Способ защиты больного при проведении операций аортокоронарного шунтирования

 

Изобретение относится к медицине, к кардиохирургии, может быть использовано при проведении операций по поводу ишемической болезни сердца. На основном этапе операции - проведении шунтирования коронарных артерий - проводят нормотермическое искусственное кровообращение с температурой тела больного 36-37^oС. Остановку и защиту миокарда осуществляют дробным введением кардиоплегического раствора в коронарное русло, имеющего температуру 6-8^oС, и используют местное охлаждение миокарда путем помещения в полость перикарда стерильной ледяной каши, за счет чего достигают снижение температуры сердца до 16-18^oС. Изобретение позволяет практически исключить ишемические повреждения миокарда, связанные с проведением кардиоплегии.

Способ относится к области медицины и может быть использован при проведении операций по поводу ишемической болезни сердца.

Известен способ защиты больного при проведении операций по поводу ишемической болезни сердца, а именно операций аортокоронарного шунтирования (АКШ), включающий нормотермическое искусственное кровообращение (НИК) и тепловую кровяную кардиоплегию (ТПК). Сущность способа заключается в следующем. На основном этапе операции (шунтирование коронарных артерий) проводят искусственное кровообращение (ИК) и поддерживают температуру тела больного на уровне 36-37^oС. Остановку и защиту сердца осуществляют постоянным введением в коронарное русло кардиоплегического раствора (КПР), состоящего из перфузата, забираемого из оксигинатора, фармакологической добавки, содержащей высокую концентрацию ионов калия. При этом КПР имеет ту же температуру, что и тело больного [1].

Недостатки известного способа заключаются в следующем. Поскольку КПР, подаваемый в коронарное русло, имеет температуру 36-37^oС, температура миокарда при этом также остается нормальной, что для его защиты требует постоянной подачи КПР в коронарное русло и, следовательно, становится невозможным обеспечение сухого операционного поля. Это создает неудобство в работе хирурга, поскольку затруднен доступ к оперируемым сосудам и визуализация последних. При этом может возникнуть необходимость полного прекращения подачи КПР, что, в свою очередь, в условиях нормальной температуры миокарда представляет опасность для жизнедеятельности больного из-за развития ишемии и угрозы повреждения миокарда.

Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение условий работы хирурга на сухом операционном поле и безопасности жизнедеятельности больного за счет устранения угрозы развития ишемии и повреждения миокарда.

Сущность предлагаемого решения заключается в следующем. На основном этапе операции, а именно: шунтирование коронарных артерий проводят НИК с температурой тела больного 36-37^oС. Остановку и защиту сердца осуществляют дробным введением КПР в коронарное русло, состоящего из перфузатора и фармокологической добавки. При этом КПР предварительно охлаждают до темпреатуры 6-8^oС и используют местное охлаждение миокарда путем помещения в полость перикарда стерильной ледяной каши, за счет чего достигают температуры сердца 1б-18^oС. Благодарая этому снижается скорость обменных процессов, потребность в кислороде и, таким образом, повышается невосприимчивость миокарда к ишемии. Наряду с этим устраняется необходимость непрерывной подачи КПР в коронарное русло, поэтому его подают дробно с интервалом 25-30 минут, в течение которых операционное поле остается сухим, что обеспечивает удобство в работе хирурга, т.е. оптимальный доступ к оперируемым сосудам и визуализацию последних.

Способ защиты больного при операции АКШ осуществляют следующим образом. До начала основного этапа операции, а именно: шунтирования коронарных артерий - подготавливают аппарат искусственного кровообращения (АИК), оксигинатор и магистрали, при этом заполняют оксигинатор объемом первичного заполнения и удаляют воздух из магистралей. Объем первичного заполнения состоит из смеси коллоидных и кристаллоидных растворов. В качестве коллоидных растворов используют или раствор низкомолекулярного желатина или препараты гидроксиэтилкрахмала и т.п., а в качестве кристаллоидных растворов - раствор Гартмана, раствор KCL, соду.

Наряду с этим хирург подготавливает венозные шунты и внутреннюю грудную артерию и обеспечивает доступ к миокарду, а также устанавливает канюли в аорту и правое предсердие. После этого соединяют канюли с магистралями АИКа и начинают собственно ИК, поддерживая температуру тела больного на уровне 37^oС. По достижении расчетной скорости ИК накладывают зажим на аорту и начинают введение КПР, имеющий температуру 6-8^oС, в корень аорты и одновременно с этим осуществляют местное охлаждение путем помещения в полость перикарда стерильной ледяной каши, в результате чего достигают температуры сердца 16-18^oС. Первая инициирующая доза КПР имеет объем 10 мл/кг массы тела больного, содержащий 4 части перфузата и 1 часть фармокологической добавки. Концентрация ионов К в инициирующей дозе составляет 25-30 мэкв/л, а в повторных дозах - 5-8 мэкв/л. Повторные дозы вводят с интервалом 25-30 минут в объеме 5 мл/кг массы тела больного. При введении инициирующей дозы КПР достигается асистолия, которую затем поддерживают путем введения повторных доз с указанным выше интервалом. Таким образом, в течение всего основного этапа операции, а именно шунтировании коронарных артерий, хирург работает на стоящем сердце, имеющем температуру 16-18^oС, в условиях сухого операционного поля между введением очередных доз КПР. Предлагаемые режимы способа защиты больного при проведении операций АКШ позволяют практически исключить ишемические повреждения, связанные с проведением кардиоплегии.

Пример 1. Больной О., 50 лет, поступил в кардиохирургическое отделение ОКБ 1 03.10.1999 года с диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБЦ), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) (инфаркты: август 1997 г., сентябрь 1997 г., январь 1998 г. ); стабильная стенокардия IV функциональный класс, недостаточность кровообращения I степени. После необходимого обследования больной был прооперирован 15.10.1999 года. Выполнено аортокоронарное шунтирование четырех коронарных артерий с использованием аутовены (большая подкожная вена голени). Одновременно с началом операции были подготовлены АИК "YOSTRA" и оксигинатор "SORIN". Первичный объем заполнения оксигинатора включал раствор Гартмана в количестве 1200 мл, раствор низкомолекулярного желатина - 400 мл, бикарбонат Na 5%-ный - 100 мл, KCL 1%-ный - 200 мл. После введения канюль в аорту и правое предсердие было проведено ИК. При этом температуру тела больного поддерживали на уровне 36,5^oС, объемная скорость ИК составляла 4,5 л/мин (2,5 л/м 2/мин). После пережатая аорты в корень последней вводили первую (инициирующую) дозу КПР в объеме 1 л с температурой ^oС. Одновременно проводили местное охлаждение миокарда путем помещения стерильной ледяной каши в полость перикарда, достигая в итоге температуры миокарда 17,5^oС. К исходу первой минуты от начала введения КПР была достигнута асистолия. Интервал между первой и последующей подачей КПР составил 27 минут, в течение которых сердечная деятельность не возобновлялась, и хирург работал на сухих коронарных сосудах. Повторная подача КПР была произведена через 27 минут после первой, при этом, объем КПР составлял 500 мл с температурой 8^oС. В течение указанного периода хирургом было завершено формирование дистальных сосудистых анастомозов. После этого был снят зажим с аорты, сердце согрето естественным путем, эффективную сердечную деятельность восстановили одним разрядом дефибриллятора. После формирования проксимальных сосудистых анастомозов ИК было остановлено и удалены канюли из аорты и правого предсердия. По окончании операции больной был доставлен в отделение реанимации ОКБ 1. Послеоперационный период протекал без осложнений, ишемических изменений на ЭКГ зарегистрировано не было. Больной был выписан из стационара 29.10.1999 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение в поликлинике по месту жительства.

Пример 2. Больной Т., 44-х лет, поступил в кардиохирургическое отделение ОКБ 1 5 мая 2000 года с диагнозом ИБС, ПИКС (инфаркты: 1992 г., 1996 г., 1997 г.), стенокардия III функциональный класс. После необходимого обследования больной был прооперирован 06.06.2000 года. Выполнено шунтирование трех коронарных артерий с использованием двух вен и одной внутренней грудной артерии. Одновременно с началом операции были подготовлены АИК "YOSTRA" и оксигинатор "SORIN". Первичный объем заполнения оксигинатора включал раствор Гартмана в количестве 1500 мл, раствор низкомолекулярного желатина - 500 мл, бикарбонат Na 5%-ный - 100 мл, KCL 1%-ный - 200 мл. После введения канюль в аорту и правое предсердие было проведено ИК. При этом температуру тела больного поддерживали на уровне 36,5^oС, объемная скорость ИК составляла 3,9 л/мин (2,2 л/мин 2/мин). После пережатия аорты в корень последней вводили первую (инициирующую) дозу КПР в объеме 1 л с температурой ^oС. Одновременно проводили местное охлаждение миокарда путем помещения стерильной ледяной каши в полость перикарда, достигая в итоге температуры миокарда 17,5^oС. К исходу первой минуты от начала введения КПР была достигнута асистолия. Интервал между первой и последующей подачей КПР составил 25 минут, в течение которых сердечная деятельность не возобновлялась, и хирург работал на сухих коронарных сосудах. После этого подачу КПР осуществляли еще трижды, с интервалом 25 минут, при этом объем КПР составлял 500 мл с температурой 8^oС. В течение указанного периода хирургом было завершено формирование сосудистых анастомозов. После этого был снят зажим с аорты, сердце согрето естественным путем, эффективная сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. После формирования проксимальных сосудистых анастомозов ИК было остановлено и удалены канюли из аорты и правого предсердия. По окончании операции больной был доставлен в отделение реанимации ОКБ 1. Послеоперационный период протекал без осложнений, ишемических изменений на ЭКГ зарегистрировано не было. Больной был выписан из стационара 30.06.2000 г. в удовлетворительном состоянии под наблюдение в поликлинике по месту жительства.

С января 1998 года по настоящее время прооперировано с использованием предлагаемого способа защиты больного при проведении операций АКШ 245 больных. Осложнений, связанных с его использованием, отмечено не было.

Источник информации 1. Лурье Г. О., Вольчугиев В.Е., Локшин Л.С. Нормотермическое ИК. Тепловая кровяная кардиоплегия. НЦХ РАМИ, Москва, 1995 г.

Формула изобретения

Способ защиты больного при проведении операций аортокоронарного шунтирования, включающий нормотермическое искусственное кровообращение и введение в коронарное русло кардиоплегического раствора, состоящего из перфузатора и фармакологической добавки, отличающийся тем, что кардиоплегический раствор предварительно охлаждают до температуры 6-8^oС и вводят его в коронарное русло дробно с интервалом 25-30 мин, при этом осуществляют дополнительное местное охлаждение миокарда путем помещения в полость перикарда стерильной ледяной каши.