Способ лечения химических ожогов желудка

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, может быть использовано для лечения химических ожогов желудка. На пораженную поверхность слизистой оболочки желудка воздействуют лазерным излучением с длиной волны 0,63 мкм при плотности мощности 10-100 мВт. Предварительно перед облучением в неизмененную часть слизистой оболочки желудка вводят мексидол. Осуществляют введение из двух точек, отступя на 1,0 см от края дефекта. В каждую точку вводят по 1 мл 5% раствора мексидола через день. Курс лечения от 10 до 20 инъекций. Способ позволяет усилить медикаментозный эффект мексидола за счет улучшения местного кровотока под воздействием лазерного облучения. Это снижает частоту развития декомпенсированного стеноза желудка. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, в частности к токсикологии, и может быть использовано для лечения химических ожогов желудка.

Отравления едкими веществами сопровождаются поражением желудка в 32,5% наблюдений, причем у 67,7% больных с химическими ожогами желудка развивается грубая рубцовая деформации органа и сужение его просвета, что требует оперативного лечения (Волоцков В.И. "Эзофагогастродуоденоскопия при химических ожогах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта". Автореферат диссертации на соискание ученой степени канд. мед. наук, Москва, 1988).

Современным способом лечения химических ожогов желудка является эндоскопическая лазерная фотостимуляция (ЭЛФС), при которой ожоговую поверхность облучают низкоэнергетическим лазером, при этом экспозиция облучения, количество лечебных сеансов зависят от степени и объема поражения стенки желудка (Волков С. В. , Галанкина И. Е., Синев Ю.В., Лужников Е.А., Пермяков Н.К. "Особенности заживления обширных острых язв желудка после ожога при лечении гелий-неоновым лазером (эндоскопическое и морфологическое исследование)". Клиническая медицина, 1996 г., т.74, 1, с.56-58). Известный способ позволяет снизить развитие декомпенсированных стенозов желудка с 67,7% наблюдений до 37,2% всех химических ожогов желудка (Волков С.В. "Эзофагогастроскопия в диагностике и комплексном лечении химических ожогов пищевода и желудка". Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора мед. наук, Москва, 1997). Столь высокая частота развития постожоговых стенозов желудка диктует необходимость поиска новых способов лечения.

Известен способ лечения ожогов желудка путем воздействия на область поражения лазерным излучением с длиной волны 0,63 мкм при плотности мощности 10-100 мВт/см². Лазерное воздействие осуществляют при помощи фиброэндоскопа через день, 10-20 процедур на курс лечения в зависимости от глубины поражения (Лужников Е. А., Волков С.В. "Оценка различных методов лечения химических ожогов желудка с использованием эндофиброскопии". Клиническая медицина, 1996, т.74, 3, с. 46-48). Однако при лечении ожогов желудка известным способом сохраняется высокий процент развития декомпенсированных рубцовых сужений желудка, требующих оперативного лечения.

Задачей изобретения является ускорение сроков репарации химических ожогов желудка, особенно при поражении мышечной оболочки желудка, и снижение риска развития оперативного вмешательства.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения больных с язвенно-некротическими химическими ожогами желудка путем воздействия лазерного излучения с длиной волны 0,63 мкм при плотности мощности 10-100 мВт на облучаемую поверхность слизистой оболочки желудка предварительно перед облучением в неизмененную часть слизистой оболочки желудка из 2 точек, отступя на 1,0 см от края дефекта, вводят по 1 мл 5% раствора мексидола в каждую точку через день на курс лечения от 10 до 20 инъекций, при этом при циркулярном поражении тела желудка и антрального отдела желудка мексидол вводят в дистальный край ожогового дефекта, а при локализации ожога в области кардии мексидол вводят в проксимальный край ожогового дефекта.

Мексидол известен как препарат, обладающий антиоксидантным, антигипоксическим и стресс-протективным действием.

Способ осуществляют следующим образом. Под местной анестезией выполняют эзофагогастродуоденоскопию по стандартной методике. При обнаружении ожогового дефекта в желудке оценивают его глубину, локализацию, риск развития рубцового стеноза. При некротическом поражении желудка в зоне физиологических сужений (антральный отдел желудка, кардия), а также циркулярном поражении тела желудка производят введение 5% раствора мексидола в края дефекта. Перед введением мексидола определяют зону, наиболее опасную в плане развития рубцового стеноза. Так при циркулярном поражении тела желудка и поражении антрального отдела желудка иньекции вводят в дистальный край дефекта. При локализации ожога в области кардии мексидол вводят в проксимальный край ожогового дефекта. Инъекционную иглу вкалывают, отступя 1 см от края ожогового дефекта, в визуально неизмененную слизистую оболочку, так как плотный инфильтрированный край дефекта затрудняет последующую диффузию препарата из места введения в окружающую слизистую и кровеносные сосуды. Показателем правильного выбора места иньекции является образование после введения 1,0 мл препарата подслизистого инфильтрата до 0,5 см в диаметре. Препарат вводят из 2 точек по 1 мл 5% раствора мексидола в каждую. Разовая доза - 0,05 г. Расстояние между двумя точками введения препарата определяют, исходя из площади поражения. Оно не должно быть менее 2 см. Это обеспечивает более равномерное распределение препарата в слизистой оболочке. После введения мексидола инъекционную иглу извлекают из канала эндоскопа и вводят лазерный световод. Лазерную фотостимуляцию проводят по известной методике. Причем облучение начинают с того края дефекта, в который ранее ввели мексидол. Лазерное воздействие на область инъекций усиливает медикаментозный эффект мексидола как за счет ускорения его диффузии, так и за счет более активного включения его в метаболизм пораженных тканей, поскольку одним из основных механизмов лазерного облучения является усиление местного капиллярного кровотока ("Лазеры в клинической медицине". Руководство для врачей. /Под редакцией С.Д. Плетнева. - М. Медицина, 1996 г., 432 с.).

Предложенным методом проведено лечение 9 больным с язвенно-некротическим ожогом желудка (1 группа больных). Контрольную группу составили 9 с аналогичным по тяжести химическим ожогом желудка, которым проводилось только лазерное облучение (2 группа больных). Средний возраст больных составил 52,89±7,52 года. Мужчин было 14, женщин - 4. У 2 больных был изолированный язвенно-некротический ожоговый гастрит. У 5 больных язвенно-некротический ожог желудка сочетался с эрозивным ожоговым эзофагитом, у 7 - с язвенным ожоговым эзофагитом, у 2 - с язвенно-некротическим ожоговым эзофагитом. У 5 больных язвенно-некротический ожоговый гастрит сочетался с эрозивным, а у 3 - с язвенным ожоговым дуоденитом.

Причиной химического ожога верхних отделов желудочно-кишечного тракта явилась в 5 наблюдениях уксусная кислота, в 2 наблюдениях - серная и азотная кислота, в 4 наблюдениях - азотная кислота, в 1 наблюдении - жидкость "Крот", в 1 наблюдении - нашатырный спирт и в 3 - неизвестная прижигающая жидкость.

У 7 больных клиническая картина язвенно-некротического гастрита осложнилась желудочно-кишечным кровотечением, у 4 - кандидозом пищевода. Всем пациентам с химическим ожогом пищевода, желудка и 12-перстной кишки на фоне общей медикаментозной терапии проводилось местное лечение, заключающееся в облучении ожоговой поверхности низкоэнергетическим лазером по описанной выше методике. Экспозиция воздействия на один орган не более 10 минут.

Оценка результатов лечения базировалась на клинических, эндоскопических и рентгенологических данных (см. таблицу). Для более точной оценки результата лечения при статистической обработке учитывали отдельно оперированных и неоперированных больных.

Сравнивая показатели в группах неоперированных больных, видно, что у больных первой группы (мексидол) потребовалось меньшее количество сеансов эндоскопического лечения и количество минут ЭЛФС на каждого больного для достижения хорошего клинического результата: только у 2 выписанных больных развился компенсированный рубцовый стеноз выходного отдела желудка. У 5 больных и эндоскопически, и рентгенологически определялась только умеренная рубцовая деформация желудка без нарушения его проходимости. Соответственно и койко-день у них был существенно меньше, чем в группе неоперированных больных контрольной группы. Только 2 больных первой группы были оперированы из-за развития декомпенсированного рубцового стеноза. При этом обращает на себя внимание тот факт, что декомпенсированный стеноз развивался у них медленнее (67,00 койко-дней и 59,80 соответственно), чем в контрольной группе оперированных больных. Скорость развития рубцового процесса у них удалось замедлить местным введением мексидола.

Одним из показателей регенерации является длительность фиксации некротических масс в дне дефекта. Чем быстрее язва очищается от некротических тканей, тем быстрее в ней идет процесс регенерации. Так у больных, которым вводили мексидол, ожоговый струп отходил значительно быстрее.

Из 4 неоперированных больных второй группы двое пациентов были выписаны с рентгенологическими признаками субкомпенсированного стеноза желудка (через 24 часа в желудке сохранялись следы бариевой взвеси). Соответственно риск быстрого развития декомпенсации стеноза у них выше. Поэтому этих двух больных условно можно отнести к группе потенциально оперированных больных.

Таким образом, предложенный способ лечения язвенно-некротического ожога желудка позволил получить следующий положительный эффект: 1. сокращение сроков отхождения ожогового струпа (некротических масс), 2. сокращение суммарной дозы облучения и количества сеансов, необходимых для полного рубцевания ожогового дефекта, 3. снижение частоты развития декомпенсированного стеноза желудка (у 2 из 9 больных в 1-ой группе и у 5 из 9 больных во 2-ой группе), 4. сокращение койко-дня (40,28 к/дн. в 1-ой группе и 53,00 к/дн. во 2-ой группе больных).

Клинические примеры Пример 1. Больной П. 56 лет доставлен бригадой скорой помощи 06.10.01 с диагнозом: отравление электролитом. Химический ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Состояние больного тяжелое. В анализе крови гемоглобин 178 г/л, гематокрит 71%, лейкоциты - 11,5 тысяч, СОЭ - 41 мм/ч. Находился 5 дней в токсикологическом реанимационном отделении. При поступлении выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия, при которой выявлен химический ожог пищевода 2 степени, желудка 3-4 степени и 12-перстной кишки 2 степени. После интенсивной дезинтоксикационной терапии в реанимационном отделении 10.10.01 начато эндоскопическое лечение.

При первом лечебном исследовании в антральном отделе желудка определялся большой некротический ожоговый дефект, занимающий всю большую кривизну, переднюю и заднюю стенки антрального отдела желудка. В дне язвы на фоне некротических масс зеленоватого цвета определялись очаги грануляционной ткани, тромбированные сосуды. Учитывая локализацию некроза в выходном отделе желудка и высокий риск развития стеноза желудка, принято решение о сочетании ЭЛФС с введением 2,0 мл 5% раствора мексидола в неизмененную слизистую у дистального края дефекта по описанной выше методике. Уже через два лечебных сеанса отмечено полное отхождение ожогового струпа. После 4 сеанса дефект фрагментировался на два. Всего выполнено 8 лечебных сеанса. Суммарное время облучения составило 51 минуту. При контрольной рентгенографии желудка 09.11.01: постъязвенная рубцовая деформация антрального отдела желудка без нарушения его проходимости. Больной провел в стационаре 36 дней.

Пример 2. Больной К. 56 лет поступил в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в экстренном порядке 09.07.01 с диагнозом: отравление неизвестной прижигающей жидкостью. Химический ожог полости рта, глотки, пищевода, желудка и 12-перстной кишки. Состоявшееся кровотечение. Общее состояние больного тяжелое. 7 дней находился в токсикологической реанимации. Сеансы ЭЛФС начаты 16.07.01. При первом сеансе лазерного облучения в желудке определялся циркулярный ожоговый струп. Ожоговый дефект распространялся на весь желудок от кардии до привратника. Из-за наличия обширного струпа интактная слизистая в антральном отделе не определялась. В пищеводе отмечены мелкие очаги кандидоза. Проведено 3 сеанса ЭЛФС. При осмотре перед выполнением 4 сеанса облучения отмечена рубцовая деформация и циркулярное сужение нижней трети тела (до 2,5 см) и антрального отдела желудка (до 1,0 см). Тело желудка полностью очистилось от некроза. Визуализировались очаги неизмененной слизистой оболочки по малой кривизне тела желудка. Перед 4 сеансом облучения впервые введено 2,0 мл 5% раствора мексидола на границе нижней и средней трети тела желудка, отступя от проксимального края дефекта, в визуально неизменные участки слизистой оболочки по описанной методике с целью ограничения зоны стеноза и обеспечения возможности наложения гастроэнтероанастомоза (минимально травматичной операции, достаточной для восстановления пассажа пищи у тяжелого больного).

Всего до операции выполнено 12 сеансов ЭЛФС и 9 сеансов ЭЛФС в сочетании с инъекциями мексидола. Проведенное лечение позволило ограничить зону стеноза антральным отделом и нижней третью тела желудка и восстановить целостность слизистой оболочки тела желудка, что являлось необходимым условием для выполнения операции наложения гастроэнтероанастомоза. При рентгенографии желудка 20.08.01 определялось коническое сужение антрального отдела и нижней трети тела до 0,3-0,4 см в диаметре. Признаки декомпенсации.

После подготовки больного в хирургическом отделении выполнена операция (30.08.01): лапаротомия, наложение позадиободочного гастроэнтероанастомоза по Ру. Больной выписан в удовлетворительном состоянии 18.09.01.

Формула изобретения

Способ лечения химических ожогов желудка, включающий воздействие на пораженную поверхность слизистой оболочки желудка лазерного излучения с длиной волны 0,63 мкм при плотности мощности 10 - 100 мВт на облучаемой поверхности слизистой оболочки желудка, отличающийся тем, что предварительно перед облучением в неизмененную часть слизистой оболочки желудка из 2 точек, отступя на 1,0 см от края дефекта, вводят по 1 мл 5% раствора мексидола в каждую точку через день на курс лечения от 10 до 20 инъекций.

РИСУНКИ

Рисунок 1