Способ лечения протрузионной формы коксартроза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для лечения протрузионной формы коксартроза. Выполняют внутритазовый забрюшинный доступ к ямке вертлужной впадины. Вводят одну спицу из подвертельной области параллельно оси шейки в головку и в тазовую кость. Выполняют рентгенологический контроль. Вводят дополнительные три-четыре спицы аналогично первой. Выполняют корригирующую остеотомию бедра. Закрепляют концы каждой из спиц на внутренней поверхности тазовой кости под визуальным контролем. Формируют фрагмент ямки вертлужной впадины остеотомией вокруг спиц до проникновения в сустав. Фиксируют введенные спицы к опоре чрескостного аппарата. Осуществляют дозированную латерализацию и низведение бедра по оси шейки. Удаляют спицы из остеотомированного фрагмента тазовой кости. Продолжают дозированную латерализацию и низведение бедра до восстановления высоты суставной щели тазобедренного сустава. Способ позволяет достичь восстановления анатомической формы тазобердренного сустава, нормализовать биомеханическую ось и длину конечности. 7 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, в частности к способам, используемым при лечении дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, сопровождающихся протрузией вертлужной впадины, с помощью аппаратов чрескостной фиксации.

Известен способ лечения протрузии вертлужной впадины путем вальгизирующей межвертельной остеотомии бедренной кости, иссечения клиновидного участка кости, из которого в последующем формируют аутотранстплантаты, артротомии, вывихивания головки бедра в рану, прерывистой остеотомии дна вертлужной впадины на всю его толщину сверху, снизу, спереди и в центре, внедрения сформированных аутотрансплантатов в образованные пазы вертлужной впадины и выравнивания дна впадины с помощью фрезы или металлического компактора, вправления головки в вертлужную впадину, ушивания капсулы сустава и компрессионного остеосинтеза фрагментов бедренной кости, в котором внедряют аутотранстплантаты, кортикальной поверхностью обращенные в полость сустава в пазы, сформированные радиально и по окружности впадины (а.с. 1309975 A1 SU, МКИ⁵ А 61 В 17/56). Способ лечения протрузии вертлужной впадины. /Н.И. Кулиш, В.А. Филиппенко и В.А. Танькут. Опубл. 15.05.87, бюл.18).

Однако предлагаемый способ выполняют с помощью артротомии и вывихивания головки, что значительно повышает травматичность вмешательства, кроме того, элемент вывихивания головки в рану вызывает нарушение ее кровоснабжения и способствует прогрессированию в головке некротических и дистрофических процессов. Отсутствие дозированной разгрузки суставных поверхностей в послеоперационном периоде снижает декомпрессивный эффект вальгизирующей остеотомии бедра.

Известен способ лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава путем дугообразной межвертельной вальгизирующей остеотомии со смещением проксимального конца дистального фрагмента внутрь с созданием опорной площадки и фиксацией отломков компрессионно-дистракционным аппаратом, в котором остеотомию производят снаружи внутрь с радиусом, соответствующим радиусу окружности нижней части вертлужной впадины (а.с.1321410 Al SU, МКИ⁵ А 61 В 17/56). Способ лечения деформирующего артроза тазобедренного сустава. /Г.А. Илизаров. (Опубл. 07.07.87, бюл.25).

Однако несмотря на декомпрессию суставных поверхностей вальгизирующей межвертельной остеотомией и фиксацию фрагментов бедренной кости компрессионно-дистракционным аппаратом, в нем не предусмотрена пластика дна вертлужной впадины и дозированная разгрузка сустава в послеоперационном периоде, что делает неэффективным использование данного способа при лечении протрузионной формы деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа лечения протрузионной формы коксартроза, позволяющего восстановить толщину дна вертлужной впадины, осуществить декомпрессию тазобедренного сустава, устранить порочное положение конечности, нормализовать ее биомеханическую ось и длину.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения протрузионной формы коксартроза, включающем выполнение корригирующей остеотомии бедра, наложение чрескостного аппарата и дозированное перемещение костных фрагментов, выполняют внутритазовый забрюшинный доступ к ямке вертлужной впадины, вводят одну спицу из подвертельной области параллельно оси шейки в головку и в тазовую кость, после выполнения рентгенологического контроля вводят дополнительные три-четыре спицы аналогично первой, закрепляют концы каждой из спиц на внутренней поверхности тазовой кости под визуальным контролем, выполняют остеотомию тазовой кости в проекции ямки вертлужной впадины вокруг спиц до проникновения в сустав, фиксируют введенные спицы к опоре чрескостного аппарата и осуществляют дозированную латерализацию и низведение бедра по оси шейки, затем удаляют спицы из остеотомированного фрагмента тазовой кости и продолжают дозированную латерализацию и низведение бедра до восстановления высоты суставной щели тазобедренного сустава.

Настоящее изобретение поясняют подробным описанием, схемами, конкретным примером выполнения способа со ссылками на копии рентгенограмм пациента до и после операции, на которых фиг. 1 изображает схему проведения спиц через шейку, в головку бедра и в истонченное дно вертлужной впадины и уровень остеотомии бедра до перемещения костных фрагментов согласно изобретению (1 - спицы, проведенные по оси шейки бедренной кости через головку в тазовую кость, 2 - остеотомированный фрагмент тазовой кости в области протрузионного дна вертлужной впадины); фиг. 2 изображает схему перемещения фрагмента дна вертлужной впадины и проксимального фрагмента бедренной кости, согласно изобретению спицы из фрагмента тазовой кости, головки и шейки бедра удалены (3-дистракционный регенерат в области дна вертлужной впадины); фиг.3 изображает вид внутренней поверхности тазовой кости с линией круговой остеотомии вокруг фиксированных на фрагменте спиц (1- проксимальные Г-образно изогнутые концы спиц, проведенных по оси шейки бедренной кости через головку в тазовую кость, 4-линия остеотомии фрагмента тазовой кости).

фиг. 4 представляет копию с рентгенограммы таза пациентки П. в прямой проекции с протрузией вертлужной впадины справа; фиг. 5 представляет копию с рентгенограмм правого тазобедренного сочленения пациентки П. в прямой проекции после проведения спиц через шейку, головку бедра в истонченное дно вертлужной впадины.

фиг. 6 представляет копии с рентгенограмм правого тазобедренного сустава пациентки П. после дозированного перемещения фрагмента дна вертлужной впадины и выполнения вальгизирующей остеотомии бедра (спицы из перемещенного фрагмента частично удалены): а) прямая проекция, б) боковая проекция.

фиг. 7 представляет копии с рентгенограмм правого тазобедренного сочленения пациентки П. после лечения - восстановлена толщина дна вертлужной впадины, достигнута разгрузка сустава: а) прямая проекция, б) боковая проекция.

Способ хирургического лечения коксартроза осуществляют следующим образом.

Дно вертлужной впадины является наиболее слабым местом сферической поверхности, которое при преобладании патологического процесса в тазовой кости разрушается в первую очередь. В результате продолжающейся статико-динамической нагрузки на пораженный тазобедренный сустав при коксартрозе происходит деформация дна вертлужной впадины. Головка бедра, более плотная по сравнению с порозной впадиной постепенно, все более погружается в вертлужную впадину и вызывает атрофию от давления всех тканей вертлужной ямки. Таким образом, впадина оказывается значительно углубленной, а ее центральный участок истончен и выпячивается в полость таза. Большой вертел уходит вглубь, к краю суставной впадины, малый вертел приближается к седалищной кости. Видоизменение анатомии тазобедренного сустава приводит к прогрессированию деформирующего артроза, болевого синдрома, укорочению конечности, появляется хромота. При клиническом обследовании констатируется ограничение отведения и ротации бедра.

Предотвратить прогрессирование протрузионного коксартроза возможно за счет восстановления анатомических взаимоотношений между тазовой и бедренной костью, утолщения дна вертлужной впадины дистракционным регенератом, вальгизирующей остеотомии, устранения центрального вывиха или подвывиха бедра и с последующего низведения бедра по оси шейки и декомпрессии сочленения в аппарате чрескостной фиксации. Перемещением костных фрагментов на уровне остеотомии бедра возможно устранить порочное положение конечности, нормализовать ее биомеханическую ось и длину (фиг. 1-3). Применение чрескостного аппарата при остеосинтезе позволяет получить надежную фиксацию фрагментов и добиться консолидации в короткие сроки.

Во время предоперационного клинико-рентгенологического обследования выявляют у пациента наличие коксартроза с деформацией дна вертлужной впадины, протрузией впадины в полость таза, снижение высоты суставной щели, нарушение линии Шентона, расположение большого вертела у края суставной впадины, малого вертела у седалищной кости, свидетельствующие о центральном смещении бедра.

В операционной после общего обезболивания, в положении больного лежа на спине с приведенным бедром и трехкратной обработки операционного поля раствором хлоргексидина осуществляют рентгенологический контроль спицей-меткой для уточнения направления проведения спиц из подвертельной области, через шейку, в головку и зону протрузии тазовой кости. Дополнительно в выбранном направлении проводят параллельно первой три-четыре спицы в тазовую кость, в область предполагаемого формирования фрагмента. На бедро и тазовую кость накладывают чрескостный аппарат внешней фиксации из трех дуг и кольца. Далее через разрез кожи по наружной поверхности бедра длиной 2-4 см, в меж-, чрез- или подвертельной области производят остеотомию, дистальный фрагмент бедренной кости отводят, разгибают и ротируют до нормоположения бедра. Остеотомированные фрагменты в положении достигнутой коррекции фиксируют между собой аппаратом внешней фиксации. На кожу по линии разреза накладывают два-три шва и асептические повязки. Затем из внутритазового забрюшинного доступа через разрез кожи 15 см вдоль гребня подвздошной кости подходят в ямке вертлужной впадины и выполняют остеотомию вокруг спиц до проникновения в сустав, Г-образно закрепляют концы каждой из спиц на внутренней поверхности тазовой кости под визуальным контролем и фиксируют наружные концы введенных спиц к опоре чрескостного аппарата для осуществления в послеоперационном периоде дозированного низведения и латерализации бедра по оси шейки. На кожу по линии разреза накладывают швы и асептические повязки. Тазовую кость и бедро фиксируют между собой аппаратом внешней фиксации. В послеоперационном периоде на пятые сутки начинают дозированное низведение бедра вместе с фиксированным к головке остеотомированным фрагментом дна вертлужной впадины. После рентгенологического контроля устранения протрузии дна вертлужной впадины и его утолщения удаляют спицы из остеотомированного фрагмента тазовой кости. Далее в аппарате внешней фиксации продолжают низведение и латерализацию бедра для разгрузки сочленяемых поверхностей. По достижении восстановления высоты суставной щели аппарат переводят в режим фиксации на 1,5-2 месяца, до получения сращения на уровне дистракционного регенерата тазовой кости и контактного регенерата бедренной кости. Затем аппарат снимают, дозированную разгрузку сустава продолжают мягкотканным вытяжением и пациенту рекомендуют ходьбу без нагрузки на ногу в течение 2-3 месяцев до нормализации контуров тазобедренного сустава.

Пример выполнения способа лечения протрузионной формы коксартроза.

Больная П., история болезни 24756, 25 лет, поступила в отделение патологии крупных суставов с диагнозом: "Двусторонний коксартроз III стадии, протрузионная форма, исход ревматоидного полиартрита. Болевой синдром. Укорочение правой нижней конечности 2 см." При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в правом тазобедренном суставе, укорочение, порочное положение и малую спорность правой нижней конечности. Больна на протяжении нескольких лет. За последние 2 года состояние резко ухудшилось. В анамнезе - консервативное лечение с кратковременным положительным эффектом.

На момент поступления при клиническом осмотре выявлена гипотрофия мышц правого бедра, относительное укорочение правой нижней конечности 2 см, симптом Тренделенбурга положительный справа. Объем движений в правом тазобедренном суставе был ограничен: сгибание - 100^o, разгибание - 160^o, приведение - 65^o, отведение - 80^o, фиксированная наружная ротация 10^o. Могла передвигаться только с помощь трости. Хромота резко выражена. По данным рентгенографии правого тазобедренного сустава определялась протрузия вертлужной впадины справа, центральный подвывих бедра, коксартроз III стадии, деформация головки бедра, резкое сужение щели сустава, линия Шентона нарушена за счет центрального смещения бедренной кости (фиг.4).

В операционной по направлению спицы-метки из подвертельной области в шейку, головку бедра и тазовую кость (в область предполагаемого формирования фрагмента) проведены дополнительно параллельно 4 спицы (фиг.5). Бедро и тазовая кость фиксированы чрескостным аппаратом внешней фиксации из трех дуг и кольца. Через разрез кожи по наружной поверхности бедра длиной 3 см в подвертельной области выполнена поперечная остеотомия, дистальный фрагмент бедренной кости отведен и ротирован до нормоположения. На кожу по линии разреза наложены три шва и асептические повязки. Затем через разрез кожи 15 см вдоль гребня подвздошной кости осуществлен доступ забрюшинный к ямке вертлужной впадины и произведена ее остеотомия вокруг спиц до проникновения в сустав, Г-образно закреплены проксимальные концы каждой из спиц на внутренней поверхности, их дистальные концы фиксированы к опоре чрескостного аппарата. На кожу по линии разреза наложены швы и асептические повязки. Больная активизирована на вторые сутки после операции. На пятые сутки было начато дозированное низведение бедра вместе с фиксированным к головке остеотомированным фрагментом дна вертлужной впадины. Все швы сняты через две недели после операции, заживление первичным натяжением. На 21 сутки низведения бедра на рентгенограммах выявлено, что протрузия дна вертлужной впадины устранена. Спицы были удалены из остеотомированного фрагмента тазовой кости (фиг.6). Далее в аппарате внешней фиксации в течение 10-ти дней продолжалось низведение и латерализация бедра для разгрузки сочленяемых поверхностей. По достижении восстановления высоты суставной щели аппарат был переведен в режим фиксации на 1,5 месяца, до получения сращения на уровне дистракционного регенерата тазовой кости и контактного регенерата бедренной кости. Затем аппарат был снят, дозированная разгрузка сустава продолжалась мягкотканным вытяжением. Пациентке была рекомендована ходьба без нагрузки на ногу в течение 2-3 месяцев до нормализации контуров тазобедренного сустава.

В результате проведенного оперативного вмешательства в сроке 2 месяца достигнута декомпрессия пораженного тазобедренного сустава (отчетливо прослеживается щель сустава), восстановлена толщина дна вертлужной впадины, анатомическая форма сустава приближена к нормальной (фиг.7). Восстановлена биомеханическая ось и длина правой нижней конечности. После снятия аппарата больная занималась лечебной физкультурой, получала физио- и медикаментозную терапию. Восстановлена опорность конечности и получен хороший функциональный результат.

Предлагаемый способ хирургического лечения протрузионной формы коксартроза позволяет выполнением вальгизирующей остеотомии и формированием костного фрагмента в области ямки вертлужной впадины из внутритазового забрюшинного доступа и последующей его дозированной тракции в полость сустава по направлению оси шейки достичь восстановления анатомической формы тазобедренного сустава и его разгрузки, нормализовать биомеханическую ось и длину конечности, тем самым остановить прогрессирование дегенеративного процесса, улучшить опорность нижней конечности и уменьшить болевой синдром. Период реабилитации пациентов, пролеченных данным способом, протекает более эффективно и в короткие сроки.

Способ используется в клиническом отделении РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова при лечении пациентов с патологией тазобедренного сустава.

Формула изобретения

Способ лечения протрузионной формы коксартроза, включающий выполнение корригирующей остеотомии бедра, наложение чрескостного аппарата и дозированное перемещение костных фрагментов, отличающийся тем, что выполняют внутритазовый забрюшинный доступ к ямке вертлужной впадины, вводят одну спицу из подвертельной области параллельно оси шейки в головку и в тазовую кость, после выполнения рентгенологического контроля вводят дополнительные три-четыре спицы аналогично первой, закрепляют концы каждой из спиц на внутренней поверхности тазовой кости под визуальным контролем, формируют фрагмент ямки вертлужной впадины остеотомией вокруг спиц до проникновения в сустав, фиксируют введенные спицы к опоре чрескостного аппарата и осуществляют дозированную латерализацию и низведение бедра по оси шейки, затем удаляют спицы из остеотомированного фрагмента тазовой кости и продолжают дозированную латерализацию и низведение бедра до восстановления высоты суставной щели тазобедренного сустава.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7