Способ лечения критической ишемии нижних конечностей

 

Изобретение относится к хирургии сосудов. Разрушают клапанный аппарат ствола малой подкожной вены. Накладывают анастомоз между подколенной артерией и малой подкожной веной in situ. Способ позволяет расширить границы операбельности при тромбангиите и снизить уровень ампутации при гангрене конечности. 4 ил.

Способ относится к медицине, в частности сосудистой хирургии, и может быть использован в травматологии.

Хирургическое лечение критической ишемии нижних конечностей при окклюзии артерий голени и стопы в большинстве случаев ограничивается ампутацией пораженной конечности.

В этой ситуации сосудистые хирурги используют большую подкожную вену (б. п. в. ) in situ или с ее реверсией для транспорта крови в ретроградном направлении с целью артериализации поверхностных вен стопы (A.Shtil, Br.J.Surg. 1977; 64: 197-199, Lengua F., Nuss J.J. Cardiovasc. Surg. 1984; 25: 357-360, А. В. Покровский, В. Н. Дан, А.В. Чупин. Ангиология и сосудистая хирургия, 1996, 4: 73-93). При этом улучшается оксигенация тканей через венозную систему, стимулируется открытие и развитие нового коллатерального кровообращения конечности. Артериализация венозной системы стопы через б.п.в. спасает 80% конечностей от ампутации.

Метод обладает рядом недостатков. Обязательное техническое условие: перевязка всех коллатералей б.п.в. на голени приводит к отсутствию прямой васкуляризации "органа мишени", какими являются мышцы голени. Прохождение вены по передне-медиальной поверхности голени и медиальной лодыжки приводит к травматизиции, склеротическому перерождению вены в отдаленном периоде.

Этот метод имеет и противопоказания, гангрена стопы с переходом на ее проксимальный отдел и область голеностопного сустава, тромбангииты с поражением венозной сети мигрирующим тромбофлебитом. Это, естественно, приводит к ампутации конечности выше коленного сустава.

Сущность изобретения заключается в использовании функционального единства поверхностной и глубокой венозных систем через систему связующих вен. Последние имеют тесную структурно-функциональную связь с интрамуральными внутримышечными венами. Это прежде всего относится к непрямым коммуникантам. А все непрямые коммуниканты голени локализуются по ее задней поверхности в бассейне малой подкожной вены (м.п.в.) верхней и средней третей и дренируются в вены икроножной и камбаловидной мышц. Перфоранты, впадающие в малую подкожную вену, не требуют разрушения клапанного аппарата и несут артериализованную кровь от вены в мышечную ткань.

Цель способа лечения достигается путем оксигенации суральной группы мышц, открытием ранее не функционирующих и развитием нового коллатерального кровообращения конечности.

Задачей изобретения является лечение острой и хронической критической ишемии нижних конечностей как самостоятельного способа или в сочетании с артериализацией венозной системой стопы, что расширяет границы операбельности у больных с тромбангиитом, снижает уровень ампутации ниже коленного сустава при состоявшейся гангрене до уровня голеностопного сустава. В известной литературе нами не встречено указаний на лечение критической ишемии нижних конечностей данным способом.

Способ технического осуществления: вид обезболивания, учитывая сочетание с поясничной симпатэктомией, эндотрахеальный наркоз или передуральная анестезия.

1 способ (приложение фиг. 1). Положение больного на животе. Прямым доступом выделяется подколенная артерия. Устье м.п.в. выкраивается в виде небольшой площадки из подколенной вены с наложением бокового шва на последнюю. Разрез у истока м.п.в. После системной гепаринизации, специально разработанным вальвулотомом (фиг.2), разрушается клапанный аппарат ствола м.п. в. Разрушение клапанов в дистальном направлении бужами диаметром 2-3 мм. Проксимальный анастомоз вена-артерия конец в бок. При хорошей пульсации вены в нижней трети голени шов венотомической раны нитью 7/0.

Вальвулотом (фиг. 2) состоит из жесткого стержня, конусообразного наконечника с кольцевым ножом и вращающейся эллипсообразой оливы, расположенной на строго определенном расстоянии от режущей кромки ножа в зависимости от диаметра последнего. Свободное вращение стержня и наконечника с ножом при неподвижной оливе в просвете вены дает наилучшие условия циркулярной резекции клапанного аппарата вен, исключает их обрыв, уменьшенный диаметр ножа по сравнению с оливой исключает ранение интимы вены. Работу выполняют за один проход.

2 способ (фиг.3) при сочетании с артериализацией вен стопы через б.п.в. Положение больного типичное для бедренно-подколенно-тибиального шунтирования. Техника артериализации истоков б. п. в. по методике in situ описан "Ангиология и сосудистая хирургия", 4, 1996 г., с. 80-81.

Дополнительно: выделяются истоки м. п. в., вена пересекается, проксимальный ее конец анастомозируется конец в бок с б.п.в. После пуска кровотока и гемостаза, выделяется субфасциально устье м.п.в. и пережимается сосудистым зажимом в 0,5 см от места впадения в подколенную вену. Оценивается кровоток по притокам м.п.в., при его адекватности устье м.п.в. лигируется. Последний этап может быть отсрочен на 5-7 дней и производится под местной анестезией. Активизация больного с первых суток после операции.

Пример 1. Больной П-в В.В., 40 лет, и.б. 13336. Диагноз: болезнь Бюргера - смешанная форма, окклюзия артерий голени и стопы Д4 по А.В. Покровскому. В течение недели спит эпизодически, с постоянно опущенной ногой. Объективно: голень и стопа с выраженным отеком, некроз 1 пальца правой стопы. Пульсация только на подколенной артерии. После предоперационной подготовки, включая передуральный блок за 12 часов до операции, выполнена ревизия подкожных вен голени: б. п.в. окклюзирована, м.п.в. диаметром 2 мм, проходима. Артериализация голени и стопы через малую подкожную вену. В п/операционном периоде прошли ночные боли, отек голени. Через 2 недели выполнен 2 этап оперативного лечения: катетеризация глубокой огибающей артерии бедра, экзартикуляция 1 пальца стопы. Заживление первичным натяжением. Осмотрен через 8 месяцев: опорная функция стопы не страдает, нормотермичная.

Пример 2. Больной Л-в Ю.А., 39 лет, и.б.1806. Диагноз: острый тромбоз поверхностно-бедренной артерии (п.б.а.) в Гюнтеровом канале, подколенной и артерий голени на фоне облитерирующего эндартериита четырехсуточной давности, ишемия 3А по В.С. Савельеву. При поступлении выражен отек стопы и нижней трети голени, стопа синюшного цвета, движения и чувствительность пальцев отсутствует. Консилиум врачей рекомендовал выполнить первичную ампутацию бедра, от которой больной отказался. На повторном консилиуме решено выполнить попытку артериализации голени для снижения уровня ампутации. Выполнена операция: поясничная симпатэктомия, катетеризация глубокой огибающей артерии бедра, артериализация голени через малую подкожную вену in situ с аутовенозным протезированием между п. б. а. и м.п.в. Через 36 ч ампутация голени в средней трети. Заживление гладкое. Осмотрен через год: голень протезирована, работает на прежней работе автослесарем. Пульсация м.п.в. сохранена, атрофии мышц и дилятации м.п.в. нет.

Больным выполнялась тетрополярная реоплетизмография (фиг.4) с помощью реоплетизмографа РПГ-2 по сегментам (бедро, голень, стопа). Рассчитывался периферический кровоток конечности или удельный периферический кровоток в мл/мин/100 г ткани (ПКК).

До операции: ПКК голень - 0,31+0,079 мл/мин/100 г; стопа - 0,22+0,071 мл/мин/100 г.

После операции: ПКК голень 0,51+0,072 мл/мин/100 г; стопа - 0,31+0,062 мл/мин/100 г.

Формула изобретения

Способ лечения критической ишемии нижних конечностей, включающий артериализацию венозной системы голени, отличающийся тем, что разрушают клапанный аппарат ствола малой подкожной вены и накладывают анастомоз между подколенной артерией и малой подкожной веной in situ.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4