидива сращения кожного рубца (а.с. СССР 1181649, МКИ А 61 В 17/56. Способ восстановления подвижности рубца /А.П.Петров и С.А. Швед. СССР 3745791/28-14, заявлено 30.05.84 г., опубл. 30.09.85 г., бюл. 36).

Однако данный способ не имеет показаний к применению в суставных полостях и не разработана технология его использования при пателлофеморальном артрозе.

Известен способ гидравлического лавважа коленного сустава с использованием артроскопической техники (Шевцов В.И., Карасева Т.Ю., Солдатов Ю.П. Опыт лечения больных с патологией крупных суставов в РНЦ "ВТО" с использованием артроскопической техники //Современные проблемы медицины и биологии: материалы XXXI научно-практической конференции. - Курган, 1999. - с. 120).

Однако при использовании данного способа не предусматривается редрессация коленного сустава и требуется введение канюль большого диаметра, что увеличивает травматичность операции.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения деформирующего артроза коленного сустава, позволяющего малотравматичными приемами обеспечить мобилизацию и декомпрессию пателлофеморального сочленения, расправление синовиальных заворотов коленного сустава с улучшением трофики его тканей и биомеханики артикулирующих поверхностей.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения деформирующего артроза коленного сустава, включающем нагнетание в полость сустава жидкости, субхондральную остеоперфорацию и туннелизацию суставных концов, остеотомию берцовых костей, фиксацию и последующую коррекцию оси конечности с помощью чрескостного аппарата, вводят в верхний заворот коленного сустава под давлением новокаин, после чего производят редрессацию коленного сустава посредством 3-5 кратного сгибания и разгибания голени, затем выполняют частичную двустороннюю лигаментотомию поперечных, поддерживающих связок надколенника и крыловидной связки, после чего отмывают сустав последовательно физиологическим раствором и новокаином до чистых промывных вод, при этом во фронтальной плоскости, субхондрально в проекции эпифизов бедренной и большеберцовой костей, осуществляют сквозную остеоперфорацию сверлом диаметром 6 мм и туннелизацию спицей, кроме того, спицей производят во фронтальной плоскости сквозную во взаимокосых направлениях субхондральную остеоперфорацию надколенника с числом туннелей не менее трех.

В варианте выполнения изобретения для снижения внутриколенного давления центрально в верхней трети большеберцовой кости в костно-мозговой канал вводят пункционную иглу.

Настоящее изобретение поясняют подробным описанием со ссылкой на конкретный пример выполнения способа, на схему и фотокопии рентгенограмм, на которых фиг.1 изображает схему выполнения способа: фронтальная, сквозная, субхондральная остеоперфорация и туннелизация мыщелков бедренной и большеберцовой костей; фиг.2 изображает схему выполнения способа: фронтальная, сквозная, субхондральная туннелизация надколенника, введение пункционной иглы в костно-мозговой канал большеберцовой кости; фиг.3 - артрограмма коленного сустава пациентки до лечения; фиг.4 - артрограмма коленного сустава пациентки после лечения.

Способ осушествляется следующим образом.

Оперативное лечение проводят под эпидуральной анестезией.

После обработки нижней конечности раствором антисептика через верхне-наружный доступ в верхний заворот коленного сустава вводится 40-60 мл 0,25%-ного раствора новокаина до упруго-эластического напряжения тканей. Игла удаляется. Производится редрессация коленного сустава посредством 3-5 кратного пассивного сгибания и разгибания голени. Затем горизонтальным вколом тенотома на величину его брюшка снаружи и снутри парапателлярно, по середине надколенника, веерным движением рассекаются поперечные поддерживающие надколенник связки. В глубине рассекается крыловидная связка. По характеру увеличения подвижности надколенника определяется ширина надсечки связок. У верхне-наружного, верхне-внутреннего и нижне-наружного краев надколенника выполняют пункцию сустава. Под давлением шприцем полость сустава промывается 400 мл физиологического раствора и 400 мл 0,25%-ного раствора новокаина до чистых промывных вод. После эвакуации жидкости из полости сустава иглы удаляются. Через разрезы кожи в проекции эпифизов бедренной и большеберцовой костей (фиг.1) фронтально выполняют остеоперфорацию сверлом диаметром 6 мм и туннелизацию спицей. Фронтально во взаимокосых направлениях субхондрально спицей в надколеннике формируют 3-4 канала. В верхней трети большеберцовой кости в костно-мозговой канал на 4-5 дней вводится пункционная игла (фиг.2). В случаях нарушения биомеханической оси конечности производится корригирующая остеотомия берцовых костей в верхней трети голени с коррекцией деформации и последующей фиксацией аппаратом Илизарова, состоящим из трех опор, до сращения костных фрагментов.

Операцию завершают наложением швов и асептических повязок на раны и вокруг спиц.

Пример осуществления способа.

Больная К. , 49 лет. Д-з: Посттравматический левосторонний гонартроз II ст. с болевым синдромом. Сгибательно-разгибателльная контрактура левого коленного сустава.

Жалобы: на боли в коленном суставе при ходьбе, хромоту, беспокоят "ночные боли". При клиническом обследовании: ограничение разгибания (165 градусов) и сгибания (90 градусов) в коленном суставе, варусное отклонение голени на 15 градусов при нагрузке на ногу. На артрограмме левого коленного сустава отмечается субхондральный склероз, сужение суставной щели, неравномерное заполнение контрастным веществом полости сустава (облитерация заворотов) с наличием перегородок (фиг.3).

Под эпидуральной анестезией после обработки нижней конечности раствором антисептика через верхне-наружный доступ в верхний заворот коленного сустава была введена игла для нагнетания жидкости. Под давлением шприцом введено в сустав 40 мл 0,25%-ного раствора новокаина до упруго-эластического напряжения тканей. Игла удалена. Произведено неоднократное пассивное сгибание до 50 градусов и разгибание до 180 градусов в коленном суставе. Затем тенотомом по середине надколенника веерным движением рассечены поперечные поддерживающие надколенник связки. В глубине сустава рассечена крыловидная связка. У верхне-наружного, верхне-внутреннего и нижне-наружного краев надколенника выполнены пункции сустава. Под давлением шприцем полость сустава промыта 400 мл физиологического раствора и 400 мл 0,25%-ного раствора новокаина до чистых промывных вод. После эвакуации жидкости из полости сустава иглы удалены. Во фронтальной плоскости субхондрально выполнена остеоперфорация бедренной кости сверлом диаметром 6 мм и туннелизация спицей. Во фронтальной плоскости субхондрально, под углом к продольной оси надколенника, спицей сформированы 3 канала. В верхней трети большеберцовой кости в костно-мозговой канал введена пункционная игла. После остеосинтеза аппаратом Илизарова, состоящим из трех опор, произведена корригирующая остеотомия берцовых костей в верхней трети голени с исправлением варусной деформации до положения нормокоррекции. Пункционная игла из костно-мозгового канала была удалена на 5 сутки после операции. Аппарат был демонтирован через 47 дней.

Через 10 дней после операции исчезли "ночные боли", восстановлена биомеханическая ось конечности, к концу второй недели после снятия аппарата значительно уменьшилась выраженность болевого синдрома в коленном суставе, увеличилась его амплитуда движений (70-180 градусов). На контрольной артрограмме, выполненной через 3 недели после снятия аппарата, отмечается равномерное заполнение контрастным веществом полости коленного сустава (фиг.4). Через 2,5 месяца после начала лечения трудоспособность восстановлена и пациентка выписана на работу.

Предлагаемый способ используется в клинике РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А.Илизарова для лечения деформирующего артроза коленного сустава, он малотравматичен и позволяет восстанавливать нарушенную циркуляцию синовиальной жидкости в полости коленного сустава, ликвидировать гиперпрессию в пателлофеморальном сочленении, улучшить микроциркуляцию в суставных отделах коленного сустава и надколеннике, увеличить амплитуду движений в коленном суставе, приостановить дегенеративно-дистрофические изменения и нормализовать окислительно-восстановительные процессы в тканях сустава, снижать внутрикостное давление и купировать болевой синдром.

Способ предусматривает применение известного инструментария, выпускаемого медицинской промышленностью. Кроме того, не требуется дополнительных принадлежностей, устройств, дорогостоящих материалов. Способ нетрудоемок и прост при выполнении.

Формула изобретения

1. Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава, включающий нагнетание в полость сустава жидкости и субхондральную остеоперфорацию и туннелизацию суставных концов, остеотомию берцовых костей, фиксацию фрагментов и последующую коррекцию оси конечности с помощью чрескостного аппарата, отличающийся тем, что после нагнетания новокаина под давлением в верхний заворот коленного сустава производят его редрессацию посредством 3-5 кратного сгибания и разгибания голени, затем выполняют частичную двустороннюю лигаментотомию поперечных, поддерживающих связок надколенника и крыловидной связки, после чего отмывают сустав последовательно физиологическим раствором и новокаином до чистых промывных вод, субхондрально формируют в надколеннике не менее трех сквозных во взаимокосых направлениях туннелей, снижают внутрикостное давление в костно-мозговой полости большеберцовой кости.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в костно-мозговую полость большеберцовой кости вводят пункционную иглу.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4