Способ профилактики рецидива кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для профилактики рецидива кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В дистальный канал биопсийного канала эндоскопа вводят лоскут коллагеновой губки "Тромбокол" в соответствии с размерами и формой язвы. Апплицируют ее на язву и удерживают 3-5 мин. Каждые 4-6 ч осуществляют эндоскопический контроль. При отсутствии "Тромбокола" в язве проводят повторную аппликацию. При наличии кровотечения предварительно производят его остановку эндоскопической инъекцией адреналина. При наличии каллезной язвы перед аппликацией губки освежают края язвы биопсийными щипцами. При наличии кровяного сгустка размерами более 5 мм осторожно сдвигают тромб концом эндоскопа или биопсийными щипцами в закрытом состоянии. Эндоскопические манипуляции осуществляют на фоне антисекреторной терапии. Способ позволяет значительно снизить частоту рецидивов кровотечения. 4 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, и может быть использовано у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с целью профилактики рецидива кровотечения после эндоскопического или спонтанного гемостаза.

Известен способ, при котором гемостаз осуществляют эндоскопической инъекцией адреналина, а профилактику рецидива кровотечения - последующей инъекцией склерозантов: полидоканола (Balanzo J., Sainz S., Such J., Espinos J. C. , Guamer C., Cusso Y. et al. Endoscopic haemostasis by local injection of adrenaline and polidocanol in bleeding ulcer: a prospective randomized trial. Endoscopy 1988; 20: 289-91) и этанола (Chung S.C.S., Leong H.T., Chan A. C. W., Lau J.Y.W., Yung M.Y., Leung J.V.C. et al. Epinephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bleeding ulcers: a prospective randomized trial. Gastrointest Endoscopy 1996; 43: 591-5). Однако склерозанты (полидоканол, этанол) увеличивают размеры язвенного дефекта, вызывают такие грозные осложнения, как некроз и перфорация стенки органа, кроме того, существенно не снижают частоту рецидивов кровотечения и летальных исходов.

Также известен способ (Loizou L.A., Bown S.G. Endoscopic treatment for bleeding peptic ulcers: randomized comparison of adrenaline injection and adrenaline injection + Nd:YAG laser photocoagulation. Gut 1991; 39: 1100-3), включающий остановку кровотечения эндоскопической инъекцией адреналина с последующей лазерной фотокоагуляцией для профилактики рецидива кровотечения. Способ отличается дороговизной, не лишен таких негативных сторон, как увеличение площади язвенного дефекта, некроз и перфорация стенки органа, а также нередки рецидивы и летальные исходы.

В качестве прототипа нами выбран способ [Chung S.S., Lau J.Y., Sung J.J. , Chan A.C, Lau C.W, Ng E.K, Chan F.K., Yung M.Y., Li A.K. Randomised comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding ulcers. BMJ; 1997 May 3; Vol.314 (7090), pp.1307-11], включающий остановку кровотечения путем эндоскопической инъекции адреналина с последующей электрокоагуляцией источника кровотечения для предупреждения рецидива кровотечения. Однако при этом способе не исключены некроз и перфорация стенки органа в связи с ожогом тканей при электрокоагуляции, более того, нередки рецидивы кровотечения и летальные исходы.

Нами поставлена задача: разработать наиболее надежный, безопасный, технически простой и дешевый способ профилактики рецидива кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки после эндоскопического или спонтанного гемостаза. Технический результат заключается в повышении эффективности профилактики рецидива кровотечения за счет эндоскопической аппликации коллагеновой губки "Тромбокол" на язву после эндоскопического или спонтанного гемостаза.

Предложенный объект осуществляется следующим образом.

При поступлении в стационар больного с клинической картиной кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводят экстренную фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС) с целью констатации факта желудочно-кишечного кровотечения, уточнения источника кровотечения, его локализации, формы и размеров, определения активности и темпа кровотечения, а также для осуществления эндоскопического гемостаза при активном кровотечении. Если в момент осмотра кровотечение из пептической язвы желудка или/и двенадцатиперстной кишки продолжается (Forrest IA, IB) и эндоскопический гемостаз технически осуществим, то производят инъекцию 0,1% адреналина (после предварительного разбавления его в 10% гипертоническом растворе натрия хлорида в соотношении 1:10000) из 2-5 точек непосредственно в язву и/или вокруг нее, не более 1-2 мл в каждую точку. После остановки кровотечения или при значительном уменьшении его интенсивности, а также при состоявшемся кровотечении (Forrest IIA, IIB, IIС) осуществляют аппликацию "Тромбокол" на язву.

Идея аппликации коллагеновой губки "Тромбокол" на язву возникла из следующих соображений.

Известно, что процесс образования тромба начинается с адгезии и агрегации тромбоцитов на участках сосудов с нарушенной структурой эндотелия. Склеивание кровяных пластинок с коллагеновыми волокнами происходит весьма быстро, так как коллаген обладает весьма большим аффинитетом в отношении тромбоцитов. Новый гемостатический препарат - "Тромбокол" (патент на изобретение 2122867 РФ от 30.09.96), разработанный отделом коллагеновых препаратов и изделий НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и лабораторией патологии и фармакологии гемостаза ГНЦ РАМН, представляет собой комбинацию коллагеновой матрицы с добавлением в нее тромбоцитарной массы. Идея добавления тромбоцитарной массы к коллагеновой губке была обусловлена тем, что механизм гемостатического действия коллагена связан с активизацией адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов. В этом изделии первичная реакция взаимодействия коллагена с тромбоцитами, сопровождающаяся выделением тромбоцитарных факторов и изменением конформации тромбоцитарных мембран, уже пройдена. В связи с этим можно надеяться на ускорение тромбообразования в месте аппликации. Наличие развитой поверхности пор в структуре губки делает препарат более гигроскопичным и эластичным, а присутствие активизированных тромбоцитов резко повышает адгезию материала к раневой поверхности, что способствует дальнейшей агрегации тромбоцитов, мгновенному свертыванию крови и остановке кровотечения. Также, образуя на поверхность язвы покрытие, коллагеновая губка защищает ее, а, таким образом, имеющиеся в дне язвы тромбированные сосуды или сгусток крови от агрессивного действия желудочного сока и сока двенадцатиперстной кишки. С другой стороны, многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями, проведенными уже на протяжении нескольких лет в ведущих клиниках России, доказано, что коллагеновые губки (в том числе и "Тромбокол") ускоряют регенерацию тканей.

Следует отметить, что в доступной нам литературе мы не встретили работ, в которых пользовались бы аппликацией коллагеновой губки "Тромбокол" на язвы пищеварительного тракта. Это связано и с тем, что отсутствует способ аппликации коллагеновых губок на язвы, расположенные в пищеварительном тракте.

Аппликацию коллагеновой губки "Тромбокол" осуществляют следующим образом. От губки ножницами отрезают лоскут, соответствующий размерам и форме язвы, отрезанный лоскут пальцами уплотняют, а затем скручивают по ширине в виде "рулета" так, чтобы он соответствовал диаметру биопсийного канала и мог поместиться в нем. В таком же - уплотненном и закрученном виде лоскут "Тромбокола" пальцами вводят в дистальный конец биопсийного канала. Для предупреждения пропитывания коллагеновой губки содержимым пищеварительного тракта при введении эндоскопа ее проталкивают на глубину примерно 1 см с помощью биопсийных щипцов, введенных в биопсийный канал с обратной стороны. Следует отметить, что недопустимо пользоваться другими инструментами или иглой, чтобы избежать повреждения биопсийного канала эндоскопа. После помещения "Тромбокола" в биопсийный канал эндоскоп вводят в просвет органа и подводят к язве, затем губку выталкивают биопсийными щипцами к дну язвы. При впитывании коллагеновая губка постепенно раскручивается и восстанавливает первоначальную форму, после чего ее прижимают к язве концом эндоскопа или биопсийными щипцами с раскрытыми чашечками до тех пор, пока она полностью не адгезируется и прочно не фиксируется к язве. Такой период обычно составляет 3-5 минут. Апплицированный таким образом на язву "Тромбокол" приводит к образованию стойкого тромба в язве и кровоточащих сосудах.

После аппликации эндоскоп извлекают и через каждые 4-6 часов проводят контрольные эндоскопические осмотры, если коллагеновая губка в язве отсутствует, осуществляют повторную аппликацию по вышеизложенной методике. Такие повторные эндоскопические осмотры выполняют до полного исчезновения опасности рецидива кровотечения или до оперативного лечения.

Необходимо отметить, что сразу после констатации факта желудочно-кишечного кровотечения проводят антисекреторную терапию. С этой целью внутривенно вводят блокатор Н₂-гистаминорецепторов - квамател (фамотидин) по 20 мг через каждые 12 часов. Такую терапию продолжают до исчезновения опасности рецидива кровотечения или выполнения оперативного вмешательства.

При наличии каллезной язвы перед аппликацией "Тромбокола" освежают края язвы биопсийными щипцами, что позволяет более надежно апплицировать коллагеновую губку.

Если источник кровотечения прикрыт тромбом (Forrest IIB) больших размеров (больше 5 мм), а отмывание его струей воды оказывается неэффективным, то перед аппликацией "Тромбокола" осторожно сдвигают сгусток крови концом эндоскопа или, что наиболее безопасно, - биопсийными щипцами в закрытом состоянии.

Приводим конкретный пример объекта.

Больная Г., 82 года, поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии Городской клинической больницы 71 г. Москвы с диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. 31.01.01 выполнили экстренную ФЭГДС и выявили хроническую кровоточащую (Forrest IA) овальной формы язву передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки размерами 0,9-0,7 см. Сразу же после констатации факта желудочно-кишечного кровотечения внутривенно ввели квамател (фамотидин) по 20 мг с последующим введением такой же дозы через каждые 12 часов до выполнения операции. Остановили кровотечение инъекцией 0,1% адреналина (после предварительного разбавления в 10% гипертоническом растворе натрия хлорида в соотношении 1:10000) вокруг кровоточащего сосуда и под него из 3-х точек, по 1 мл в каждую из них. Аспирировали желудочное содержимое (жидкая кровь), после чего эндоскоп извлекли.

Учитывая тяжесть состояния больной, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (ИБС, Гипертоническая болезнь III стадии, атеросклеротический кардиосклероз, цирроз печени, пневмосклероз) и в связи с этим высокого операционного риска, решили проводить консервативные мероприятия и предупреждать возобновление кровотечения и, таким образом, выиграть время для стабилизации общего состояния больной, что позволило бы оперировать ее в наиболее благоприятном периоде, т.е. когда операционный риск минимален.

С целью профилактики рецидива кровотечения осуществили аппликацию коллагеновой губки "Тромбокол". От него ножницами отрезали лоскут округлой формы, размерами 0,9-0,7 см, пальцами уплотнили и скрутили по ширине в виде "рулета" так, чтобы он мог поместиться в биопсийном канале эндоскопа. Переформированный таким образом лоскут пальцами ввели в дистальный конец биопсийного канала, а затем биопсийными щипцами, введенными в биопсийный канал с обратной стороны, протолкнули отрезанный лоскут на расстояние, равное примерно 1 см от дистального конца биопсийного канала. Эндоскоп, биопсийный канал которого был заправлен "Тромбоколом", ввели в двенадцатиперстную кишку. Биопсийными щипцами вытолкнули "Тромбокол" к язве. Быстро впитывая, коллагеновая губка раскрутилась и получила прежнюю форму. Затем биопсийными щипцами с раскрытыми чашечками "Тромбокол" удерживали в язве в течение 3 минут. За этот период он разбух и, прочно фиксируясь к язве, "пломбировал" ее. Через 4 часа произвели контрольный эндоскопический осмотр, при котором отметили наличие "Тромбокола" в язве. Последующие контрольные эндоскопические осмотры выполнили через 4-6 часов в 1-е, 2-е и 3-е сутки. Если "Тромбокол" отсутствовал в язве, что имело место при 2-х осмотрах, производили повторные аппликации по вышеописанной методике. Осложнений, связанных с эндоскопическими манипуляциями, не наблюдалось. Рецидива кровотечения за период наблюдения (в течение 3-х суток) не было. Этот период времени позволил нам стабилизировать общее состояние больной, ее гемодинамику и оперировать (на 3-и сутки после поступления в стационар) с минимальным операционным риском. Под эндотрахеальным наркозом выполнили резекцию 2/3 желудка по Billroth II. Послеоперационный период протекал гладко. Больную выписали на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, предлагаемый объект позволяет значительно снизить частоту рецидивов кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки после эндоскопического или спонтанного гемостаза, а также показатель летальности, не увеличивает размеры язвенного дефекта и ускоряет темп репарации язв, что приводит к сокращению сроков стационарного лечения. Кроме того, он отличается надежностью, технической простотой, практической безопасностью и дешевизной по сравнению с другими способами эндоскопической профилактики рецидива кровотечения.

Формула изобретения

1. Способ профилактики рецидива кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки, отличающийся тем, что в дистальный конец биопсийного канала эндоскопа вводят лоскут коллагеновой губки "Тромбокол", соответствующий размерам и форме язвы, подводят эндоскоп к язве, биопсийными щипцами выталкивают "Тромбокол" из биопсийного канала, апплицируют его на язву и удерживают там 3-5 мин концом эндоскопа или биопсийными щипцами с раскрытыми чашечками, после чего осуществляют контрольные эндоскопические осмотры через каждые 4-6 ч после аппликации коллагеновой губки "Тромбокол" до полного исчезновения опасности рецидива кровотечения или выполнения оперативного лечения, при этом при отстутствии "Тромбокола" в язве проводят повторную аппликацию.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что предварительно производят остановку кровотечения путем эндоскопической инъекции 0,1% адреналина непосредственно в язву и/или вокруг нее из 2-5 точек, но не более 1,0-2,0 мл в каждую точку.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии каллезной язвы перед аппликацией коллагеновой губки "Тромбокол" освежают края язвы биопсийными щипцами.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии кровяного сгустка размерами более 5 мм, прикрывающего язву, и невозможности отмывания его, перед аппликацией коллагеновой губки "Тромбокол" осторожно сдвигают тромб концом эндоскопа или биопсийными щипцами в закрытом состоянии.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что эндоскопические манипуляции осуществляют на фоне антисекреторной терапии.