Способ проксимальной резекции прямой кишки при раке ампулы прямой кишки

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при лечении рака ампулы прямой кишки. Чресбрюшинно удаляют часть прямой кишки с опухолью. Низводят сигмовидную кишку в анус. Проводят кишку через сохраненный анальный канал. Через 10-14 дней отсекают избыток сигмовидной кишки и накладывают сигмоанальный анастомоз, при этом соединяют сигмовидную кишку со слизистой оболочкой анального канала конец в конец. При низведении сигмовидной кишки ее фиксируют к культе прямой кишки. Слизистую оболочку прямокишечной культи усекают дистальнее линии резекции мышечной оболочки. Перед отсечением мобилизованного комплекса культю прямой кишки промывают 5-фторурацилом и спиртовым раствором хлоргексидина. Способ позволяет снизить возможность развития абсцессов и флегмон вследствие заброса каловых масс в полость таза.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может использоваться для лечения рака ампулы прямой кишки.

В последние годы в большинстве развитых стран мира наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки. Аналогичная тенденция прослеживается и в нашей стране. Это определяет постоянно растущую потребность в радикальных операциях, являющихся основным методом лечения рака прямой кишки.

В настоящее время наиболее известным и часто используемым способом резекции прямой кишки при раке ампулы прямой кишки является брюшно-анальная резекция прямой кишки, например, в модификации ГНЦ проктологии. Известно 2 таких способа. 1 способ. Брюшно-анальная резекция прямой кишки выполняется с сохранением слизистой оболочки анального канала. Мобилизованный комплекс с опухолью удаляется со стороны промежности протаскиванием через задний проход. Низводится сигмовидная кишка путем проведения ее через анальный канал с избытком 4-5 см, который отсекается не ранее 12 дня после операции (Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей/ Под редакцией Федорова В. Д. , Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994, - 432 с. с ил.).

Недостатки: - Опухоль протягивается через ткани промежности. При больших размерах опухоли и прорастании всех слоев кишки страдает абластика, так как повышается вероятность имплантации опухолевых клеток в тканях промежности.

- Бесшовный сигмоанальный анастомоз. Слизистая оболочка низведенной сигмовидной кишки не соединяется швами и не адаптируется со слизистой оболочкой анального канала. Создаются предпосылки для следующих патологических состояний: 1. При недостаточно выраженных сращениях между низведенной сигмовидной и прямой кишкой возможен заброс каловых масс в полость таза с развитием абсцессов и флегмон.

2. Стриктурирование терминального отдела низведенной кишки. Мышечная оболочка низведенной сигмовидной кишки, находящаяся после отсечения кишки в анальном канале, покрывается грануляциями и позднее рубцуется. Рубцы суживают просвет кишки.

3. Оставление плохо дренируемой полости между серозной оболочкой низведенной сигмовидной кишки и слизистой оболочкой анального канала. Возможны процессы брожения и гниения, а также воспалительные инфильтраты в этой области.

2. способ. Брюшно-анальная резекция прямой кишки выполняется с сохранением слизистой оболочки анального канала. Мобилизованный комплекс с опухолью удаляется со стороны промежности протаскиванием через задний проход. Низводится сигмовидная кишка и трансанально накладывается первичный колоанальный анастомоз конец в конец (Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей/ Под редакцией Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.: ГНЦ проктологии, 1994. - 432 с. с ил.).

Недостатки: - Опухоль протягивается через ткани промежности. При больших размерах опухоли и прорастании всех слоев кишки страдает абластика, так как повышается вероятность имплантации опухолевых клеток в тканях промежности.

- Невозможность выполнения операции в условиях кишечной непроходимости из-за высокого риска несостоятельности швов анастомоза.

- Высокий риск вмешательства при сомнительной жизнеспособности низводимой кишки. Наложенные швы создают дополнительную ишемию в ее терминальном отделе, повышая риск некроза и несостоятельности швов.

- Трудности наблюдения за состоянием низведенной кишки могут обусловливать позднюю диагностику ее некроза.

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ проксимальной резекции прямой кишки при раке ампулы прямой кишки, описанный В.Б. Александровым (Александров В. Б. Рак прямой кишки. - М.: Вузовская книга, 2001. - 208 с.) Способ-прототип осуществляют следующим образом.

Мобилизуют прямую кишку до тазового дна. Проводят подготовку сигмовидной кишки для низведения. На прямую кишку накладывают Г-образный зажим и анальный канал обрабатывают антисептиком. Со стороны брюшной полости прямую кишку гильотинно отсекают над анальным каналом, контролируя единый уровень отсечения всех слоев кишки, пересекают сигмовидную кишку и удаляют мобилизованный комплекс. Со стороны промежности иссекают проксимальную порцию слизистой оболочки анального канала. Культю сигмовидной кишки погружают в полость таза, захватывают зажимом, введенным через задний проход, и проводят через анальный канал и фиксируют к коже промежности. После установки дренажа в пресакральном пространстве, ушивают брюшину тазового дна и брюшную стенку. При таком варианте операции совершенно не повреждается анальный канал и сфинктер. Оставленный избыток низведенной сигмовидной кишки отсекается через 18-20 дней после операции без наложения анастомоза. Таким образом, создается так называемый бесшовный сигмоанальный анастомоз, рассчитанный на образование сращений между серозной оболочкой низведенной кишки и небольшим участком культи прямой кишки, лишенным слизистой оболочки.

Недостаток операции - бесшовный сигмоанальный анастомоз. Слизистая оболочка низведенной сигмовидной кишки не соединяется швами и не адаптируется со слизистой оболочкой анального канала. Создаются предпосылки для следующих патологических состояний: 1. При недостаточно выраженных сращениях между низведенной сигмовидной и прямой кишкой возможен заброс каловых масс в полость таза с развитием абсцессов и флегмон.

2. Стриктурирование терминального отдела низведенной кишки. Мышечная оболочка низведенной сигмовидной кишки, находящаяся после отсечения кишки в анальном канале, покрывается грануляциями и позднее рубцуется. Рубцы суживают просвет кишки.

3. Оставление плохо дренируемой полости между серозной оболочкой низведенной сигмовидной кишки и слизистой оболочкой анального канала. Возможны процессы брожения и гниения, а также воспалительные инфильтраты в этой области.

Кроме того, нежелательно продолжительным является 18-20-дневный срок между удалением опухоли и отсечением избытка сигмовидной кишки, так как это не только увеличивает общие сроки лечения, но и создает условия для длительного нахождения сфинктера прямой кишки в состоянии дилатации, что приводит к нарушению его сократительной способности.

В задачу предлагаемого изобретения положено: - Снижение возможности развития абсцессов и флегмон, образующихся вследствие заброса каловых масс в полость таза после отсечения избытка сигмовидной кишки.

- Уменьшение вероятности сужения просвета сигмоанального соединения вследствие рубцевания сигмовидной кишки, находящейся в просвете прямокишечной культи.

- Исключение процессов брожения и гниения, а также воспалительных инфильтратов вследствие оставления плохо дренируемой полости между стенками прямой и сигмовидной кишок.

- Сокращение общих сроков лечения.

- Создание условий для менее продолжительного нахождения сфинктера прямой кишки в растянутом состоянии за счет его дилатации, проведенной через анальный канал сигмовидной кишкой.

Поставленная задача в способе проксимальной резекции прямой кишки при раке ампулы прямой кишки, включающем чресбрюшинное удаление большей части прямой кишки с опухолью в едином фасциальном футляре с мезоректумом, низведение сигмовидной кишки в анус и проведение ее через сохраненный анальный канал с последующим отсроченным отсечением остатка сигмовидной кишки, достигается тем, что через 10-14 дней после удаления опухоли накладывают сигмоанальный анастомоз, при этом избыток сигмовидной кишки отсекают и соединяют сигмовидную кишку со слизистой оболочкой анального канала конец в конец; при низведении сигмовидной кишки в анус и проведении через сохраненный анальный канал ее фиксируют со стороны брюшной полости к культе прямой кишки серозно-мышечными швами; слизистую оболочку прямокишечной культи усекают дистальнее линии резекции мышечной оболочки со стороны брюшной полости; перед отсечением мобилизованного комплекса культю прямой кишки промывают 5-фторурацилом и спиртовым раствором хлоргексидина.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Выполняют срединную лапаротомию, ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, пальпаторно уточняют локализацию опухоли и стадию заболевания. При подтверждении резектабельности рассекают тазовую брюшину и после перевязки и пересечения верхних прямокишечных сосудов прямую кишку и мезоректум мобилизуют острым путем до мышцы, поднимающей задний проход, в едином фасциальном футляре. Кровотечение из средних прямокишечных артерий и ветвей нижней пузырной артерии останавливают путем электрокоагуляции. Проксимальнее предполагаемой линии резекции прямую кишку прошивают аппаратом УО-60, а дистальнее накладывают узловые провизорные швы на мышечную оболочку кишки. Намечают проксимальную линию резекции, расположенную в нижней трети сигмовидной кишки, ободочную кишку подготавливают к перемещению в таз, для этого по необходимости пересекают и перевязывают сигмовидную или нижнюю брыжеечную артерии и вены. Анальный канал тщательно промывают 5-фторурацилом и спиртовым раствором хлоргексидина со стороны промежности, при этом линия скрепочных швов полностью блокирует поступление опухолевых клеток и инфицированного содержимого из вышерасположенных отделов кишечника. Мобилизованный комплекс отсекают и удаляют через брюшную полость, при этом дистальную линию резекции выполняют следующим образом: мышечную оболочку кишки пересекают в области прикрепления леваторов перед провизорными швами, а слизистую - на 1 см дистальнее, что чаще всего соответствует зубчатой линии. Сигмовидную кишку погружают в малый таз, проводят через полностью сохраненный анальный канал и фиксируют к нему со стороны брюшной полости серозно-мышечными швами при помощи предварительно наложенных провизорных швов. Таз дренируют через ткани промежности толстой хлорвиниловой трубкой позади анального канала и промывают водным раствором хлоргексидина и 5-фторурацилом. Восстанавливают тазовое дно, ушивают брюшную стенку. Сигмоанальный анастомоз накладывают через 10-14 дней. Под наркозом расширяют и обрабатывают задний проход, отсекают избыток кишки и узловыми атравматическими швами сигмовидную кишку соединяют со слизистой оболочкой анального канала конец в конец. Пример конкретного выполнения дан в виде выписки из истории болезни 0133894.

1. Больная Е., 65 лет, находилась в отделении колопроктологии по поводу рака прямой кишки Т₃N₁М₀, дистальный край опухоли - в 8 см от заднего прохода, частичная кишечная непроходимость. 14.06.01 больной была выполнена операция - чресбрюшная проксимальная резекция прямой кишки с отсроченным сигмоанальным анастомозом. После рассечения тазовой брюшины и перевязки верхних прямокишечных артерии и вены мобилизованы нижняя треть сигмовидной кишки и прямая кишка до мышцы, поднимающей задний проход, в едином фасциальном футляре с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. Прямая кишка прошита аппаратом УО-60 над леваторами, трансанально обработана спиртовым хлоргексидином и 5-фторурацилом до скрепочного шва и пересечена трансабдоминально. При пересечении слизистая оболочка прямой кишки усечена на 1 см дистальнее мышечного слоя. Удален мобилизованный комплекс, для перемещения сигмовидной кишки в таз перевязана одна питающая ее артерия, кишка протянута через неизмененный анальный канал с избытком и подшита к культе прямой кишки серозно-мышечными швами со стороны брюшной полости. Малый таз дренирован через промежность, промыт 5-фторурацилом. Ушито тазовое дно и брюшная стенка. Послеоперационный период протекал гладко, в течение 10 дней каловые камни были эвакуированы из кишечника. Через 14 дней избыток сигмовидной кишки был отсечен и наложен сигмоанальный анастомоз конец в конец. Функция сфинктера восстановилась в течение 2 недель: через 5 суток после наложения анастомоза больная удерживала кал и еще через 9 дней начала удерживать газы. Выписана в удовлетворительном состоянии для проведения курса химиотерапии амбулаторно по месту жительства. Осмотрена через 6 месяцев, жалоб нет, анастомоз проходим, рецидива нет, функция сфинктера хорошая.

Всего предлагаемым способом к настоящему времени оперировано 43 больных. Результаты свидетельствуют о высокой эффективности данного способа лечения. Ни в одном случае не был зарегистрирован летальный исход. У 3 больных сформировался свищ в области дренажного канала промежности, в последующем закрывшийся самостоятельно, у 3 пациентов имел место некроз терминального отдела низведенной кишки, но вследствие наличия серозно-мышечных швов между сигмовидной и культей прямой кишки это не привело к развитию гнойно-воспалительных осложнений со стороны малого таза. Средний послеоперационный койко-день был равен 19. Исследование функции анального жома выявило хорошие функциональные результаты у 11 из 16 исследуемых больных.

Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами по сравнению с известными аналогами и частично прототипом: 1. Радикализм. Удаляется не только большая часть кишки с опухолью, но и весь мезоректум в едином фасциальном футляре 2. Абластичность.

- Удаление опухоли через брюшную полость исключает имплантационное метастазирование в ткани промежности, возникающее в результате протаскивания опухоли через демукозированные участки анального канала при брюшно-анальной резекции прямой кишки.

- Промывание цитостатиками таза и культи прямой кишки дистальнее аппаратного скрепочного шва снижает риск имплантации раковых клеток в тканях малого таза при пересечении кишки.

3. Максимальное щажение рецепторной зоны анального канала. Не производится анальная демукозация, что важно для профилактики сенсорной инконтиненции.

4. Хорошая адаптация кишечных слоев. Соединение слизистых оболочек прямой и сигмовидной кишки конец в конец значительно уменьшает риск развития стриктуры межкишечного соустья и, не оставляя слепых и плохо дренируемых полостей и карманов, исключает гниение и брожение в них кишечного содержимого.

5. Выполнимость в условиях острой и хронической кишечной непроходимости, так как сигмоанальный анастомоз накладывается после полного опорожнения кишечника 6. Выполнимость в условиях сомнительной жизнеспособности мобилизованной сигмовидной кишки. Оставление избытка протянутой через анальный канал кишки позволяет наблюдать за ее состоянием в течение 10-14 дней и выполнять анастомоз только при несомненной ее жизнеспособности. В случае некроза дистальной части низведенной кишки выполняется некрэктомия без опасности развития флегмоны таза.

7. Техническая простота и доступность. Операция выполнима в условиях глубокого узкого таза и ожирения пациента, даже в тех случаях, когда затруднено не только чресбрюшинное наложение ручного анастомоза, но и выполнение трансанального механического шва сшивающим аппаратом.

8. Сокращение с 18-20 до 10-14 дней срока между удалением опухоли и формированием сигмоанального анастомоза позволяет:
а) сократить общие сроки лечения;
б) сократить время нахождения сфинктера кишки в растянутом состоянии, что в свою очередь положительно влияет на его сократительную способность.

Формула изобретения

Способ проксимальной резекции прямой кишки при раке ампулы прямой кишки, включающий чресбрюшинное удаление большей части прямой кишки с опухолью в едином фагциальном футляре с мезоректумом, низведение сигмовидной кишки в анус и проведение ее через сохранный анальный канал с последующим отсроченным отсечением остатка сигмовидной кишки, отличающийся тем, что через 10-14 дней после удаления опухоли накладывают сигмоанальный анастомоз, при этом избыток сигмовидной кишки отсекают и соединяют сигмовидную кишку со слизистой оболочкой анального канала конец в конец, причем при низведении сигмовидной кишки в анус и проведении через сохранный анальный канал ее фиксируют со стороны брюшной полости к культе прямой кишки серозно-мышечными швами, причем слизистую оболочку прямокишечной культи усекают дистальнее линии резекции мышечной оболочки со стороны брюшной полости, а перед отсечением мобилизованного комплекса культю прямой кишки промывают 5-фторурацилом и спиртовым раствором хлоргексидина.