Способ термической мукоклазии и устройство для его осуществления

 

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоскопической хирургии желчного пузыря. Выполняют холецистостомию, санацию желчного пузыря, электрокоагуляцию шейки желчного пузыря. Затем одновременно обрабатывают всю полость желчного пузыря водяным паром, имеющим температуру 90-100^oС, с экспозицией 5-20 секунд с принудительным отведением отработанного пара из зоны операции. Обработку паром повторяют. Затем устанавливают дренаж. Устройство для термической мукоклазии содержит парогенератор, гибкий провод из термостойкого материала, инструмент, соединенный с парогенератором. Инструмент выполнен в виде трубки с краном, на которой жестко соосно закреплена наружная трубка большего диаметра, рабочая часть которой выполнена закругленной формы с равномерно расположенными по ней отверстиями, при этом наружная трубка противоположным рабочей части концом соединена со средством отвода пара. Изобретение сокращает время проведения операции, снижает ее травматичность, уменьшает интраоперационные и послеоперационные осложнения, сокращает срок нетрудоспособности. 2 с.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к эндоскопической хирургии желчного пузыря.

Известен способ химической мукоклазии желчного пузыря у больных с высоким операционным риском, в котором воздействуют на слизистую оболочку 60% эмульсией фенола. Способ заключается в наложении холецистостомы, санации желчного пузыря, электрокоагуляции пузырного протока и шейки желчного пузыря, введении эмульсии фенола, воздействии в течение определенного времени, аспирации содержимого желчного пузыря, последующем промывании и установке дренажа [1].

Недостатками указанного способа являются токсичность для организма химического реагента, трудность оценки глубины химического воздействия на ткани желчного пузыря.

Известен способ демукозации желчного пузыря у больных с высоким операционным риском методом электрокоагуляции слизистой оболочки под контролем холецистоскопии. Способ заключается в наложении холецистостомы, полной санации желчного пузыря, поэтапном выжигании слизистой оболочки, начиная от пузырного протока и шейки при постепенном перемещении ко дну желчного пузыря под контролем эндоскопа. К каждому последующему этапу приступают после отторжения струпа и смыкания стенок на предыдущем этапе. После окончания электрокоагуляции слизистой оболочки устанавливают дренаж [1].

Устройство для электрокоагуляции слизистой оболочки желчного пузыря в данном источнике информации не описано. Примером устройства, используемого для электрокоагуляции может служить универсальное устройство, используемое в эндоскопической хирургии, например описанное для моноактивной диатермокоагуляции при эндоскопической полипэктомии, в частности, состоящее из фиброэндоскопа с биопсийным каналом, по которому пропущен активный электрод с рабочей головкой, а в качестве источника питания служит электрохирургический аппарат [2].

Недостатками указанного способа являются возможность перфорации стенки желчного пузыря во время манипуляций и, как следствие, развитие перитонита, повреждение внепеченочных желчных протоков и окружающих органов, невозможность полного разрушения слизистой желчного пузыря из-за особенностей его анатомического строения; опасность электротравмы и кровотечения, длительность операции, необходимость визуального контроля.

Изобретение направлено на сокращение времени проведения операции, снижение ее травматичности, уменьшение интраоперационных и послеоперационных осложнений, сокращение срока нетрудоспособности больного.

Поставленная задача в способе мукоклазии, включающем холецистостомию, санацию полости желчного пузыря, электрокоагуляцию шейки желчного пузыря под контролем холецистоскопии, достигается тем, что всю слизистую оболочку желчного пузыря обрабатывают одновременно водяным паром с температурой 90-100^oС, с принудительным отведением отработанного пара, время экспозиции составляет от 5 до 20 с, термическое воздействие паром повторяют 2-3 раза, затем устанавливают дренаж.

Поставленная задача достигается также тем, что в устройстве для термической мукоклазии, содержащем парогенератор, гибкий провод из паростойкого материала для подвода пара от парогенератора к инструменту, который выполнен в виде трубки с краном, на которой жестко соосно с зазором закреплена наружная трубка большего диаметра, рабочая часть которой выполнена закругленной формы с равномерно расположенными по ней отверстиями, при этом наружная трубка противоположным рабочей части концом соединена со средством отвода пара, образуя контур отвода пара.

Сущность изобретения заключается в том, что с помощью устройства по внутреннему контуру инструмента нагретый пар дозированно подается в полость желчного пузыря и находится в контакте одновременно со всей слизистой оболочкой независимо от особенностей строения желчного пузыря. Пар, воздействуя на нее, вызывает ожог и затем некроз слизистой оболочки. Причем пар не проникает в протоковую систему, потому что желчный пузырь предварительно эндоскопически "отключают" и обработка полости желчного пузыря ведется текучим паром, т. е. при давлении ниже давления в брюшной полости, поскольку конструкцией устройства предусмотрено принудительное отведение отработанного пара по наружному контуру инструмента. Время экспозиции установлено экспериментально с учетом разности температуры в полости и на поверхности желчного пузыря, теплопроводности тканей, толщины стенки, объема желчного пузыря, разности температуры тела и пара. При контакте с живыми тканями пар быстро отдает тепло и остывает. Прекращение подачи пара практически сразу останавливает глубину коагуляции, т.е. глубина коагуляции регулируется временем воздействия, равным 5-20 с. Причем за максимальное время воздействия 20 с пар не нагревает наружную стенку желчного пузыря выше порогового значения 60^oС, т.е. в окружающих органах и тканях не происходит изменений. Процесс термической мукоклазии паром не требует визуального контроля во время воздействия, т. к. обрабатывается сразу вся полость пузыря и исключена перфорация стенки, кровотечения. Обработка указанным способом приводит к полному отторжению некротизированной слизистой оболочки желчного пузыря, склерозированию и облитерации его просвета. Процесс склерозирования и облитерации проходит на пассивном дренаже.

На чертеже изображено устройство для осуществления способа.

Устройство содержит: парогенератор 1, паропровод 2, инструмент 3, состоящий из наружной трубки 4, с рабочей частью 5, внутренней трубки 6 с краном 7 и рукояткой 8, манометры 9, 10, 11, средство для отвода пара 12 (компрессор), (13 - зона операции).

Предлагаемый способ термической мукоклазии с помощью устройства осуществляется следующим образом: после предварительно выполненной холецистостомии и формирования желчного свища проводят эндоскопическую чресфистульную санацию, эндоскопически производят отключение желчного пузыря путем диатермокоагуляции устья пузырного протока. Надежность блокирования пузырного протока контролируют с помощью чресдренажной холецистографии. Термическая мукоклазия производится под поверхностным внутривенным наркозом на спонтанном дыхании, больной лежит на спине, хирург находится справа от больного. Устройство прогревают до достижения паром 100^oC. Элементы устройства, в частности провод 2 выполнен в виде термостойкого шланга высокого давления, рукоятка 8 выполнена также термостойкой. Затем через свищ инструмент вводят в полость желчного пузыря, включают компрессор 12, открывают кран 7 на время 5-20 с. Пар подается из парогенератора 1 пo паропроводу 2 внутренней трубки 6 в рабочую часть 5 инструмента 3 и, соответственно, в зону операции 13. Форма закругленной рабочей части 5 (например, в виде "оливы" или эллипсовидной формы) и отверстия (например, продольные прорези), равномерно распределенные по всей ее поверхности, позволяют подавать пар во всех направлениях. Образующийся водный конденсат и отработанный пар удаляются из зоны операции по наружной трубке 4. Воздействие паром на слизистую оболочку повторяют 2-3 раза. Контроль давления в устройстве осуществляют с помощью манометров 9, 10, а давления в зоне операции - манометром 11. При проведении операции визуального контроля не требуется. После сеанса мукоклазии инструмент извлекают из полости желчного пузыря, а в просвет желчного пузыря устанавливается дренаж, который удаляют через 2-3 недели после отторжения некротизированной слизистой оболочки. Оценка производится в течение этого времени под эндоскопическим и ультразвуковым контролем с гистологическим исследованием.

Примеры осуществления способа.

Пример 1. Больная Ш. , 67 лет, поступила в клинику 7 июля 1997 года с диагнозом желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, выполнена полиативная операция холецистостомия. При обследовании выявлено: УЗИ: регидный желчный пузырь. Стенка утолщена до 3-4 мм. В просвете множество разнокалиберных конкрементов, диаметром 0,5-1 см. Фистулография через желчный свищ: гепатикохоледох не расширен (до 6 мм в диаметре), 21.07.97 произведена чресфистульная санация желчного пузыря (фиброхоледохоскоп СL110 "Олимпус") с "отключением" желчного пузыря путем диатермокоагуляции устья пузырного протока. На контрольной фистулографии: отключенный желчный пузырь. Ввиду сопутствующей патологии и крайне высокого риска выполнения традиционного оперативного лечения и наркоза проведена 23.07.97 термическая мукоклазия желчного пузыря. Операция проводилась под внутривенным наркозом на спонтанном дыхании, без применения миорелаксантов. Произведена обработка полости желчного пузыря текучим паром при 100^oС с экспозицией 2-10 с. В полость желчного пузыря установлен пассивный трубчатый дренаж. Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Практически через несколько часов больная самостоятельно передвигалась, болевой синдром не выражен. К концу первых суток больная практически полностью компенсировалась и самостоятельно себя обслуживала. На первые сутки после операции из полости желчного пузыря выделилось до 70 мл сукровицы, на вторые - 20 мл, в последующем отделяемое очень скудное с фрагментами некротизированных тканей. Пассивный дренаж удален через 12 дней после вмешательства после прекращения выделений по свищу. УЗИ контроль на четвертые сутки после операции: в проекции желчного пузыря имелся линейный просвет до 4 мм в диаметре. Через две недели полость желчного пузыря не дифференцировалась. Выписана 29.07.97 домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства на 6 сутки после операции. Контроль анализов: в пределах возрастной нормы. Через 6 месяцев после операции больная чувствовала себя удовлетворительно. На УЗИ в проекции желчного пузыря определялся рубцовый тяж, полостей не было. Гепатикохоледох не расширен (до 4-5 мм в диаметре). Таким образом, можно считать, что больная радикально излечена от желчнокаменной болезни.

Пример 2. Больная Я., 70 лет, поступила 30.06.97 с диагнозом ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холецистостома. При обследовании выявлено УЗИ: регидный желчный пузырь. Стенка утолщена до 3-4 мм. В просвете множество разнокалиберных конкрементов, диаметром 0,5-1 см. Фистулография через желчный свищ: гепатикохоледох не расширен (до 6 мм в диаметре). Произведена чресфистульная санация желчного пузыря (фиброхоледохоскоп CL100 "Олимпус") с "отключением" желчного пузыря путем диатермокоагуляции устья пузырного протока. На контрольной фистулографии: отключенный желчный пузырь. Ввиду крайне высокого риска традиционного оперативного лечения и наркоза, даже с применением малоинвазивных методик 20.07.97 выполнена термическая мукоклазия желчного пузыря. При внутривенном наркозе, на спонтанном дыхании, без применения миорелаксантов проведена обработка полости желчного пузыря текучим паром при 100^oС с экспозицией 2-15 с. В полость желчного пузыря установлен пассивный трубчатый дренаж. Течение послеоперационного периода гладкое, без осложнений. Практически через несколько часов больная самостоятельно передвигалась, болевой синдром не выражен. К концу первых суток больная практически полностью компенсировалась и самостоятельно себя обслуживала. На первые сутки после операции из полости желчного пузыря выделилось до 100 мл сукровицы, на вторые - 30 мл, в последующем отделяемое очень скудное с фрагментами некротизированных тканей. Пассивный дренаж удален через 12 дней после вмешательства после прекращения выделений по свищу. УЗИ контроль на четвертые сутки после операции: в проекции желчного пузыря имеется линейный просвет до 4 мм в диаметре. Через две недели полость желчного пузыря не дифференцировалась (рубцовый тяж). Выписана домой 29.07.97 в удовлетворительном состоянии. Через 6 месяцев после операции больная чувствует себя удовлетворительно. На УЗИ: в проекции желчного пузыря определялся рубцовый тяж, полостей не было. Гепатикохоледох не расширен (до 4-5 мм в диаметре). Таким образом, можно считать, что больная радикально излечена от желчнокаменной болезни.

Предлагаемый способ и устройство для его осуществления позволяют полностью разрушить слизистую оболочку, сократив при этом время проведения операции, а также снизить травматизм операции, регулируя глубину коагуляции и исключая повреждение протоковой системы, перфорацию стенок, электротравму и кровотечение, тем самым уменьшить интраоперационные и послеоперационные осложнения, а следовательно, сократить время нетрудоспособности больных.

Источники информации 1. Гуляев А. А. и др. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском. Хирургия, 1998, 9, с. 42-44.

2. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия. 1984, с. 16.

Формула изобретения

1. Способ термической мукоклазии желчного пузыря, включающий холецистостомию, санацию желчного пузыря, электрокоагуляцию шейки желчного пузыря под контролем холецистоскопии с последующим термическим воздействием на слизистую оболочку полости желчного пузыря и дренаж, отличающийся тем, что воздействуют на всю слизистую оболочку одновременно водяным паром, имеющим температуру 90-100^oС, с экспозицией 5-20 с, причем отработанный пар из зоны операции отводят принудительно, обработку паром повторяют.

2. Устройство для термической мукоклазии, содержащее источник термического воздействия, гибкий провод для его подвода, соединенный с инструментом, отличающееся тем, что в качестве источника термического воздействия используют парогенератор, гибкий провод выполнен из термостойкого материала, а инструмент выполнен в виде трубки с краном, на которой жестко соосно закреплена наружная трубка большего диаметра, рабочая часть которой выполнена закругленной формы с равномерно расположенными по ней отверстиями, при этом наружная трубка противоположным рабочей части концом соединена со средством отвода пара.

РИСУНКИ

Рисунок 1