Способ оценки эффективности анестезиологического пособия при хирургических операциях на головном мозге

 

Изобретение относится к медицине, к анестезиологии и может быть использовано для оценки эффективности анестезиологического пособия при хирургических операциях на головном мозге. Проводят непрерывный нейрофизиологический контроль, при этом дополнительно, до операции и во время операции, определяют показатели интракраниальной системы: внутричерепное давление (ВЧД) с последующим расчетом центрального перфузионного давления (ЦПД) по общепринятой формуле, при этом при тенденции ЦПД к снижению или при ЦПД ниже 50 мм рт. ст. судят о нарастании церебральной ишемии и проводят корректировку анестезиологического пособия, а при ЦПД выше 50 мм рт. ст. судят об эффективности анестезиологического пособия. Данное изобретение позволяет объективно фиксировать состояние мозгового кровотока во время операции и оценивать эффективность анестезиологического пособия, расширяет возможности диагностики церебральной гипоксии.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при обеспечении анестезиологического пособия у больных, оперируемых на головном мозге.

Внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД) являются важнейшими показателями интракраниальной системы у нейрохирургических больных. Индукция анестезии, ларингоскопия, интубация трахеи, доступ к опухоли головного мозга и ее удаление могут стать критическими моментами анестезиологического обеспечения при исходно повышенном ВЧД. Известно, что при внутричерепной гипертензии происходит сужение диапазона ауторегуляции и уровень мозгового кровотока (МК), по мере роста ВЧД, перестает соответствовать метаболическим потребностям мозговой ткани, развивается гипоксия и ишемия головного мозга. При снижении ЦПД ниже 50 мм рт. ст. усугубляется уже существующая ишемия, нарастает ишемический отек, что приводит к еще большему увеличению ВЧД. В тоже время внутривенные анестетики, являющиеся препаратами выбора анестезии при проведении нейрохирургических вмешательств и обладающие вазоконстрикторным эффектом, при нарушении ауторегуляции МК увеличивают последний именно в пораженных отделах мозга (так называемый феномен Робин Гуда). С увеличением объема интракраниальной крови возрастает и внутричерепная гипертензия. Поэтому очень важно в этой ситуации проведение мониторинга ВЧД и МК с целью оценки эффективности анестезиологической защиты больного и возможности коррекции нарушений МК.

Основные требования к церебральному мониторингу должны быть следующие: 1. Способность регистрировать параметры кровообращения, метаболизма и функционального состояния головного мозга.

2. Динамичность регистрации параметров.

3. Полифункциональность, компактность и доступность используемой аппаратуры.

Наиболее распространенным методом контроля МК является транскраниальная допплерография (ТКД), позволяющая исследовать кровоток в интракраниальных отделах внутренней сонной, средней, передней и задней мозговых артериях (В. П. Куликов Цветное дуплетное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. - Новосибирск, 1977 г. - 204 с.). Однако метод ТКД не позволяет контролировать функциональное состояние головного мозга. Препятствием к ТКД могут быть анатомические особенности строения сосудов и костей черепа.

Известен метод оксиметрии, позволяющий контролировать уровень оксигенации вещества головного мозга. Специальный сенсор размещается над одной из лобных областей, на экране оксиметра приводятся текущие значения сатурации церебральной крови в исследуемом регионе мозга. Несмотря на объективность оценки, этот метод может быть малоинформативен при нарушении механизмов саморегуляции МК, в частности, при синдроме гиперперфузии (Г.И. Тома, В.Г. Амчеславский, Ш.Ш. Элиава Мультимодальный церебральный мониторинг в остром периоде САК. // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. Материалы съезда. - Санкт-Петербург, 1998 г. - С. 196).

Наиболее близким к заявляемому способу является способ контроля функционального состояния головного мозга во время выполнения реконструктивных операций на сонных и позвоночных артериях (в условиях эндотрахеального наркоза), выбранный нами в качестве прототипа. Способ основан на нейрофизиологическом мониторинге функционального состояния полушарий и стволовых структур мозга и заключается в синхронной регистрации параметров электроэнцефалографии (ЭЭГ) и акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) при операциях на позвоночных и сонных артериях. При выключении кровотока в оперируемой артерии проводился визуальный анализ ЭЭГ и АСВП, и при возникновении ишемических нарушений вводился даларгин для защиты мозга (В.В. Казанцев Защита головного мозга при хирургической коррекции нарушений мозгового кровообращения, обусловленных патологией экстракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. - Новокузнецк, 1999 г. - С. 105 и 106).

Недостатки прототипа заключаются в следующем: при этом способе осуществляется контроль только за функциональным состоянием нейронов, нет возможности объективно оценить состояние МК, при возникновении ишемии и (или) внутричерепной гипертензии фактор, обусловивший их появление, остается неизвестным, поэтому отсутствует возможность адекватной коррекции возникших нарушений. Недостатком прототипа является и полное отсутствие решения вопроса об адекватности и эффективности проводимого анестезиологического пособия данному виду хирургического вмешательства.

Задача настоящего изобретения состоит в повышении эффективности анестезиологического пособия у больных, оперируемых по поводу опухолей головного мозга, хронических внутричерепных гематом, аневризм внутримозговых сосудов за счет углубленного изучения и своевременной, на ранней стадии развития, коррекции нарушений показателей мозгового кровообращения.

Поставленная задача достигается тем, что наряду с интраоперационным мониторингом - регистрацией параметров ЭЭГ и АСВП производится дополнительно, до операции и во время операции, измерение ВЧД с последующим расчетом ЦПД по общепринятой формуле: ЦПД = АДсреднее - ВЧД, где ЦПД - церебральное перфузионное давление (в мм рт. ст.), АДсреднее - артериальное давление среднее (в мм рт. ст.), ВЧД - внутричерепное давление (в мм рт. ст.), (Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю. // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. - 1999. - 1. - С. 4-12). При тенденции ЦПД к снижению или при снижении ЦПД ниже 50 мм рт. ст. судят о нарастании церебральной ишемии и проводят корректировку анестезиологического пособия. При нормализации значений ЦПД и сохранении его выше 50 мм рт. ст. судят об эффективности анестезиологического пособия, а при дальнейшем снижении ЦПД или сохранении его на уровне ниже 50 мм рт. ст. судят о недостаточной эффективности анестезиологического пособия и повторяют корректировку до нормализации значений ЦПД.

Новизна способа заключается в следующем.

Дополнительно определяют показатели интракраниальной системы, а именно внутричерепное давление (ВЧД) с последующим расчетом церебрального перфузионного давления (ЦПД) до операции и во время операции. При тенденции ЦПД к снижению или при снижении ЦПД ниже 50 мм рт.ст. судят о нарастании церебральной ишемии и проводят корректировку анестезиологического пособия. При нормализации значений ЦПД и сохранении его выше 50 мм рт. ст. судят об эффективности анестезиологического пособия, а при дальнейшем снижении ЦПД или сохранении его на уровне ниже 50 мм рт. ст. судят о недостаточной эффективности анестезиологического пособия и повторяют корректировку до нормализации значений ЦПД.

В ходе хирургической операции на головном мозге один и тот же орган - головной мозг становится основным объектом воздействия хирурга и анестезиолога. Мозг функционирует как орган, формирующий состояние наркоза, и сам является субстратом вмешательства. Поэтому обычные критерии эффективности и адекватности наркоза (отклонение показателей гемодинамики, уровня гормонов, изменения электроэнцефалограммы и пр.) далеко не в полной мере отражают реальное состояние реактивности организма, уровня защиты от хирургической агрессии (Кондратьев А. Н. Вестник интенсивной терапии. - 1998. - 1. - С. 8-11). Предлагаемый нами способ оценки эффективности анестезиологического пособия при операциях на головном мозге путем дополнительного изучения показателей интракраниальной системы позволяет более объективно судить об адекватности наркоза.

Сущность способа заключается в следующем. Всем больным, оперируемым по поводу опухолей головного мозга, хронических внутричерепных гематом, аневризм мозговых сосудов, производили до операции и во время операции непрерывное измерение ВЧД с последующим расчетом ЦПД. О величине ВЧД судили по значениям ликворного давления (ЛД), что правомочно для находящихся в горизонтальном положении больных и при отсутствии блокады ликворных путей (Takizawa H., Gabra-Sanders Т., Мillеr J.D. // Neurosurgery. - 1986. - Vol. 19. - Р. 1-8). Для непрерывного измерения ЛД использовали катетер, введенный в субарахноидальное пространство на поясничном уровне под местным обезболиванием перед проведением операции. Об отсутствии нарушений ликвороциркуляции судили по данным компьютерной томографии головного мозга. ЛД и АД среднее регистрировали с помощью мониторной системы SIEMENS "Sirecust 1260". Одновременно с регистрацией ВЧД и ЦПД производился мониторинг ЭЭГ и АСВП, что позволяло комплексно оценивать состояние мозгового кровотока. При тенденции ЦПД к снижению или при снижении ЦПД ниже 50 мм рт.ст., не дожидаясь появления изменений на ЭЭГ и АСВП, диагностировали угрозу развития церебральной ишемии и проводили коррекцию анестезиологического пособия путем перерасчета вводимых доз анестетиков, своевременного использования препаратов, влияющих на сосудистый тонус, и препаратов, снижающих внутричерепную гипертензию.

Данный способ позволяет: 1. Оценить эффективность и адекватность проводимого анестезиологического пособия при операциях на головном мозге.

2. На ранних стадиях диагностировать развитие ишемических нарушений до их отображения на ЭЭГ и АСВП путем функциональной оценки состояния полушарий и стволовых структур головного мозга методами ЭЭГ и АСВП и дополнительного измерения значений ВЧД и ЦПД в ходе анестезиологического пособия.

3. При диагностировании угрозы возникновения ишемических нарушений в ходе оперативного вмешательства на головном мозге своевременно корректировать анестезиологическое пособие.

4. При исходно имеющихся у больного нарушениях МК данный способ мониторинга позволяет на ранней стадии диагностировать эти нарушения и избрать правильную тактику проведения анестезии.

5. Повысить безопасность проводимых операций на головном мозге, вовремя распознавать и предупреждать осложнения и, таким образом, улучшить качество лечения.

6. Обеспечить полифункциональный мониторинг за состоянием вещества головного мозга.

Клинический пример.

Больная К., 49 лет, история болезни 1024, поступила в клинику с диагнозом: внутримозговая опухоль теменно-височной области справа. Вес 75 кг. 03.10.2000 г. выполнена операция: костно-пластическая трепанация черепа справа, тотальное удаление внутримозговой опухоли. Премедикация: люминал 0,2 г накануне операции, за 30 минут до операции - реланиум 10 мг и промедол 2% 1,0 мл внутримышечно. На операционном столе под местной анестезией установлен катетер в субарахноидальное пространство на уровне L 3-4. О величине ВЧД судили по значениям ликворного давления. Положение больной на столе - лежа на спине с поворотом головы влево. Индукция в наркоз: тиопентал натрия 1% 400 мг, оксибутират натрия 4 г - по "быстрой схеме". Искусственная вентиляция легких проводилась по полузакрытому контуру закисно-кислородной смесью. Дыхательный объем 550 мл, минутная вентиляция 12 л/мин. Время операции 2 часа 25 минут. Метод обезболивания - нейролептаналгезия. За время операции введено 32,5 мг дроперидола, 0,9 мг фентанила. В течение всей операции проводился нейрофизиологический мониторинг за функцией ствола и полушарий головного мозга методами акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) и элекфоэнцефалографии (ЭЭГ), производилось измерение внутричерепного давления с последующим расчетом церебрального перфузионного давления. По данным ЭЭГ - признаки негрубых выпадений в теменно-височной области; АСВП - удовлетворительная дифференциация основных пиков, укорочение латентных ответов. Среднее артериальное давление на этапах операции 100-86 мм рт. ст., ВЧД от 15 до 20 мм рт. ст., ЦПД от 66 до 85 мм рт. ст., но на этапе удаления опухоли появилась тенденция к снижению перфузионного давления, которое достигло 53 мм рт. ст. Данная ситуация расценена как угроза развития церебральной ишемии. Снижение ЦПД было обусловлено повышением ВЧД до 27 мм рт.ст. и уменьшением среднего АД до 80 мм рт.ст. (ЦПД = АДсреднее - ВЧД, то есть 53 мм рт. ст. = 80 мм рт. ст. - 27 мм рт. ст.). В этот момент операции изменений показаний ЭЭГ и АСВП не отмечалось. Внутривенно струйно введено 300 мл раствора полиглюкина, 8 мг дексаметазона; проведен перерасчет вводимых доз фентанила в сторону снижения, введение дроперидола, с целью усиления нейровегетативной защиты, продолжено. Выведено 30 мл ликвора через люмбальный дренаж. В результате проведенных мероприятий среднее АД увеличилось до 95 мм рт. ст., ЦПД - до 70 мм рт. ст., а ВЧД снизилось до 23 мм рт. ст. Вышеуказанные показатели оставались стабильными до окончания операции, что свидетельствовало об эффективности анестезиологического пособия. Послеоперационный период протекал благополучно, на 2 сутки больная переведена из реанимационного в нейрохирургическое отделение.

Таким образом, предлагаемый способ, в отличие от прототипа, позволяет объективно фиксировать состояние мозгового кровотока во время операции и оценить эффективность анестезиологического пособия, расширяет возможности диагностики церебральной гипоксемии, которая еще не превысила возможную толерантность нейронов к ишемии, и возникшие изменения носят обратимый характер.

Указанный способ применяется в практике работы отделения нейроанестезиологии и реанимации муниципальной клинической больницы 29 г. Новокузнецка, успешно апробирован при хирургическом лечении у 80 больных.

Формула изобретения

Способ оценки эффективности анестезиологического пособия и его коррекции при хирургических операциях на головном мозге путем непрерывного нейрофизиологического контроля, отличающийся тем, что дополнительно, до операции и во время операции, определяют показатели интракраниальной системы, а именно, внутричерепное давление (ВЧД) с последующим расчетом центрального перфузионного давления (ЦПД) по общепринятой формуле, при этом при тенденции ЦПД к снижению или при ЦПД ниже 50 мм рт. ст. судят о нарастании церебральной ишемии и проводят корректировку анестезиологического пособия, а при ЦПД выше 50 мм рт. ст. судят об эффективности анестезиологического пособия.