Способ выбора оптимального варианта пластики при оперативном лечении вентральных грыж

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Способ включает клинико-инструментальное обследование больного, при котором определяют внешний радиус живота, радиус грыжевого выпячивания, среднюю толщину брюшной стенки, локализацию грыжевых ворот на передней брюшной стенке и по формуле вычисляют коэффициент напряжения К, где R - внешний радиус живота (м); А - радиус грыжевого выпячивания (м); h - средняя толщина брюшной стенки (м); Р - константа внутрибрюшинного давления, при локализации грыжевых ворот в эпигастральной области Р составляет 98 Па; при локализации грыжевых ворот в мезогастральной области - 245 Па; при локализации грыжевых ворот в гипогастральной области - 392 Па. При значении К до 2,09 производят пластику местными тканями, при значении К от 2,10 и более производят пластику с применением сетчатого эндопротеза. Способ позволяет улучшить результаты оперативного лечения вентральных грыж, снизить травматичность оперативного вмешательства и вероятность послеоперационных осложнений.

Изобретение относится к медицине и найдет применение при лечении вентральных грыж.

В хирургической практике грыжесечение является наиболее частой операцией. 20-22% от общего количества грыж составляют вентральные грыжи, грыженосителями являются примерно 3-4% населения. Частота послеоперационных грыж по данным разных авторов составляет от 10 до 48% (Тоскин К.Д., Жебровский В. В. и т. д. ). В монографиях К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского "Грыжи брюшной стенки"/1988г. /, М.М. Горелика "Брюшные грыжи"/1998г./, М.Ф. Заривчацкого, В.Д. Яговкина "Послеоперационные вентральные грыжи"/1996г./ детально описаны вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения вентральных грыж, но появление новых технологий в герниологии предъявляет повышенные требования к результатам хирургического лечения вентральных грыж.

Проведенными исследованиями по патентной и научной медицинской литературе выявлено значительное количество охранных документов, которыми защищены различные способы лечения вентральных грыж.

Так, А. С. 1598977, МПК А 17/00, БИ 38, 1990 г. защищен "Способ лечения вентральных грыж", предусматривающий пластику грыжевых ворот элементами грыжевого мешка.

А. С. 1651866, МПК А 61 В 17/00, БИ 20, 1991 г. защищен "Способ лечения вентральных грыж" путем пластики апоневроза 8-образными швами.

А. С. 1651870, МПК А 61 В 17/00, БИ 20, 1991 г. защищен "Способ лечения вентральных грыж у детей", предусматривающий выделение апоневроза треугольной формы и наложение швов до полного сопоставления краев грыжевого дефекта.

А. С. 1657157, МПК А 61 В 17/00, БИ 23, 1991 г. защищен "Способ лечения срединных вентральных грыж" путем заполнения дефекта аутодермальным лоскутом.

А. С. 1801376, МПК А 61 В 17/00, БИ 10, 1993 г. защищен "Способ лечения больших вентральных грыж", предусматривающий закрытие грыжевого дефекта эксплантатом "компопласт".

Так, патентом РФ 2008808, МКИ А 61 В/00, 1994 г. защищен "Способ пластики больших послеоперационных вентральных грыж" путем выделения мышечно-апоневротической части дистального края грыжевых ворот и подшивания к двенадцатому ребру.

Патентом РФ 203845, МКИ А 61 В 17/00, БИ 16, 1996 г. защищен "Способ лечения вентральных грыж" путем замещения грыжевых ворот полосками аутотрансплантанта.

Патентом РФ 2072796, МПК А 61 В 17/00, БИ 4, 1997 г. защищен "Способ герниопластики рецидивных скользящих паховых грыж".

Патентом РФ 2073491, МПК А 61 В 17/00, БИ 5, 1997 г. защищен "Способ лечения гигантских вентральных грыж", предусматривающий пластику грыжевых ворот удвоенным лоскутом грыжевого мешка.

Патентом РФ 2127554, МПК А 61 В 17/00 БИ 8, 1999 г. защищен "Способ лечения гигантских вентральных грыж", предусматривающий отсепаровку стенок влагалищ прямых мышц живота и подшивание двух дупликатур из остатков грыжевого мешка.

Патентом РФ 2007128, МПК А 61 В 17/00 защищен "Способ лечения паховой грыжи", предусматривающий гофрирование поперечной фасции и подшивание П-образными швами паховой связки.

Патентом РФ 2038045, МКИ А 61 В 17/00, БИ 18, 1995 г. защищен "Способ пластики пахового канала".

Патентом РФ 2135094, МКИ А 61 В 17/00, БИ 24, 1999 г. защищен "Способ лечения паховых грыж".

Патентом РФ 2134554, МКИ А 61 В 17/00, БИ 23, 1999 г. защищен "Способ лечения послеоперационных грыж белой линии живота".

Патентом РФ 2160562, МКИ А 61 В 17/00, БИ 35, 2000 г. защищен "Способ предбрюшинной герниопластики грыж паховой локализации".

Патентом РФ 2161924, МКИ А 61 В 17/00, БИ 2, 2001 г. защищен "Способ хирургического лечения двусторонних паховых и бедренных грыж".

Значительное количество различных способов лечения вентральных грыж и их совершенствование свидетельствует о том, что авторы в силу частоты возникновения рецидивов, не имеющих тенденции к уменьшению, постоянно ищут новые пути к решению этой проблемы. Частота рецидивов по данным различных авторов после первичных операций наблюдаются у 5-45%, повторных - у 20-62% больных, как указано в монографии Заривчацкого М.Ф., Яговкина В.Д., "Большие послеоперационные вентральные грыжи" (на стр. 24). Основное количество послеоперационных грыж формируется в течение первых двух-трех лет после операции.

Причинами рецидивов грыж являются анатомо-физиологические особенности брюшной стенки, нагноение в послеоперационной ране, эвентрация, дистрофические изменения брюшной стенки, неправильный подбор шовного материала и т. д. В настоящее время не возникает вопросов о необходимости применения имплантантов при лечении рецидивирующих и гигантских послеоперационных грыж, однако существуют разночтения в показаниях к их применению.

В монографии Тоскина К. Д. и Жебровского В.В. "Грыжи брюшной стенки" 1999г. Показаниями к применению сетки при вентральных грыжах являются обширные, гигантские и рецидивные грыжи. Сужение показаний к применению сетчатого протеза ведет к увеличению рецидивов вентральных грыж, а расширение показаний - к удорожанию оперативного лечения. В методике, взятой в качестве прототипа данного изобретения, описанной Г.И. Веронским, В.А. Зотовым в журнале "Вестник хирургии 5 2000 г.", на стр. 92, при решении вопроса о применении сетчатого эндопротеза предлагается учитывать степень атрофии мышц передней брюшной стенки, соотношение площадей грыжи и передней брюшной стенки. Абсолютным показанием для аллопластики является интраоперационный показатель динамометрии грыжевых ворот свыше 100 Н/10,2 кг/.

Недостатком данного метода является то, что он не учитывает ведущую роль повышенного внутрибрюшного давления в патогенезе образования вентральных грыж, локализацию послеоперационных грыж, что приводит к снижению показаний для применения имплантатов и увеличению рецидивов.

Цель настоящего изобретения - улучшение результатов оперативного лечения вентральных грыж, снижение травматичности оперативных вмешательств, послеоперационных осложнений и уменьшение стоимости операции путем индивидуального подхода к выбору способа герниопластики.

Эта цель достигается путем клинико-инструментального обследования больного, включающего сонографию и антропометрию брюшной стенки).

При проведении антропометрии определяют: 1 - радиус живота, 2 - радиус грыжевого выпячивания.

По данным сонографии определяют толщину брюшной стенки, степень выраженности дистрофических изменений.

Затем рассчитывают К-коэффициент напряжения путем математического вычисления по формуле, в зависимости от полученных данных выбирают оптимальный вариант пластики.

Способ осуществляют следующим образом.

Параметр Р - радиус живота. Измеряют сантиметровой лентой расстояние от средней подмышечной линии до перпендикуляра, восстановленного из наиболее удаленной точки пупочной области.

Параметр А - радиус грыжевого выпячивания. Для измерения радиуса грыжевого выпячивания пальпаторно определяют грыжевые ворота, затем сантиметровой лентой измеряют расстояние от грыжевых ворот /основание грыжи/ до перпендикуляра, восстановленного из наиболее выступающей точки грыжевого выпячивания в положении больного стоя.

Параметр h - толщину брюшной стенки определяют ультразвуковым исследованием брюшной стенки, которое производят, например, аппаратом Acuson 128 хр/10/ производства США/ с линейным датчиком 7 МГц. При этом грыжевые ворота определяются как гипоэхогенные тяжи, окружающие участок гиперэхогенной плотности. Толщину брюшной стенки определяют в области грыжевых ворот и по среднеключичной линии, затем математически вычисляют среднюю арифметическую толщину брюшной стенки.

По формуле рассчитывают коэффициент K интенсивности напряжения, где Р - константа внутрибрюшного давления, зависящая от этажа брюшной полости (Па).

При локализации грыжевых ворот в эпигастральной области Р составляет 98 Па, при локализации грыжевых ворот в мезогастральной области - 245 Па, при локализации грыжевых ворот в гипогастральной области -392 Па.

R - внешний радиус живота (м), А - радиус грыжевого выпячивания (м), h - средняя толщина брюшной стенки (м).

При значении К до 2,09 производят пластику местными тканями, при значении К от 2,10 - пластику с применением имплантанта.

Пример 1.

Больная Н. , 47 лет. История болезни 7321, поступила в Х/О 1 Дорожной клинической больницы с диагнозом: Послеоперационная вентральная грыжа. Диагноз установлен на основании клинического, ултьтразвукового обследования. При поступлении больная предъявляла жалобы на наличие грыжевого выпячивания по средней линии живота, в области послеоперационного рубца в мезогастрии, возникающие при физической нагрузке. В анамнезе холецистэктомия. При ультразвуковом исследовании линейным датчиком 7 МГц аппаратом Acuson 128 хр/10 /производства США/ толщина брюшной стенки h 13 мм (0,013 м). Радиус живота 0,4 м, радиус грыжевого выпячивания 0,1 м, грыжа в мезогастральной области. По формуле рассчитан коэффициент К, который составил 1,59. В связи с этим больной выполнено грыжесечение с пластикой местными тканями. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрена в отдаленные сроки после оперативного лечения, жалоб не предъявляет, рецидива грыжи не выявлено.

Пример 2.

Больная К. , 67 лет. История болезни 7521, поступила в Х/О 1 Дорожной клинической больницы с диагнозом: Послеоперационная вентральная грыжа, сахарный диабет 2 типа.

Диагноз установлен на основании данных анамнеза, клинического, ультразвукового обследования.

В мае 1999г. больной выполнена лапаротомия, ушивание перфоративной язвы желудка. Через 4 месяца после оперативного лечения больная отметила появление выпячивания в области послеоперационного рубца, боли при ходьбе и физической нагрузке.

Объективно: в эпи- и мезогастральной области имеется послеоперационный рубец до 15 см с грыжевым выпячиванием.

При ультразвуковом исследовании линейным датчиком 7 МГц аппаратом Acuson 128 хр/10 /производства США/ толщина брюшной стенки h 13 мм (0,013 м). Радиус живота 0,4 м, радиус грыжевого выпячивания 0,15 мм, грыжа находится в мезогастрии - Р 245 Па. Рассчитан коэффициент К, который составил 6,39, в связи с этим больной выполнено грыжесечение с пластикой сетчатым эндопротезом, дренирование брюшной стенки полихлорвиниловой трубкой с активной аспирацией. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрена в отдаленные сроки после оперативного лечения, жалоб не предъявляет, рецидива грыжи не выявлено.

Способ апробирован у 78 больных, применение способа позволило улучшить результаты оперативного лечения вентральных грыж путем снижения травматичности и стоимости оперативных вмешательств, послеоперационных осложнений.

Формула изобретения

Способ выбора оптимального варианта пластики при оперативном лечении вентральных грыж, включающий клинико-инструментальное обследование больного, при котором определяют внешний радиус живота, радиус грыжевого выпячивания, среднюю толщину брюшной стенки, локализацию грыжевых ворот на передней брюшной стенке и по формуле
вычисляют коэффициент напряжения К,
где Р - константа внутрибрюшинного давления, при локализации грыжевых ворот в эпигастральной области Р составляет 98 Па; при локализации грыжевых ворот в мезогастральной области - 245 Па; при локализации грыжевых ворот в гипогастральной области - 392 Па;
R - внешний радиус живота, м;
А - радиус грыжевого выпячивания, м;
h - средняя толщина брюшной стенки, м,
при значении К до 2,09 производят пластику местными тканями, при значении К от 2,10 и более производят пластику с применением сетчатого эндопротеза.