Способ прогнозирования развития патологии зрительного нерва при закрытой черепно-мозговой травме

 

Изобретение относится к области медицины и может найти применение в нейроофтальмологии. Осуществляют осмотр глазного дна, определяют состояние микроциркуляции головного мозга методом реоэнцефалографии, локализацию фокуса максимальной электрической активности коры головного мозга, амплитуду альфа-ритма и порог электрической лабильности зрительного нерва. При повышении лабильности зрительного нерва, повышении сопротивления микроциркуляторного русла головного мозга на 10% и более по отношению к физиологической норме, смещении фокуса максимальной электрической активности коры из затылочной области со снижением амплитуды альфа-ритма ниже 40 мкВ и электрической лабильности зрительного нерва ниже 30 Гц, прогнозируют развитие патологии зрительного нерва при закрытой черепно-мозговой травме с высокой вероятностью развития нисходящей атрофии зрительного нерва. Способ позволяет повысить точность диагностики и обосновать тактику лечения.

Способ относится к медицине и может найти применение для диагностики патологии зрительного анализатора при черепно-мозговой травме (ЧМТ).

В последние годы значительно возросло число больных с ЧМТ, особенно военного и криминального характера. Больные этого профиля находятся на лечении в нейрохирургическом или неврологическом отделении, где основное внимание обращено на общее и неврологическое состояние пострадавшего. При этом острота зрения у пациентов с ЧМТ долго может оставаться высокой и картина глазного дна не отличается от нормы, т.е. показатели не отражают состояние интракраниального отдела зрительного анализатора. В то же время наличие повышения внутричерепного давления, развитие отека ткани мозга, оказывает негативное влияние на проводящие пути и корковый центр зрительного анализатора. Поздняя диагностика патологических изменений зрительного нерва приводит к снижению зрительных функций вплоть до слепоты за счет развития атрофии зрительного нерва.

В офтальмологической литературе отмечается, что ЧМТ приводит к поражению зрительного анализатора до 20% по данным ряда авторов: О.Н.Соколова, Н.Л.Парфенова, И. Н.Осипова "Оптикохиазмальные арахноидиты". М., 1990; В.Н.Непомнящий с соавт. Черепно-мозговая травма: Клиническое руководство. - М. - 1998. - Т. 1. - С. 129-151.

Учитывая социальную значимость тупой ЧМТ, приводящей к инвалидности лиц молодого возраста за счет резкого снижения зрения, разработка способов ранней диагностики повреждения зрительного анализатора имеет большое значение и является актуальной.

Известен способ диагностики потери зрения и повреждения зрительного нерва при краниорбитальной травме (патент РФ 2077255 от 20.04.1997, А 61 В 3/10), в котором производят световую стимуляцию сетчатки травмированного глаза через закрытое веко или гематому и в ходе стимуляции регистрируют реакцию изменения диаметра зрачка второго открытого глаза пациента и при наличии нормальной содружественной реакции зрачка на свет на здоровом глазу диагностируют интактность глазного яблока и зрительного нерва и сохранность зрения на стороне травмы.

Недостатком этого способа является низкая диагностическая ценность, т.к. реакция зрачка на свет на стороне травмы сохраняется при резком снижении остроты зрения вплоть до светоощущения, реакции зрачка на свет исчезает только при полной слепоте, когда острота зрения равна - 0. В связи с этим данный способ нельзя отнести к ранним методам диагностики патологии зрительного нерва при ЧМТ.

В настоящее время к наиболее чувствительным и информативным методам диагностики функционального состояния зрительного нерва относятся электрофизиологические методы: определение показателей электрической лабильности, фовеолярной светочувствительности сетчатки. Известен способ определения функционального состояния зрительного анализатора на основании данных электрофизиологических показателей сетчатки и зрительного нерва (патент РФ 2098009 от 10.12.1997, А 61 F 9/00).

Сущность изобретения заключается в том, что определяют электрическую лабильность, февеолярную светочувствительность, площадь скотом в поле зрения, диапазон глубины головки зрительного нерва, и при электрической лабильности более 21 Гц, фовеолярной чувствительности более 18 дВ, площади абсолютных скотом менее 40%, диапазоне глубины более 0,6 мм делают вывод об относительной сохранности зрительного нерва и целесообразности электростимуляции зрительного нерва с целью повышения зрительных функций.

Недостатком данного способа является определение показателей, граничащих с полной потерей зрительных функций, а не с начальными изменениями. К недостаткам можно отнести отсутствие признаков интракраниальной гемо- и ликвородинамики, существенно влияющих на функциональную сохранность зрительного анализатора.

Известен способ, в котором определяются наиболее информативные интракраниальные показатели, влияющие на снижение зрительных функций при оптикохиазмальном арахноидите, который часто развивается при закрытой ЧМТ (патент РФ 2159074 от 20.11.2000, А 61 В 5/03, G-01 33/48).

Сущность данного способа заключается в том, что у больных оптикохиазмальным арахноидитом определяется состояние микроциркуляции головного мозга методом реоэнцефалографии и иммунологические показатели периферической крови. При повышении сопротивления микроциркуляторного русла до 15% и снижении иммунорегуляторного индекса не более 30% прогнозируют возможность восстановления зрения, а при повышении сопротивления микроциркуляторного русла на 50% и более в сочетании со вторичным иммунодефицитом при снижении иммунорегуляторного индекса более 50% прогнозируют снижение зрения ниже 0,1.

Недостатком данного способа является отсутствие данных об изменении электрофизиологических показателей зрительного анализатора, на которые оказывает существенное влияние изменения ликвородинамики, имеющую тенденцию к повышению при закрытой черепно-мозговой травме.

К недостаткам данного способа можно отнести отсутствие данных о раннем поражении зрительного нерва, т.к. показатели имунного статуса изменяются только через достаточно длительный период после ЧМТ или начала ахарахноидита.

Наиболее близким аналогом, взятым нами за прототип, является способ диагностики патологии зрительного нерва (патент РФ 2134054, А 61 В 3/00, БИ 22 от 10.08.1999), в котором диагностика патологии зрительного нерва основывается на осмотре глазного дна, оценке диска зрительного нерва (ДЗН).

При этом производят фотографию ДЗН в норме и при различной патологии, взятой за эталон, диагностируют патологию зрительного нерва.

Недостатком данного способа является определение патологии зрительного нерва только на уровне ДЗН, расположенного интраокулярно. Этот способ не позволяет оценить поражение зрительного нерва на интракраниальном уровне. Учитывая, что при закрытой ЧМТ происходит отек мозга, повышается внутричерепное давление, нарушается микроциркуляция головного мозга и зрительного нерва, проходящего по основанию головного мозга, создается целый комплекс неблагоприятных воздействий на зрительный нерв и корковый центр зрительного анализатора. Совокупность названных факторов часто приводит к развитию нисходящей атрофии зрительного нерва и значительному снижению зрения у больных с закрытой ЧМТ.

Целью данного изобретения является раннее прогнозирование развития патологии зрительного нерва при закрытой ЧМТ, что позволит обосновать тактику лечения такой категории больных, направленную на сохранение высоких зрительных функций.

Достижение этой цели обеспечивает способ прогнозирования развития патологии зрительного нерва при закрытой ЧМТ, включающий осмотр глазного дна с дополнительным определением состояния микроциркуляции головного мозга методом реоэнцефалографии, локализации фокуса максимальной электрической активности коры головного мозга, амплитуды альфа-ритма и порога электрической лабильности зрительного нерва, при повышении сопротивления микроциркуляторного русла головного мозга на 10% и более, по отношению к физиологической норме смещения фокуса максимальной электрической активности коры из затылочной области со снижением амплитуды альфа-ритма ниже 40 мкВ и электрической лабильности зрительного нерва ниже 30 Гц, прогнозируют развитие патологии зрительного нерва при закрытой ЧМТ с высокой вероятностью развития нисходящей атрофии зрительного нерва.

Теоретическим обоснованием данного способа явились данные литературы и собственных исследований о том, что при нормальном физиологическом функционировании зрительного анализатора фокус максимальной электрической активности коры располагается в затылочной области, при этом амплитуда альфа-ритма находится в диапазоне 50-60 мкВ. Порог электрической лабильности зрительного нерва, характеризующий скорость передачи нервного импульса по интракраниальной части зрительного нерва, составляет 40-50 Гц в норме (А.М. Шамшинова, В.В. Волков Функциональные методы исследования в офтальмологии. M., 1998; Е. М. Щербакова Состояние зрительных функций у детей с оптическим нистатмом с учетом нейрофизиологических особенностей. //Автореф. дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 2000).

При различной патологии головного мозга снижение зрения сопровождается предшествующим снижением нейрофизиологических показателей.

Способ осуществляется следующим образом. Больному с закрытой ЧМТ проверяют остроту зрения, поля зрения, осматривают глазное дно. Затем проводят дополнительное обследование: осуществляют реоэнцефалогрфию (РЭГ) с акцентом на характеристику микроциркуляторного русла, затем выполняют электроэнцефалографию (ЭЭГ) с определением амплитуды альфа-ритма и локализации фокуса максимальной электрической активности; и определяют порог электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва.

Если РЭГ указывает на ухудшение микроциркуляции головного мозга, т.е. отмечается повышение сопротивления на уровне артериолвенул посткапилляров на 10% и выше по сравнению с физиологической нормой, при этом ЭЭГ документирует отсутствие зональных различий и локализации фокуса максимальной активности в затылочной области со снижением амплитуды альфа-ритма ниже 40 мкВ в сочетании с порогом ЭЛ ниже 30 Гц, несмотря на высокую остроту зрения и нормальную картину глазного дна, прогнозируют развитие патологии зрительного нерва.

Пример.

Пациент Газнев М.М. (Ист.бол. к 131/2002) получил закрытую ЧМТ в 2001 г. При поступлении в госпиталь предъявлял жалобы на головную боль, головокружение. Офтальмологическое обследование дало следующие данные.

Острота зрения обоих глаз=1,0. Границы поля зрения обоих глаз в норме. Глазное дно обоих глаз: ДЗН - бледно-розовый, границы - четкие, вены несколько расширены, соотношение калибра сосудов А/В=2/4. Порог ЭЛ=30 Гц на оба глаза (при норме - 45 Гц), что свидетельствует об ухудшении электрической активности проводящих путей. ЭЭГ - зональные различия значительно нарушены, фокус максимальной электрической активности коры не определяется, амплитуда альфа-ритма - 30 мкВ (при норме в среднем - 55 мкВ). Межполушарная асимметрия в диапазоне Дельта в лобной области с правосторонней локализацией до 60%.

Это свидетельствует о депрессии альфа-активности, раздражении диэнцефальной области, косвенных признаках внутричерепной гипертензии.

РЭГ - отведение бассейна сонных артерий: реографический индекс - 0,041 (при норме - 0,08-0,16). Сосудистое сопротивление на уровне артериол - 90% (при норме - 55-70%), на уровне посткапилляров и венул' - 90% (при норме - 60-80%), индекс венозного оттока слева - 50%, справа - 30 (при норме - до 20%). Асимметрия пульсового кровенаполнения - 237% (при норме - 20%). Отведение бассейна позвоночных артерий: реографический индекс - 0,06, сосудистое сопротивление на уровне артериол - 80%, посткапилляров и венул - 90%, индекс венозного оттока слева - 50, справа - 103. Коэффициент асимметрии - 500%, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления, снижении кровенаполнения в 2 раза по отношению к физиологической норме, затруднении кровотока на уровне микроциркуляторного русла, значительной асимметрии кровенаполнения полушарий головного мозга.

Совокупность полученных данных: снижение электрической лабильности зрительного нерва, амплитуды альфа-ритма и электрической активности коры головного мозга, ухудшение микроциркуляции головного мозга дает основание прогнозировать развитие нисходящей атрофии зрительного нерва в следствие ЧМТ и ее последствий.

Больному было назначено лечение по месту жительства: препараты, улучшающие микроциркуляцию (кавинтон, сермион), мочегонные препараты (диакарб - по схеме), улучшающие трофику зрительного нерва (АТФ, кортексин в/м).

Однако больной по месту жительства (Чечня) лечение не проводил. При повторном осмотре через 4 месяца острота зрения правого глаза=0,6 не корр., левого глаза=0,5 не корр. Границы поля зрения сужены по битемпоральному типу до 50^o от точки фиксации. Глазное дно - ДЗН - бледные, особенно височные половины, границы - четкие, артерии сужены, калибр А/В=1/3. Порог ЭЛ=28 Гц.

На основании полученных данных пациенту поставлен диагноз - посттравматическая атрофия зрительных нервов обоих глаз.

Таким образом, приведенный пример подтверждает возможность прогнозировать развитие патологии зрительного нерва на основании совокупности ранних нейрофизиологических изменений при закрытой черепно-мозговой травме на ранних этапах заболевания и правильно определить тактику лечения этой патологии.

По сравнению с прототипом преимущество предлагаемого способа заключается в возможности раннего выявления совокупности наиболее информативных показателей, влияющих на функциональную активность интракраниальной части зрительного нерва и с высокой вероятностью прогнозировать развитие патологии зрительного нерва при еще высокой остроте зрения и нормативной картине глазного дна у пациентов с закрытой ЧМТ. Предлагаемый способ дает возможность расширить схему лечения пациентов с закрытой ЧМТ, включив препараты, нормализующие нарушенные электрофизиологические показатели, тем самым профилактируя снижение зрения у такой категории больных.

Формула изобретения

Способ прогнозирования развития патологии зрительного нерва при закрытой черепно-мозговой травме, включающий осмотр глазного дна, отличающийся тем, что дополнительно определяют состояние микроциркуляции головного мозга методом реоэнцефалографии, локализацию фокуса максимальной электрической активности головного мозга и амплитуду альфа-ритма, порог электрической лабильности зрительного нерва, при повышении сосудистого сопротивления микроциркуляторного русла головного мозга на 10% и более по отношению к физиологической норме смещение фокуса максимальной электрической активности коры из затылочной области со снижением амплитуды альфа-ритма ниже 40 мкВ и электрической лабильности зрительного нерва ниже 30 Гц, прогнозируют возможность развития патологии зрительного нерва.