Способ прогнозирования течения и исхода кардиогенного шока

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У пациента определяют параметры гемодинамики, коррелирующие с тяжестью кардиогенного шока при госпитализации и через 24 ч от начала противошоковой терапии. Регистрируют систолическое, диастолическое, среднее, пульсовое артериальное давление, состояние диуреза, конечный систолический, ударный, минутный объем. Вычисляют фракцию выброса, сердечный индекс. Определяют наличие сердечной недостаточности. Данные обрабатывают методом дискриминантного анализа. По величине дискриминаторов определяют прогноз течения и исхода кардиогенного шока. Способ увеличивает точность диагностики и позволяет назначить адекватное лечение. 6 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Известно несколько способов прогнозирования течения острого инфаркта миокарда (ОИМ), осложненного кардиогенным шоком (КШ). Один из них - определение прогностического индекса Пила [1]. Для расчета индекса используется таблица (табл.1).

Использование таблицы летальности заключается в установлении для больного числа баллов по каждой из шести категорий и определении вероятности летального исхода по таблице 2 летальности.

Кроме индекса Пила используется индекс Норриса [1]. Вероятность летального исхода определяют по таблице 3.

Пользуются таблицей 3 следующим образом: значения Х умножают на соответствующие значения Y. Определяют баллы по каждой из 6 категорий. Суммарный балл получают путем сложения шести произведений XY. Вероятность летального исхода определяют по таблице 4 летальности.

Несмотря на видимую простоту и удобство использования оба указанных индекса имеют ряд недостатков. В индексе Пила в разделе о кардиогенном шоке нечетко дифференцирована степень тяжести шока, не учитывается состояние центральной гемодинамики, а в индексе Норриса в качестве критерия возможного кардиогенного шока приводятся только цифры систолического АД при госпитализации, что снижает точность диагностики и прогнозирования тяжести шока и исхода.

Цель нашего изобретения - повышение точности прогнозирования течения и исхода кардиогенного шока.

Указанная цель достигается тем, что у пациента неинвазивно определяются параметры, в наибольшей степени коррелирующие с тяжестью кардиогенного шока при госпитализации и через 24 часа от начала противошоковой терапии: систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), среднее АД (Ср. АД), пульсовое АД (ПАД), состояние диуреза, конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ) и наличие левожелудочковой недостаточности - отека легких (ОЛ) с последующей обработкой данных на компьютере методом дискриминантного анализа, при этом полученные коэффициенты подставляются в формулу дискриминантного анализа и рассчитываются дискриминаторы групп Z_1-3. Если при госпитализации Z>150, то это расценивается как кардиогенный шок средней степени тяжести с вероятностью благоприятного исхода для данного пациента 65%, 77<Z<92 - тяжелый кардиогенный шок с вероятностью благоприятного исхода более 50%, 92<Z<131 - крайне тяжелый кардиогенный шок с вероятностью неблагоприятного исхода более 75%. Через 24 часа определяются следующие дискриминаторы: Z>194 - кардиогенный шок средней степени тяжести с вероятностью благоприятного исхода более 75%, 188<Z<194 - тяжелый кардиогенный шок с вероятностью благоприятного исхода 65%, Z<165 - крайне тяжелый кардиогенный шок с вероятностью неблагоприятного исхода больше 95%.

Для расчетов использован метод дискриминантного анализа - один из модулей статистического пакета STATISTICA (Статистический анализ и обработка данных в среде Windows) [2, 3]. Так как показатели имели ненормальное распределение, использовалась ранговая корреляция Спирмена. Гемодинамические показатели (КСО, УО, ФВ, МО и СИ) получены в результате использования неинвазивного электрокардиографического компьютерного анализатора "БИАНКОР" [4, 5].

Полученные параметры пациентов подставлялись в формулу дискриминантного анализа. Дискриминаторы групп (Z_1-3) рассчитывались следующим образом [3]: Z₁ = α₁•χ₁+α₂•χ₂+....+α_n•χ_n; Z₂ = β₁•χ₁+β₂•χ₂+....+β_n•χ_n; Z₃ = γ₁•χ₁+γ₂•χ₂+....+γ_n•χ_n, где Z₁ - дискриминатор для группы пациентов с кардиогенным шоком средней степени тяжести с эффективными противошоковыми мероприятиями (выжившие), Z₂ - дискриминатор для группы пациентов с тяжелым кардиогенным шоком с эффективными противошоковыми мероприятиями (выжившие) и Z₃ - дискриминатор для группы пациентов с крайне тяжелым кардиогенным шоком с неэффективными противошоковыми мероприятиями (умершие); α₁-α_n - коэффициенты дискриминации для группы пациентов, выживших после кардиогенного шока средней степени тяжести; β₁-β_n - коэффициенты дискриминации для группы пациентов, выживших после тяжелого кардиогенного шока; γ₁-γ_n - коэффициенты дискриминации для группы пациентов, умерших после крайне тяжелого кардиогенного шока; χ₁-χ_n - параметры пациентов при госпитализации и через 24 часа от начала противошоковых мероприятий.

Дискриминаторы, рассчитанные при госпитализации:


Коэффициенты дискриминации и рассчитанные дискриминаторы приведены в таблице 5.

В ходе проведения противошоковой терапии через 24 часа проведено очередное контрольное измерение параметров пациентов. Коэффициенты дискриминации представлены в таблице 6.

Расчет дискриминаторов через 24 часа проводился по формулам:



Приводим клинический пример пациентки Р., 82 лет, истории болезни 16-830. Пациентка Р. поступила в кардиологическое отделение ГКБ "Электроника" 03.10.97 г. с DS. ИБС, острый крупноочаговый заднедиафрагмальный с распространением на заднебазальные отделы инфаркт миокарда от 02.10.97 г., осложненный в остром периоде кардиогенным шоком, отеком легких, пароксизмальной формой мерцательной аритмии, желудочковой экстрасистолией. Гипертоническая болезнь III ст. ХОБЛ, хронический бронхит, эмфизема, пульмосклероз, ДН II ст. Сахарный диабет, тип II, субкомпенсация, Проведенное обследование при госпитализации позволило определить следующие параметры: САД - 70 мм рт. ст. , ДАД - 50 мм рт. ст., СрАД - 56,6 мм рт, ст., ПАД - 20 мм рт. ст., состояние диуреза - анурия, КСО - 210,2 см³, УО - 31,59 см³, ФВ - 13,15%, МО - 3,7 л/мин, СИ - 1,97 л/м², альвеолярный отек легких. Использована формула: дискриминатор Z₃=-104,46+1,01•82+0,11•70+0,74•50-0,93•56,6+0,14•20+0,34•210,2-0,83•31,59+1,44•13,15+3,83•3,7+1,5•1,97+25,12•2= -104,46+82,82+7,7+37-52,63+2,8+71,46-26,21+18,93+14,17+2,95+50,24=104,7. В таблице 4 находим, что это значение относится к группе пациентов с неудачными противошоковыми мероприятиями (92<Z<131). В данном случае прогноз тяжести шока, а вместе с ним и исхода заболевания неблагоприятны для пациентки. Несмотря на интенсивную противошоковую терапию смерть наступила через 67 часов от госпитализации. При патологоанатомическом исследовании DS полностью подтвердился.

Клинический пример 2. Больная К., 74 лет, истории болезни 16-1, поступила в кардиологическое отделение ГКБ "Электроника" 01.01.98г. с DS. ИБС, острый крупноочаговый переднеперегородочноверхушечный с распространением на высокие боковые отделы инфаркт миокарда от 01 01.98 г., осложненный в остром периоде кардиогенным шоком, рецидивирующей сердечной астмой, HIIA. Гипертоническая болезнь III ст., кардиоцеребральный вариант. ХОБЛ, хронический бронхит, эмфизема, пульмосклероз, ДНII ст. При госпитализации были определены следующие параметры: САД- 80 мм рт. ст., ДАД - 60 мм рт, ст., СрАД - 66,7 мм рт. ст., ПАД - 20 мм рт. ст., состояние диуреза - время анурии - 8 часов, КСО - 91,28, УО - 98,94, ФВ - 52,25%, МО - 7,56 л/мин, СИ - 4,02 л/м², сердечная астма. Дискриминатор рассчитан по формуле: Z₁=-83,91+0,91•74+0,55•80+0,99•60+1,17•66,7+0,01•20-0,16•8+0,32•91,28-0,77•98,94+1,34•52,25+4,65•7,56+0,07•4,02+19,96=-83,91+67,34+44+59,4+78,03+0,2-1,28+29,2-76,18+70,01+35,15+0,28+1,39+19,96= 165,56. В таблице 4 находим, что данный дискриминатор относится к группе пациентов с удачными противошоковыми мероприятиями (Z>150). Прогноз оказался верен, течение шока носило благоприятный характер, явления шока купированы в первые 48 часов, не было рецидива и больная выписана в удовлетворительном состоянии на 27 сутки.

Использование прогнозирования течения КШ, особенно в ранние сроки, позволяет улучшить диагностику, оптимизировать противошоковую терапию и, в конечном итоге, снизить летальность пациентов с кардиогенным шоком.

Список литературы
1. Алперт Д. , Френсис Г., Лечение инфаркта миокарда,- М.: Практика, 1994, - 225 с.

2. Боровиков В. П. , Боровиков И.П, STATISTICA Статистический анализ и обработка данных в среде Windows. - М.: Издательский дом "Филин", 1998, - 592 с.

3. Дюк В. Обработка данных на ПК в примерах. - Санкт-Петербург, Питер, 1997, - 231 с.

4. Патент 21074576 Россия, МПК 6 А 61 В 5/02, 5/0402. Способ определения основных функциональных показателей миогемодинамики левого желудочка сердца / М. Ю. Сафонов (Россия). 97105501/14; заявлено 15.04.97; зарегистрир. 27.03.98. Бюл. 9.

5. Сафонов М. Ю. Электрокардиографическая диагностика функционального состояния центральной гемодинамики. Издательство Воронежского университета. Воронеж, 1998, 101 с.

Формула изобретения

Способ прогнозирования течения и исхода кардиогенного шока, включающий определение возраста пациента, показателей артериального давления, отличающийся тем, что неинвазивно определяют параметры пациентов: систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), среднее артериальное давление (СрАД), пульсовое артериальное давление (ПАД), время анурии (олигурия), степень левожелудочковой недостаточности (ОЛ), неинвазивным электрокардиографическим методом определяют конечный систолический объем левого желудочка сердца (КСО), ударный объем левого желудочка сердца (УО), фракцию выброса левого желудочка сердца (ФВ), минутный объем левого желудочка сердца (МО), сердечный индекс (СИ) и методом дискриминантного анализа рассчитывают дискриминаторы групп (Z_1-3)
Z₁ = α₁•χ₁+α₂•χ₂+...+α_n•χ_n;
Z₂ = β₁•χ₁+β₂•χ₂+...+β_n•χ_n;
Z₃ = γ₁•χ₁+γ₂•χ₂+...+γ_n•χ_n,
где Z₁ - дискриминатор для группы пациентов с кардиогенным шоком средней тяжести;
Z₂ - дискриминатор для группы пациентов с тяжелым кардиогенным шоком с эффективными противошоковыми мероприятиями;
Z₃ - дискриминатор для группы пациентов с крайне тяжелым кардиогенным шоком с неэффективными противошоковыми мероприятиями, причем коэффициенты дискриминации представлены в табл.3 и 4;
α₁-α_n - коэффициенты дискриминации для группы пациентов, выживших после кардиогенного шока средней тяжести;
β₁-β_n - коэффициенты дискриминации для группы пациентов, выживших после тяжелого кардиогенного шока;
γ₁-γ_n - коэффициенты дискриминации для группы пациентов, умерших после крайне тяжелого кардиогенного шока;
χ₁-χ_n - параметры пациентов при госпитализации и спустя 24 ч от начала противошоковой терапии,
и если при госпитализации значение Z превышает 150, то это расценивают как кардиогенный шок средней тяжести с вероятностью благоприятного исхода для данного пациента 65%, если значение Z больше 77, но меньше 92, то имеет место тяжелый кардиогенный шок с вероятностью благоприятного исхода более 50%, если значение Z больше 92, но меньше 131, то имеет место крайне тяжелый кардиогенный шок с вероятностью неблагоприятного исхода более 75%, если значение Z больше 131, но меньше 150, то имеет место кардиогенный шок с неопределенным прогнозом, через 24 ч определяют следующие дискриминанты: если Z больше 194, то имеет место кардиогенный шок средней тяжести с вероятностью благоприятного исхода более 75%, если значение Z больше 188, но меньше 194, то имеет место тяжелый кардиогенный шок с вероятностью благоприятного исхода 65%, если Z меньше 165, то имеет место крайне тяжелый кардиогенный шок с вероятностью неблагоприятного исхода больше 95%.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4