Способ диагностики стенокардии напряжения

 

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиологии и функциональной диагностике. Способ включает проведение двух нагрузочных проб под контролем электрокардиограммы, одна из которых выполняется на безмедикаментиозном фоне, а вторая - после приема нитроглицерина. С помощью специальной таблицы производится балльная оценка ощущений пациента, изменений электрокардиограммы и различий результатов двух нагрузочных проб. Диагноз стенокардии напряжения достоверен при сумме баллов ≥ 4, высоковероятен при сумме баллов 3, маловероятен при сумме баллов 2, невозможен при сумме баллов, меньшей или равной 1. Способ обеспечивает существенное повышение эффективности диагностики стенокардии напряжения, позволяя у большинства пациентов безошибочно установить диагноз стенокардии напряжения или опровергнуть его. 4 табл.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и функциональной диагностике, может быть использовано для диагностики стенокардии напряжения.

Самым распространенным способом диагностики стенокардии напряжения является однократная нагрузочная проба под электрокардиографическим контролем (Д. М. Аронов, В.П. Лупанов, Т.Г. Михеева. Функциональные пробы в кардиологии. Лекции III, IV // Кардиология, 1995. 12. С. 83-93). Проба считается положительной, когда при ее проведении появляются электрокардиографические критерии ишемии миокарда, независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии. Но даже достаточно специфичные электрокардиографические признаки ишемии миокарда не являются абсолютно надежными: появление горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 100 и более мкВ в сочетании с типичным приступом стенокардии позволяет обнаружить гемодинамически значимый стеноз коронарных артерий у 95% мужчин и 50% женщин, а в сочетании с "сомнительным" приступом стенокардии - только у 85% мужчин и 25% женщин. Чувствительность нагрузочной пробы колеблется от 45 до 81%, то есть электрокардиографические признаки миокардиальной ишемии появляются далеко не у всех больных стенокардией напряжения (А.Г., Мрочек, И.X. Хашем. Изменения гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца при проведении велоэргометрической, дипиридамоловой проб и чреспищеводной электрокардиостимуляции // Кардиология, 1991. 5. С. 108-111). Если у больного при выполнении нагрузочной пробы развивается болевой синдром, типичный для стенокардии или напоминающий ее, но при этом на электрокардиограмме не появились признаки ишемии, проба считается сомнительной. При сомнительных результатах нагрузочного теста вероятность ишемической болезни сердца колеблется в зависимости от возраста от 6 до 80% у мужчин и от 1 до 69% у женщин (К. Пепайн. Ишемическая болезнь сердца. Диагностика // Кардиология в таблицах и схемах /Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. М.: Практика, 1996. С. 72-79). Таким образом, однократное нагрузочное тестирование на безмедикаментозном фоне является лишь ориентировочным способом диагностики и не позволяет точно доказать или опровергнуть предположение о стенокардии напряжения у конкретного больного.

Прототипом нашего изобретения является работа Н.М. Шевченко (Инструментальные методы диагностики ИБС // Рациональная кардиология. Справочное руководство. М. : Стар'Ко, 1997. С. 101-108), который частично решил проблему недостаточной диагностической эффективности электрокардиографического нагрузочного тестирования, предложив для уточнения положительного результата пробы с нагрузкой на безмедикаментозном фоне повторять нагрузочную пробу после приема нитроглицерина, при этом в случаях истинноположительной пробы отмечается улучшение, вплоть до отрицательных результатов пробы, а у лиц с ложноположительной пробой изменений не наблюдается. Свойства прототипа и его недостатки представлены в табл. 1.

Целью изобретения является повышение эффективности нагрузочного тестирования в диагностике стенокардии напряжения.

Указанная цель реализована в способе диагностики стенокардии напряжения путем двух нагрузочных проб под контролем электрокардиограммы (ЭКГ), при этом первая проба проводится на безмедикаментозном фоне, а вторая - после приема нитроглицерина, отличающегося тем, что с помощью диагностической таблицы (табл. 2) производится балльная оценка ощущений пациента, изменений (ЭКГ) и различий результатов двух нагрузочных проб. При сумме баллов, большей или равной 4, диагноз стенокардии достоверен, при сумме баллов, равной 3, - стенокардия высоковероятна, при сумме баллов, равной 2, диагноз стенокардии маловероятен, при сумме баллов менее 2 стенокардия напряжения отсутствует.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Больной Х-в, 58 лет, поступил в кардиологическое отделение Свердловской областной клинической больницы 1 с жалобами на трафаретные боли трудно объяснимого характера в правой подключичной области, возникающие при физической нагрузке (ходьба в среднем темпе на расстояние 150-350 метров). При продолжении нагрузки боль усиливается до интенсивной, приобретает ломящий характер, иррадиирует в правый плечевой сустав, правое плечо и верхнюю треть предплечья. После прекращения нагрузки боль постепенно ослабевает и через 3-4 минуты полностью исчезает. Применение нитроглицерина сублингвально в дозе 1 мг ускоряет исчезновение боли. Описанный болевой синдром появился у пациента 3 недели назад. Из анамнеза: ишемической болезни сердца у ближайших родственников не было, курит по 30 сигарет в день, в течение 4 лет страдает артериальной гипертонией с максимальными цифрами артериального давления 190/110 мм рт.ст., ведет малоподвижный образ жизни. Индекс массы тела 29,7 кг/м². При лабораторном обследовании дислипидемии и гипергликемии не получено. ЭКГ в покое в пределах нормы. При эхокардиографии выявлена небольшая гипертрофия миокарда левого желудочка с нарушением диастолической функции, зон гипокинезии нет, фракция изгнания 70 процентов. Для верификации диагноза впервые возникшей стенокардии напряжения проведена велоэргометрическая проба по ступенчато возрастающей методике с регистрацией ЭКГ по Небу. При нагрузке 50 Вт у больного появилась типичная для него усиливающаяся боль в правой подключичной области, которая при нагрузке 75 Вт стала интенсивной ломящей, иррадиировала в правое плечо и верхнюю треть предплечья. Проба прекращена из-за интенсивного болевого синдрома. На ЭКГ признаков ишемии миокарда не зарегистрировано. Общая продолжительность пробы - 5,6 минуты. Двойное произведение 264 у.е. Заключение: проба сомнительная, не исключается стенокардия II функционального класса. Таким образом, стандартная нагрузочная проба не смогла помочь верифицировать диагноз стенокардии в данном случае. Поэтому применен разработанный нами способ диагностики стенокардии. Через 30 минут после первой пробы больному дан нитроглицерин сублингвально в дозе 0,5 мг. Через 2 минуты после приема нитроглицерина начали повторную велоэргометрическую пробу, которая продолжалась 12 минут и прекращена при нагрузке 100 Вт из-за усиливающейся боли в правой подключичной области с иррадиацией в правое плечо. На ЭКГ признаков ишемии миокарда также не зарегистрировано. Согласно табл. 2, ощущения пациента оцениваются в 2 балла (типичная для стенокардии боль), электрокардиографические данные оценены в 0 баллов (отсутствие признаков ишемии), различия между двумя пробами оцениваются в 2 балла (обе пробы оценены в баллах одинаково, но общее время нагрузки во время второй пробы превышает общее время нагрузки при первой пробе более чем на 2 минуты). Суммарная оценка составляет 4 балла, что позволяет с уверенностью говорить о наличии у больного стенокардии напряжения. При последующем коронарографическом исследовании у пациента выявлен гемодинамически значимый стеноз передней нисходящей артерии.

Пример 2. Больная К-о, 48 лет, поступила в кардиологическое отделение Свердловской областной клинической больницы 1 с жалобами на почти постоянную неинтенсивную боль за нижней половиной грудины жгучего характера. При физической нагрузке (ходьба, работа в наклон) эта боль усиливается и иррадиирует в шею, горло и нижнюю челюсть, после прекращения нагрузки боль медленно ослабевает (в течение 5-30 минут). Прием нитроглицерина сублингвально не всегда облегчает боль. Иногда жжение за грудиной умеренное, но больная вынуждена прекращать физическую нагрузку из-за выраженной одышки и сердцебиения. Описанный болевой синдром беспокоит пациентку в течение последних 7 месяцев. Из анамнеза: мать перенесла инфаркт миокарда, вредных привычек нет, артериальное давление не повышалось. Индекс массы тела 26,8 кг/м². При лабораторном обследовании дислипидемии и гипергликемии не получено. ЭКГ в покое в пределах нормы. При эхокардиографии выявлено нарушение диастолической функции левого желудочка, зон гипокинезии нет, фракция изгнания 58%. Для верификации диагноза стенокардии напряжения проведена велоэргометрическая проба по ступенчато возрастающей методике с регистрацией ЭКГ по Небу. До нагрузки больная уже ощущала слабый жгучий дискомфорт за нижней половиной грудины, который уже при нагрузке 50 Вт усилился до умеренной боли жгучего характера, иррадиирующей в позвоночник, на верхнюю половину грудины, левую половину шеи и нижней челюсти, в прекордиальную область, левую молочную железу. При дальнейшем увеличении мощности нагрузки интенсивность боли не нарастала, проба прекращена при нагрузке 100 Вт из-за выраженной усталости пациентки. На ЭКГ признаков ишемии миокарда не зарегистрировано. Общая продолжительность пробы - 10,8 минуты. Двойное произведение 257 у.е. Заключение: проба сомнительная, не исключается стенокардия II функционального класса. Таким образом, стандартная нагрузочная проба и в данном случае не смогла помочь верифицировать диагноз стенокардии. Поэтому применен разработанный нами способ диагностики стенокардии. Через 30 минут после первой пробы больной дан нитроглицерин сублингвально в дозе 0,5 мг. Через 2 минуты после приема нитроглицерина начали повторную велоэргометрическую пробу, которая продолжалась 10 минут и прекращена из-за выраженной усталости. При повторной пробе вновь наблюдался описанный болевой синдром умеренной интенсивности. На ЭКГ признаков ишемии миокарда также не зарегистрировано. Согласно табл. 2, ощущения пациентки оцениваются в 1 балл (боль напоминает стенокардию, но не является типичной), электрокардиографические данные оценены в 0 баллов (отсутствие признаков ишемии), различия между двумя пробами оцениваются в 0 баллов (существенные различия в ощущениях больной, изменениях на ЭКГ и времени выполнения двух проб отсутствуют). Суммарная оценка составляет 1 балл, что позволяет с уверенностью отвергнуть диагноз стенокардии напряжения. В последующем пациентка была консультирована психотерапевтом, поставлен диагноз кардионевроза.

Для оценки эффективности предлагаемого способа диагностики стенокардии напряжения проведено клиническое испытание на группе из 50 больных (39 мужчин и 11 женщин) с типичным или сомнительным болевым синдромом, требующим верификации. В испытание не включали больных с инфарктом миокарда в анамнезе, признаками рубцовых изменений на ЭКГ, зонами гипокинезии при эхокардиографии. С помощью рандомизации больных делили на 2 группы: 32 пациентам выполнено нагрузочное тестирование по предлагаемому способу, у 18 больных верификация диагноза осуществлялась обычным способом в модификации Н.М. Шевченко (прототип изобретения). В ближайшие 7 дней после нагрузочного тестирования всем пациентам проведена коронароангиография. Диагноз ишемической болезни сердца (в форме стенокардии напряжения) считали достоверным при наличии гемодинамически значимого стенозирования как минимум одной из крупных коронарных артерий.

Результаты применения предлагаемого способа диагностики стенокардии напряжения у 32 пациентов первой группы представлены в табл. 3. При сумме баллов, большей или равной 4, диагноз стенокардии напряжения является достоверным, при сумме баллов, меньшей или равной 1, диагноз стенокардии напряжения может быть отвергнут с высокой степенью точности. При сумме баллов, равной 3, стенокардия высоковероятна (вероятность ошибки составляет 25%), при сумме баллов, равной 2, стенокардия маловероятна (вероятность ошибки составляет 25%).

Исходя из результатов клинического испытания, точный диагноз стенокардии с помощью предлагаемого способа возможен в 75% случаев, в остальных 25% случаев диагноз носит вероятностный характер (вероятность ошибки составляет 25%). Осложнений при использовании предлагаемого способа не наблюдалось.

Результаты диагностики с помощью прототипа у 18 больных второй группы представлены в табл. 4. Исходя из результатов клинического испытания, точный диагноз стенокардии с помощью прототипа возможен в 27,8% случаев, в остальных 72,2% случаев диагноз носит вероятностный характер (средняя вероятность ошибки составляет 30,8%).

Таким образом, предлагаемый способ диагностики стенокардии напряжения является существенно более точным, чем прототип. В отличие от прототипа предлагаемый способ позволяет у большинства пациентов безошибочно установить диагноз стенокардии напряжения или опровергнуть его.

Формула изобретения

Способ диагностики стенокардии напряжения путем двух нагрузочных проб под контролем электрокардиограммы, одну из которых проводят на безмедикаментозном фоне, а вторую - после приема нитроглицерина, отличающийся тем, что выполняют балльную оценку ощущений пациента во время каждой из нагрузочных проб на предмет наличия боли, дискомфорта и степени типичности этой боли для стенокардии по мнению врача и 2 балла присваивают, если боль типична для стенокардии, 1 балл - если боль носит сомнительный характер, 0 баллов - если боль совершенно нетипична для стенокардии или отсутствует; балльную оценку изменений электрокардиограммы во время каждой из нагрузочных проб на предмет наличия признаков ишемии миокарда и степени их выраженности и 2 балла присваивают в случаях косовосходящего снижения сегмента ST на 200 мкВ и более через 0,08 с от точки j, горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на 100 мкВ и более в точке j, 1 балл присваивают в случаях косовосходящего снижения сегмента ST на более чем 140, но менее чем 200 мкВ через 0,08 с от точки j, горизонтального или косонисходящего снижения сегмента ST на более чем 70, но менее чем 100 мкВ в точке j, элевации сегмента ST на 100 мкВ и более в отведении без Q и 0 баллов присваивают при отсутствии перечисленных электрокардиографических изменений; балльную оценку разности времени выполнения нагрузки пациентом при второй пробе и времени выполнения нагрузки при первой пробе с учетом различий в балльной оценке двух проб суммарно по ощущениям пациента и изменениям на электрокардиограмме так, если вторая проба оценена на 2 и более баллов ниже первой, то 1 балл присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб не достигает 1 мин, а 2 балла - когда разность времени выполнения второй и первой проб не является отрицательной величиной; если вторая проба оценена на 1 балл ниже первой, то 2 балла присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб составляет не менее 1 мин, а 1 балл - когда разность времени выполнения второй и первой проб составляет до 1 мин; если обе пробы оценены одинаково, то 2 балла присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб не менее 2 мин, а 1 балл присваивают, когда разность времени выполнения второй и первой проб составляет от 1 мин и более, но не достигает 2 мин; если вторая проба оценена на 1 балл выше первой, то при разности времени выполнения второй и первой проб не менее 2 мин присваивают 1 балл; если перечисленные варианты различий двух проб отсутствуют, то присваивают 0 баллов; затем суммируют балльную оценку ощущений пациента при первой пробе, балльную оценку изменений электрокардиограммы при первой пробе, а также балльную оценку времени выполнения нагрузки пациентом при второй пробе и времени выполнения нагрузки при первой пробе с учетом различий в балльной оценке двух проб; диагноз стенокардии напряжения считают достоверным при сумме баллов, большей или равной 4, высоковероятным при сумме баллов 3, маловероятным при сумме баллов 2, невозможным при сумме баллов меньшей или равной 1.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4