Способ декомпрессии корешков конского хвоста в пояснично- крестцовом отделе позвоночника передним надлобковым забрюшинным доступом

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии. Технический результат состоит в уменьшении травматичности операции и облегчении подхода в позвоночный канал на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника и манипуляций на нем, возможности подхода к позвоночнику как справа, так и слева из одного разреза, сокращении сроков лечения за счет ранней активизации пациента, создании оптимальных условий для удаления из позвоночного канала компрессирующего субстрата и ревизии корешков конского хвоста путем уменьшения глубины раны и увеличения угла наклонения оси операционного действия. Способ осуществляется следующим образом. В положении больного на спине с валиком под пояснично-крестцовым отделом позвоночника выполняют на коже маркировку линии разреза. На середине расстояния между правой и левой верхней передней остью подвздошной кости ставится точка 1, точка 2 - на середине верхнего края лонного сочленения. На границе между верхней и средней третью расстояния между 1 и 2 точками ставится точка 3. От нее проводят полуовальную линию выпуклостью вниз и на 5-6 см в правую и левую сторону. Концы этой линии не заходят выше середины расстояния между точками 1 и 3. Опускают головной конец операционного стола на 10-15^o, что способствует смещению внутренних органов живота вверх. По намеченной линии выполняют разрез тканей до апоневроза. Апоневроз рассекают в поперечном направлении на 2 см вправо и влево от белой линии живота, тупо отсепаровывают его от подлежащих прямых мышц живота. После этого рассечение апоневроза продлевают полуовальным разрезом вправо и влево соответственно линии кожного разреза с заходом под кожный лоскут вертикально вверх на 3-4 см. Острым путем апоневроз отсекают по средней линии живота от поперечной фасции, формируя форму клина с закругленным концом и основанием на 2-3 см ниже пупочного кольца. Тупо отслаивают прямую мышцу живота справа или слева от белой линии живота и подлежащей поперечной фасции вверх и вниз вместе с нижней надчревной артерией и веной и оттягивают их латерально и кпереди. По направлению к боковым отделам подвздошной кости подходят к латеральным отделам подвздошной ямки, тупо раздвигают волокна поперечной фасции и заходят в забрюшинное пространство. Ориентируясь на переднемедиальный край большой поясничной мышцы и наружной подвздошной артерии и вены, подходят к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Париетальную брюшину отслаивают за среднюю линию и вместе с мочеточником и прямой кишкой смещают медиально, семенной канатик у мужчин и круглую связку у женщин смещают вниз и медиально. Расслаивают внутрибрюшную фасцию и жировую клетчатку между правыми и левыми общими подвздошными артериями и венами до передней продольной связки позвоночника. В проекции диска L5-S1 рассекают переднюю продольную связку по оси позвоночника, отделяют ее от тел позвонков в стороны и выполняют вскрытие позвоночного канала путем высверливания диска L5-S1 с прилежащими половинами тел L5 и S1 позвонков. Прямой угол наклона оперативного действия и небольшая глубина раны позволяет удалить из позвоночного канала компрессирующий субстрат, провести полноценную ревизию, а затем спондилодез. 1 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии.

Решение проблемы хирургического лечения больных с разнообразной патологией позвоночника тесно связано с разработкой рациональных доступов. В этом отношении наиболее сложными являются смежные отделы позвоночного столба, к числу которых относится и пояснично-крестцовый. Трудность оперативного доступа к последнему обусловлена его глубиной, а также расположением на уровне крестцового мыса бифуркации крупных сосудов - аорты, нижней полой вены и их ветвей. Несмотря на то, что первая операция переднебоковым забрюшинным доступом выполнена в 1931 г. В.Д. Чаклиным и существует много модификаций забрюшинных доступов к вышележащим поясничным позвонкам, проблема оперативных подходов к пояснично-крестцовому сегменту остается не решенной. Хирургические доступы, применяемые при операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, не создают оптимальных условий для декомпрессии корешков конского хвоста на этом уровне.

Известен реберно-паховый переднебоковой левосторонний забрюшинный доступ для выполнения спондилодеза поясничных позвонков (по В.Д. Чаклину), когда операцию выполняют в положении больного на боку с улом, образованным фронтальной плоскостью тела и плоскостью операционного стола 45-60^o, разрез кожи начинают на уровне дистального конца 11-го ребра и продолжают вниз и медиально до наружного края прямой мышцы живота в нижней ее трети (А.А. Корж, P. P. Талышинский, Н.И. Хвисюк. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам. М.: Медицина, 1968. - С. 154-164). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Волокна наружной косой мышцы живота тупо разделяют, а в нижнем углу раны рассекают и ее апоневроз. Волокна внутренней косой и поперечной мышцы живота рассекают по ходу кожного разреза. При этом пересекают кровеносные сосуды и нервные стволы, проходящие между внутренней косой и поперечной мышцей живота. После рассечения мышц рассекают внутрибрюшную фасцию. После ее рассечения брюшину тупо отодвигают от боковой стенки живота кнутри и достигают входа в забрюшинное пространство. После отделения брюшины от задней брюшной стенки и обнажения передней поверхности большой поясничной мышцы в глубине раны появляется тяж парааортальных лимфатических узлов, окруженных жировой клетчаткой. Он отделяется от тел позвонков и смещается медиально вместе с аортой. После смещения аорты вместе с клетчаткой кнутри и кпереди непосредственно в ране появляется переднебоковая поверхность тел поясничных позвонков и общие подвздошные сосуды. Для подхода к переднебоковой и передней поверхностям пояснично-крестцового отдела позвоночника отодвигаются подвздошные сосуды или медиально и кпереди, или латерально и кверху.

Недостатки способа: при выполнении доступа пересекается наружная и внутренняя косая мышцы, поперечная мышца живота поперек хода волокон, что ухудшает качество ушивания раны и приводит к слабости рубца с возможным его расхождением. Пересекаются нервы, идущие между внутренней косой и поперечной мышцами живота, иннервирующими мышцы и кожу переднебоковой стенки живота, что приводит к слабости прямой мышцы живота и онемению в области послеоперационного рубца и за его пределами, а также появляется реальная угроза формирования послеоперационной грыжи переднебоковой стенки живота. Для полноценного доступа к позвоночнику приходится выполнять длинный разрез, что приводит к увеличению травматичности операции и косметическому дефекту, к возникновению боли в послеоперационном периоде в области разреза, что затрудняет раннюю активизацию пациента.

Также известен способ выполнения операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника путем правостороннего забрюшинного доступа к переднебоковой поверхности тел L4-S2 позвонков (И.М. Митбрейт. Спондилолистез. - М.: Медицина, 1978. - С. 211-212), выбранный в качестве прототипа. Косым разрезом от лобка вдоль гребня подвздошной кости к реберной дуге в правой половине живота, отступив при этом на 1-2 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота, внутреннюю и поперечную мышцу живота вплоть до поперечной фасции. Отслаивают брюшину влево и кверху. Брюшину и мочеточник удерживают в отведенном положении. Нащупывают область межпозвонкового диска L5-S1 или нижний край тела L5 позвонка. Затем правее от середины диска пинцетами делают дефект во внутрибрюшной фасции, через него сдвигают влево срединную крестцовую артерию и вены и левую общую подвздошную артерию и вену. Расширяют отверстие во внутрибрюшной фасции и смещают мягкие ткани с передней поверхности тела S1 позвонка. Оттесняют мочевой пузырь и прямую кишку, предупреждая тем самым их повреждение.

Недостатки способа: при выполнении доступа пересекается апоневроз наружной косой мышцы, внутренняя и поперечная мышцы живота поперек хода волокон, что ухудшает качество ушивания раны и приводит к слабости рубца с возможным его расхождением. Пересекаются нервы, идущие между внутренней косой и поперечной мышцами живота, иннервирующими мышцы переднебоковой стенки живота и кожу переднебоковой поверхности живота, что приводит к слабости прямой мышцы живота и онемению в области послеоперационного рубца и за его пределами, а также появляется реальная угроза формирования послеоперационной грыжи переднебоковой стенки живота. Для полноценного доступа к позвоночнику приходится выполнять длинный разрез, что приводит к увеличению травматичности операции и косметическому дефекту, к возникновению боли в послеоперационном периоде в области разреза, что затрудняет раннюю активизацию пациента.

Задача настоящего изобретения состоит в уменьшении травматичности операции и облегчении подхода в позвоночный канал на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника и манипуляций на нем, возможности подхода к позвоночнику как справа, так и слева из одного разреза, сокращении сроков лечения за счет ранней активизации пациента, созданию оптимальных условий для удаления из позвоночного канала компрессирующего субстрата и ревизии корешков конского хвоста путем уменьшения глубины раны и увеличении угла наклонения оси операционного действия.

Задача достигается тем, что в положении больного на спине с валиком под пояснично-крестцовым отделом позвоночника выполняют на коже маркировку линии разреза. На середине расстояния между правой и левой верхней передней остью подвздошной кости ставится точка 1, точка 2 - на середине верхнего края лонного сочленения (см. чертеж). На границе между верхней и средней третью расстояния между 1 и 2 точками ставится точка 3. От нее проводят полуовальную линию выпуклостью вниз и на 5-6 см в правую и в левую сторону. Концы этой линии не заходят выше середины расстояния между точками 1 и 3. Опускают головной конец операционного стола на 10-15^o, что способствует смещению внутренних органов живота вверх. По намеченной на коже линии выполняют разрез тканей до апоневроза. Апоневроз рассекают в поперечном направлении на 2 см вправо и влево от белой линии живота, тупо отсепаровывают его от подлежащих прямых мышц живота. После этого рассечение апоневроза продлевают полуовальным разрезом вправо и влево соответственно линии кожного разреза с заходом под кожный лоскут вертикально вверх на 3-4 см. Острым путем апоневроз отсекают по средней линии живота от поперечной фасции, формируя форму клина с закругленным концом и основанием на 2-3 см ниже пупочного кольца. Тупо отслаивают прямую мышцу живота справа или слева (в зависимости от стороны доступа в позвоночный канал) от белой линии живота и подлежащей поперечной фасции вверх и вниз вместе с нижней надчревной артерией и веной, и оттягивают их латерально и кпереди. По направлению к боковым отделам подвздошной кости подходят к латеральным отделам подвздошной ямки, тупо раздвигают волокна поперечной фасции и заходят в забрюшинное пространство. Ориентируясь на переднемедиальный край большой поясничной мышцы и наружной подвздошной артерии и вены подходят к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Париетальную брюшину отслаивают за среднюю линию и вместе с мочеточником и прямой кишкой смещают медиально, семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин смещают вниз и медиально. Расслаивают внутрибрюшную фасцию и жировую клетчатку между правыми и левыми общими подвздошными артериями и венами до передней продольной связки позвоночника. В проекции диска L5-S1 рассекают переднюю продольную связку по оси позвоночника, отделяют ее от тел позвонков в стороны и выполняют вскрытие позвоночного канала путем высверливания диска L5-S1 с прилежащими половинами тел L5 и S1 позвонков. Прямой угол наклона оперативного действия и небольшая глубина раны позволяет удалить из позвоночного канала компрессирующий субстрат, провести полноценную ревизию, а затем спондилодез.

Новизна способа: 1. Передний надлобковый забрюшинный доступ в позвоночный канал, путем выполнения полуовального поперечного разреза кожи и апоневроза в надлобковой области длиной 10-12 см, позволяет увеличить площадь операционной раны и угол наклона оси операционного действия, уменьшить глубину раны и в дальнейшем создать оптимальные условия для ревизии позвоночного канала, и обеспечить минимальный косметический дефект.

2. Опускание головного конца операционного стола вниз на 10-15^o приводит к смещению кишечника вверх и в стороны, что облегчает работу на позвоночнике.

3. Тупое отделение прямой мышцы живота вместе с нижней надчревной артерией и веной и их отодвигание в сторону позволяет избежать их пересечения, что является профилактикой послеоперационных грыж и нарушения трофики мягких тканей передней стенки живота.

4. Так как разрез мягких тканей живота проводится поперечно около средней линии, возможно одновременное или последовательное выполнение доступа к позвоночнику как справа, так и слева.

5. Способ решает проблему лечения патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника за счет доступа, который позволяет выполнить хирургическую задачу, за счет оптимальных пространственных соотношений в ране, малой глубины раны, большого угла наклонения оси операционного действия и угла операционного действия, что создает удобные условия для выполнения декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала и стабилизации пояснично-крестцового двигательного сегмента.

Изобретение поясняется чертежом, где показана схема выполнения доступа: сплошная линия - разрез кожи, пунктирная линия - разрез апоневроза.

Способ осуществляется следующим образом.

В положении пациента на спине с валиком под пояснично-крестцовым отделом позвоночника выполняют на коже маркировку линии разреза: на середине расстояния между правой и левой передней верхней остью подвздошной кости ставится точка 1. Точка 2 ставится на середине верхнего края лонного сочленения. На границе между верхней и средней третью расстояния между 1 и 2 точками ставится точка 3. От нее проводится полуовальная линия выпуклостью вниз и на 5-6 см в правую и в левую сторону. Концы этой линии не заходят выше середины расстояния между точкой 1 и 3.

Больного переводят в положение Тренделенбурга (головной конец операционного стола опущен вниз на 10-15^o), в результате чего кишечник смещается вверх и в стороны, и не мешает манипуляциям на пояснично-крестцовом уровне. По намеченной линии выполняют полуовальный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции выпуклостью вниз. Распространение кожного разреза дальше латеральных краев прямых мышц живота, не является необходимым, т.к. кожа легко смещается. После обнажения апоневроза его рассекают в поперечном направлении таким образом, чтобы вправо и влево от белой линии живота разрез не превышал 2 см. Далее тупым путем апоневроз отсепаровывают в обе стороны от подлежащих прямых мышц живота. Рассечение апоневроза продлевают полуовальным разрезом вправо и влево соответственно линии кожного разреза с заходом под кожный лоскут вертикально вверх на 3-4 см, т.к. кожа в этой области очень подвижна. Это позволяет в дальнейшем создать максимальный хирургический доступ к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Острым путем апоневроз отсекают по средней линии живота от поперечной фасции. Отсеченный таким образом апоневроз имеет форму клина с закругленным концом и основанием, расположенным на 2-3 см ниже пупочного кольца. Прямая мышца живота справа или слева тупо отслаивается от белой линии живота и подлежащей поперечной фасции вместе с нижней надчревной артерией и веной, если патологический процесс (опухоль, воспаление, костные разрастания) поражает с одной стороны пояснично-крестцовые позвонки, то осуществляется доступ только с этой стороны. Затем прямую мышцу живота вместе с нижней надчревной артерией и веной оттягивают латерально и кпереди. Из под нее, ориентируясь по направлению к боковым отделам подвздошной кости, тупо раздвигают волокна поперечной фасции в области латеральных отделов подвздошной ямки и осуществляют доступ в забрюшинное пространство. По переднемедиальному краю большой поясничной мышцы и наружной подвздошной артерии и вены осуществляют подход к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Париетальную брюшину отслаивают за среднюю линию и вместе с мочеточником смещают медиально, вместе с брюшинной смещают срединнорасположенную прямую кишку. Семенной канатик и его сосудисто-нервный пучок у мужчин и круглую связку матки у женщин смещают вниз и медиально. Органы малого таза манипуляциям на позвоночнике не мешают. После смещения брюшинного мешка становится доступной область крестцового мыса, покрытая внутрибрюшной фасцией и жировой клетчаткой. Между правыми и левыми общими подвздошными артериями и венами в проекции диска L5-S1 тупо расслаивают внутрибрюшную фасцию и жировую клетчатку до появления продольной связки позвоночника. В результате этого обнажается площадка, ограниченная бифуркациями аорты и нижней полой вены сверху, левой общей подвздошной веной и правой общей подвздошной артерией по сторонам. Хорошо становится видна нижняя половина тела L5 позвонка, диск L5-S1 и передняя поверхность крестца до 3-го крестцового позвонка. Срединные крестцовые сосуды, артерия и сопровождающие ее две вены, имеют обычно небольшой диаметр, их пересекают, и в дальнейшем они не мешают манипуляциям на позвоночнике. Рассекают переднюю продольную связку по оси позвоночника и отделяют ее от тел подлежащих позвонков в стороны, что приводит к дополнительной мобилизации левой подвздошной вены, лоскуты отделенной связки обеспечивают защиту близлежащих сосудов от повреждения инструментами. Для декомпрессии корешков конского хвоста высверливают отверстие до позвоночного канала диаметром 20-40 мм. Компрессирующий субстрат удаляют костными ложками, делают ревизию содержимого позвоночного канала. Между телами L5 и S1 позвонков вставляют имплантат.

Клинический пример.

Больной Н., 28 лет, поступил в нейрохирургическую клинику ГКБ 29 г. Новокузнецка 15.10.01 г. по поводу спондилолистеза тела L5 позвонка 3 степени.

При клиническом исследовании выявлен выраженный поясничный лордоз с ограничением движений и болезненностью в поясничном отделе позвоночника, снижение правого ахилова рефлекса и гипостезия в дерматоме S1 справа.

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника и крестца определяется сползание тела L5 позвонка кпереди с тела S1 позвонка в связи со спондилолизом межсуставного отдела дуги L5 позвонка.

На МРТ поясничного отдела позвоночника выявлена грыжа диска L5-S1 справа.

17.10.01 г. произведена операция: в положении больного на спине с валиком под пояснично-крестцовым отделом позвоночника после обработки кожи антисептиком по намеченной линии скальпелем выполнили в надлобковой области полуовальный поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Апоневроз рассекли в поперечном направлении вправо и влево от белой линии живота на 2 см, затем тупым путем его отсепаровали в обе стороны от подлежащих прямых мышц живота. Рассечение апоневроза продлили полуовальным разрезом вправо и влево соответственно линии кожного разреза с заходом под кожный лоскут вертикально вверх на 3-4 см. Ножницами апоневроз отсекли по средней линии живота от поперечной фасции. Отсеченный таким образом апоневроз имел форму клина с закругленным концом и основанием, расположенным на 2-3 см ниже пупочного кольца. Прямую мышцу живота справа тупо тупфером отслоили от белой линии живота и подлежащей поперечной фасции вверх и вниз вместе с нижней надчревной артерией и веной. Затем правую прямую мышцу живота вместе с нижней надчревной артерией и веной крючками оттянули латерально и кпереди. Из под нее, ориентируясь по направлению к боковым отделам подвздошной кости, тупо тупфером раздвинули волокна поперечной фасции в области латеральных отделов подвздошной ямки и осуществили доступ в забрюшинное пространство. По переднемедиальному краю большой поясничной мышцы и наружной подвздошной артерии и вены осуществили подход к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Париетальную брюшину отслоили за среднюю линию и вместе с мочеточником сместили медиально, при этом вместе с брюшинной сместили срединнорасположенную прямую кишку. Семенной канатик и его сосудисто-нервный пучок сместили вниз и медиально. После смещения брюшинного мешка стала видна область крестцового мыса. Между правыми и левыми общими подвздошными артериями и венами в проекции диска L5-S1 тупо тупфером расслоили внутрибрюшную фасцию и жировую клетчатку до появления продольной связки позвоночника. Срединные крестцовые сосуды, артерию и сопровождающие ее две вены, пересекли. Рассекли скальпелем переднюю продольную связку по оси позвоночника и распатором отделили ее от тел подлежащих позвонков в стороны. Это привело к дополнительной мобилизации правой подвздошной вены, лоскуты отделенной связки обеспечили защиту близлежащих сосудов от повреждения инструментами. Скальпелем рассекли и кюреткой удалили диск L5-S1, корончатой фрезой с надежным ограничителем ее погружения, в смежных отделах тел L5 и S1 позвонков сформировали паз до позвоночного канала. Костной ложкой под визуальным контролем удалили грыжу диска. Корешок и дуральный мешок расправились. В межтеловой паз вкрутили пористый имплантат из никелида титана. Тщательный гемостаз. На края прямых мышц живота наложили кетгутовые швы. Разрез апоневроза зашили отдельными лавсановыми швами. Подкожную клетчатку и кожу ушили отдельными узловыми швами.

Операция прошла без осложнений. Кровопотеря незначительная. Послеоперационное течение гладкое. На следующий день больной поднят на ноги, самостоятельно передвигался. Боли в поясничном отделе позвоночника и в правой ноге не беспокоили. Швы сняты на 7 день. Выписан из клиники на 8 день после операции.

Объективные оперативные критерии разработанного нами переднего надлобкового забрюшиннго доступа и его прототипа (переднебокового забрюшинного доступа) представлены в таблице.

Из таблицы видно, что разработанный нами передний надлобковый забрюшинный доступ в позвоночный канал на пояснично-крестцовом уровне имеет существенные преимущества перед распространенным переднебоковым забрюшинным доступом. В предложенном нами доступе статистически достоверно стала меньше глубина раны (7,5 см вместо 10 см), увеличился угол наклонения оси операционного действия почти до прямого, что значительно облегчило манипуляции в позвоночном канале. Длина раны значительно уменьшилась с 18 до 11,5 см, что свидетельствует об уменьшении травматичности разработанного нами доступа.

С применением данного способа в клинике выполнено 16 операций у взрослых людей женского и мужского пола в возрасте от 21 до 42 лет. У 11 больных со спондилолистезом тела L5 позвонка, у 5 с грыжей диска L5-S1. Все пациенты выписаны с выздоровлением.

Таким образом, оперативное лечение патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника у больных с выполнением полуовального переднего надлобкового забрюшинного доступа позволяет осуществить спондилодез сегмента L5-S1 или декомпрессивно-стабилизирующую операцию на этом уровне, уменьшить операционную травму, рано активизировать пациента и сократить сроки пребывания пациента в стационаре.

Формула изобретения

Способ декомпрессии корешков конского хвоста на пояснично-крестцовом уровне забрюшинным доступом, включающий выполнение разреза кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, отслаивание брюшины, смещение органов, артерий и вен, отличающийся тем, что в положении больного на спине, с валиком под пояснично-крестцовым отделом позвоночника, выполняют на коже маркировку линии разреза, на середине расстояния между правой и левой верхней передней остью подвздошной кости ставится точка 1, точка 2 - на середине верхнего края лонного сочленения, на границе между верхней и средней третью расстояния между 1 и 2 точкой ставится точка 3, от нее проводят полуовальную линию выпуклостью вниз и на 5-6 см в правую и левую сторону, концы этой линии не заходят выше середины расстояния между точкой 1 и 3, опускают головной конец операционного стола на 10-15^o, что способствует смещению внутренних органов живота вверх, по намеченной на коже линии выполняют разрез тканей до апоневроза, апоневроз рассекают в поперечном направлении на 2 см вправо и влево от белой линии живота, тупо отсепаровывают апоневроз от подлежащих прямых мышц живота и продлевают его рассечение полуовальным разрезом вправо и влево соответственно линии кожного разреза с заходом под кожный лоскут вертикально вверх на 3-4 см, острым путем апоневроз отсекают по средней линии живота от поперечной фасции, формируя форму клина с нижним закругленным концом, тупо отслаивают прямую мышцу живота справа или слева от белой линии живота, в зависимости от стороны доступа в позвоночный канал, и от поперечной фасции вместе с нижней надчревной артерией и веной и оттягивают их латерально и кпереди, по направлению к боковым отделам подвздошной кости подходят к латеральным отделам подвздошной ямки, тупо раздвигают волокна поперечной фасции и заходят в забрюшинное пространство, ориентируясь на переднемедиальный край большой поясничной мышцы и наружной подвздошной артерии и вены, подходят к пояснично-крестцовому отделу позвоночника, париетальную брюшину отслаивают за среднюю линию и вместе с мочеточником и прямой кишкой смещают медиально, семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин смещают вниз и медиально, расслаивают внутрибрюшную фасцию и жировую клетчатку между правыми и левыми общими подвздошными артериями и венами до передней продольной связки позвоночника, в проекции диска L5-S1 рассекают переднюю продольную связку по оси позвоночника, отделяют ее от тел позвонков в стороны и выполняют вскрытие позвоночного канала путем высверливания диска L5-S1 с прилежащими половинами тел L5 и S1 позвонков.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2