Способ пилоропластики

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургической гастроэнтерологии, может быть использовано при хирургическом лечении язвенной болезни с локализацией ромбовидно-язвенных изменений или язвы на передней полуокружности пилорического сфинктера. Иссекают ромбовидно язвенный субстрат. Восстанавливают переднюю полуокружность пилорического сфинктера путем выполнения поперечной гастродуоденопластики с прошиванием оставшихся треугольных фрагментов пилорического сфинктера у краев раны желудка. Инвагинируют восстановленную переднюю полуокружность сфинктера в просвет двенадцатиперстной кишки. Используют при инвагинации провизорные лигатуры-держалки и инструмент-инвагинатор. Формируют кишечный карман из передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечными швами. Способ позволяет придать замыкательную функцию пилорическому сфинктеру. 5 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гастроэнтерологии, и может быть использовано для восстановления эвакуаторной и замыкательной функции пилорического сфинктера при лечении осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, профилактики дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита.

Известны способы хирургического лечения язвенной болезни пилоробульбарной локализации, осложненной стенозом, перфорацией, кровотечением, путем выполнения пилоропластики или сочетания ее с другими операциями.

Рентгенологические и эндоскопические исследования показали, что у больных с язвенной болезнью все существующие способы пилоропластики приводят к восстановлению эвакуаторной функции желудка, но нарушается замыкательная функция пилорического сфинктера и у 35-64,6% больных развивается рефлюкс-гастрит (В.И. Оскретков и соавт., 1998. Пилоромоделирующая резекция желудка у больных с хронической гастродуоденальной язвой. Сб. научных трудов Всероссийской научной конференции "Актуальные вопросы хирургии" Ростов н/Д, 1998, с. 210; Г.А. Булгаков, В.А. Кубышкин, 2001. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. //Хирургия, 2001, 5, с. 31-35).

При осложненных язвах передней полуокружности пилорического сфинктера после дистальной резекции 2/3 желудка для профилактики ускоренной эвакуации из культи желудка применяют вариант операции с циркулярным погружением валика из тканей по периметру наложенного гастродуоденоанастомоза с помощью серозно-мышечных швов (А.Г. Земляной и соавт., 1990. Способ лечения демпинг-синдрома после резекции по первому способу Бильрота. //Вести, хир., 1990, 9, т. 145, с. 135-137).

Прототипом изобретения является способ клапанной пилородуоденопластики, в котором формируют клапан путем вертикального погружения в просвет двенадцатиперстной кишки складки из ее передней стенки после резекции желудка по Бильрот - I (С.Ф. Аликперов, 1994. Клапанная пилородуоденопластика в лечении осложненных пилородуоденальных язв. Автореф. дис. канд. мед. наук, М., 1994).

Проведенные исследования по изучению замыкательной функции и частоты возникновения рефлюкс-гастрита после этих способов коррекции функции пилоруса или пилородуоденального перехода показали значительные нарушения замыкательной функции и развитие рефлюкс-гастрита.

Задачей изобретения является способ пилоропластики, обеспечивающий радикальное удаление язвенного субстрата при его локализации в области передней полуокружности пилорического сфинктера, придание эффективной замыкательной функции восстановленному пилорическому сфинктеру и профилактика дуоденогастрального рефлюкса.

Поставленная задача достигается тем, что производят ромбовидное иссечение рубцовоизмененной или с язвой передней стенки пилорического сфинктера. Производят поперечное ушивание стенки двенадцатиперстной кишки и желудка с оставшимися треугольными фрагментами пилорического сфинктера, которые выполняют каркасную функцию при восстановлении передней полуокружности пилорического сфинктера. Накладывая второй ряд серозно-мышечных швов, создают дубликатуру передней стенки гастродуоденального перехода путем инвагинации восстановленной части пилорического сфинктера в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки по ее оси в дистальном направлении и формируют над восстановленной передней стенкой сфинктера кишечный карман, который придает сфинктеру клапанные свойства.

На фиг.1 представлена схема ромбовидного иссечения рубцовоизмененной передней стенки пилорического сфинктера. Пунктирной линией изображены оставшиеся после иссечения треугольные фрагменты сфинктера, обозначенные буквой П. Желудок обозначен Ж, двенадцатиперстная кишка ДК.

На фиг.2 изображен ряд узловых прошивных внутрипросветных швов, наложенных на переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки.

На фиг.3 показана схема наложения второго ряда швов на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, а также место расположения инструмента-инвагинатора, с помощью которого осуществляется инвагинация первого ряда швов в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки.

На фиг. 4 демонстрируется гастродуоденальный переход после наложения серозно-мышечных швов на инвагинированную его переднюю стенку.

На фиг. 5 представлен вид гастродуоденального перехода на фронтальном сечении. Изображена инвагинированная, восстановленная за счет стенки желудка и двенадцатиперстной кишки передняя полуокружность пилорического сфинктера и кишечный карман, придающий восстановленной части пилорического сфинктера клапанные свойства.

Способ осуществляется следующем образом.

Проводят ромбовидное иссечение рубцовоизмененной или с язвой передней стенки пилорического сфинктера желудка (фиг.1).

Выполняют пальцевую и инструментальную ревизию области гастродуоденального перехода. Его диаметр не должен быть менее 2 см. Затем накладывают прошивные узловые швы со стороны слизистой на переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, причем у верхнего и нижнего края раны желудка прошиваются оставшиеся треугольные фрагменты пилорического сфинктера (фиг.2).

Вторым рядом серозно-мышечных швов на переднюю стенку гастродуоденального перехода создают дубликатуру из стенок этих органов и инвагинируют стенку восстановленного дефекта пилорического сфинктера в просвет двенадцатиперстной кишки в дистальном направлении. Для этого прошивают тремя инвагинирующими лигатурами стенку желудка на 15 мм проксимальнее первого ряда швов, этими же лигатурами прошивают стенку двенадцатиперстной кишки на 18 мм дистальнее первого ряда швов. Над линией швов первого ряда пиропластики устанавливают инструмент-инвагинатор (фиг.3).

Лигатуры в области желудка фиксируют в зажиме Бильрота. На лигатуры в области двенадцатиперстной кишки накладывают второй зажим и совершают тракцию за эти лигатуры в сторону желудка, одновременно фиксируя стенку двенадцатиперстной кишки в области пилоропластики инструментом-инвагинатором, который облегчает инвагинацию и обеспечивает необходимую ее глубину, так как у него на штоке имеется миллиметровая шкала. Затем завязывают лигатуры, с помощью которых производилась инвагинация первого ряда швов в просвет двенадцатиперстной кишки. Дополнительно на переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки накладывают необходимое количество серозно-мышечных швов (фиг. 4).

Таким образом, формируют впереди восстановленной передней полуокружности пилорического сфинктера кишечный карман, который обеспечивает пилорическому сфинктеру клапанные свойства. При повышении давления в кишке пилорический сфинктер закрывается, при повышении давления в желудке - открывается (фиг. 5).

Пример экспериментального выполнения Проведены исследования на девяти половозрелых собаках весом от 5 до 10 кг. У 3 животных произведено ромбовидное иссечение передней третьей части периметра пилорического сфинктера и выполнена поперечная инвагинационная пилоропластика.

Собака Б. Вес 8 кг. Под калипсоловым наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия, ромбовидное иссечение 1/3 периметра пилорического сфинктера на его передней стенке. В поперечном направлении к оси кишки наложены прошивные узловые швы со стороны слизистой через все слои желудка и двенадцатиперстной кишки с прошиванием оставшихся треугольных фрагментов пилорического сфинктера у верхнего и нижнего края раны. На передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки на расстоянии 13 мм проксимальнее и дистальнее первого ряда швов наложены серозно-мышечные швы, с помощью которых и инструмента-инвагинатора произведена инвагинация первого гастродуоденального ряда швов в просвет двенадцатиперстной кишки. Эти швы завязывают и дополнительно накладывают серозно-мышечные швы для окончательного формирования кишечного кармана над инвагинированной восстановленной передней губой пилорического сфинктера.

У 3 животных произведено иссечение пилорического сфинктера и наложение термино-терминального гастродуоденоанастомоза узловыми прошивными швами с погружением первого ряда швов вторым рядом серозно-мышечных швов в виде валика по методике Земляного А.Г. и соавт., 1990.

У 3 животных произведено иссечение пилорического сфинктера и наложение термино-терминального гастродуоденоанастомоза узловыми прошивными швами с наложением на задней стенке обычных серозно-мышечных швов, а на передней стенке наложены погружные серозно-мышечные швы, формирующие клапан по методике Аликперова С.Ф., 1994. У животных через 3 и 6 недель произведены рентгенологические и эндоскопические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты исследований представлены в таблице.

Результаты проведенных экспериментальных исследований показывают, что после пилоропластики инвагинационным способом дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит был выявлен в одном случае на 3 неделе эксперимента. Через 6 недель эти изменения отсутствовали.

При пилоропластике по методике Земляного А.Г. и соавт. и Аликперова С.Ф. через 3 недели у всех животных определялись дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит. Через 6 недель после операции дуоденогастральный рефлюкс определялся одинаково часто в обеих группах животных - у 2 животных. Рефлюкс-гастрит после 6 недель эксперимента после пилоропластики по методике Земляного А. Г. и соавт. выявили у 1 животного, а после пилоропластики по методике Аликперова С.Ф. - у 2 животных. Полученные результаты исследований у второй и третьей групп животных объясняются пролябированием структур, воссоздающих пилорический сфинктер в просвет желудка, при повышении кишечного давления и несостоятельности замыкательной функции этих конструкций пилорического сфинктера.

Примеры клинического выполнения.

1. Больной К., 53 года. История болезни 5618/520. Поступил в клинику общей хирургии КГМУ 26.05.2000 г. с диагнозом: язвенная болезнь, хроническая пилоробульбарная язва, осложненная кровотечением 1 степени. Язвенной болезнью страдает 8 лет. Поступил через 5 часов с начала кровотечения, проявившегося рвотой. При экстренной ФГДС на передней стенке пилорического сфинктера с переходом на луковицу обнаружен язвенный кратер диаметром 18 мм, заполненный сгустком крови. В желудке "кофейная гуща". От предложенной операции отказался. Проводилась гомеостатическая и противоязвенная терапия. 07.06.2000 г. вновь возник рецидив язвенного кровотечения 3 степени. Произведена ФГДС. Желудок заполнен кровью, из-под сгустка в язве отмечается подтекание крови. После ФГДС появился газ в поддиафрагмальном пространстве, выявленный на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости. Произведена экстренная лапаротомия, обнаружена хроническая пилоробульбарная язва, осложненная кровотечением и перфорацией, местный серозный перитонит. Язвенный инфильтрат диаметром 2 см. Подпеченочное пространство санировано. Произведено ромбовидное иссечение передней стенки пилорического сфинктера и стенки луковицы двенадцатиперстной кишки с язвенным инфильтратом в пределах здоровых тканей. Гемостаз. Узловыми внутрипросветными кетгутовыми швами с захватом оставшихся треугольных фрагментов пилорического сфинктера наложен ряд гастродуоденальных швов. Тремя капроновыми серозно-мышечными лигатурами прошиты передняя стенка желудка на расстоянии 15 мм от первого ряда швов и стенка двенадцатиперстной кишки на расстоянии 18 мм от линии швов. На стенку двенадцатиперстной кишки ниже первого ряда швов установлен инструмент-инвагинатор. Тракцией за лигатуры двенадцатиперстной кишки в сторону желудка и погружением инвагинатором стенки двенадцатиперстной кишки первый ряд швов инвагинирован в просвет луковицы. После инвагинации первого ряда гастродуоденальных швов сформировалась передняя стенка пилорического сфинктера. Для формирования кишечного кармана впереди инвагинированной вновь сформированной передней части пилорического сфинктера завершили наложение серозно-мышечных гастродуоденальных швов. Произвели назодуоденальную интубацию полихлорвиниловым зондом. Брюшную полость дренировали в подреберье и подвздошной области справа. Послеоперационный период протекал без осложнений. 21.06.2000 выписан в удовлетворительном состоянии. 21.09.2000 произведена ФГДС. Данных за дуоденогастральный рефлюкс и рефлюкс-гастрит нет, пилорический сфинктер гиперимирован, диаметром 15 мм. 22.09.2000. произведено рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок обычных размеров. Имеется рентгенологическая картина обычного пилорического сфинктера, дуоденогастрального рефлюкса нет, отмечается порционная эвакуация контрастной массы из желудка в течение 1 часа 40 мин. Эндоскопическое и ренгенологическое исследования через 1 год после операции данных за сужение или недостаточность пилорического сфинктера не дали. Обнаружена хорошая моторная и эвакуаторная его функция.

2. Больной Т., 67 лет. История болезни 6559/618, поступил в клинику общей хирургии 24.06.00 г. с диагнозом: язвенная болезнь, перфоративная язва пилорического сфинктера, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Язвенной болезнью страдает 10 лет. Поступил через 5 часов после перфорации. Рентгенологически обнаружен свободный газ под правым куполом диафрагмы. Оперирован через 1 час 30 мин после поступления. Под эндотрахеальным наркозом выполнена срединная лапаротомия, обнаружен разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Брюшная полость санирована. Рубцовая деформация пилоробульбарной области. На передней стенке пилорического сфинктера хроническая язва с инфильтратом 15 мм и перфорационным отверстием 6 мм. Произведено ромбовидное иссечение язвенного инфильтрата с фрагментом 1/2 передней стенки пилорического сфинктера. Гемостаз. Пластика гастродуоденального перехода в поперечном направлении прошивными внутрипросветными узловыми швами кетгутом. Вторым рядом серозно-мышечных узловых швов полисорбом произведена инвагинация передней стенки восстановленного гастродуоденального перехода. Произведена назодуоденальная интубация и дренирование брюшной полости в подреберьях и подвздошных областях. Послеоперационный период протекал без осложнений. 07.07.00 г. выписан в удовлетворительном состоянии для амбулаторного долечивания. 06.08.00 г. произведена ФГДС. Желудок обычных размеров. Пилорический сфинктер гиперимирован, дуоденогастрального рефлюкса нет. Явления гастрита не выражены. 07.08.00 г. произведено рентгенологическое исследование желудка. Дуоденогастрального рефлюкса нет. Отмечается порционная, незначительно замедленная эвакуация контрастной массы.

Эндоскопическое исследование 25.01.01 г. и рентгенологическое 26.01.01 г. не выявили отклонения моторно-эвакуаторной функции от нормальных значений.

3. Больной А., 37 лет. История болезни 6527/608. Поступил в клинику общей хирургии 23.06.00 с диагнозом: язвенная болезнь, перфоративная язва луковицы двенадцатиперстной кишки, диффузный фибринозно-гнойный перитонит. Язвенной болезнью страдает 5 лет. Определялся непрерывный повышенный тип кислотообразования. Лечился эпизодически. Перфорация за 2 часа до поступления. Произведена ФГДС. Пилорус и луковица деформированы. На передней стенке язва 5х7 мм, перфорационное отверстие 3 мм. 23.06.00 г. произведена лапаротомия, ромбовидное иссечение язвенного инфильтрата с фрагментом 1/2 передней стенки пилорического сфинктера. Произведена пилоропластика с инвагинацией передней стенки восстановленного пилорического сфинктера в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки. Выполнена комбинированная ваготомия (СПВ и правосторонняя стволовая ваготомия). Брюшная полость дренирована в подреберьях и подвздошных областях. Послеоперационный период протекал без осложнений. 08.07.00 г. выписан в удовлетворительном состоянии. 20.11.00 г. произведена ФГДС. Желудок обычных размеров. Моторно-эвакуаторная функция не нарушена, внутрижелудочная базальная секреция по данным рН-метрии 5,0. 21.11.00 г. рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки выявило обычную рентгенологическую картину пилорического сфинктера, замедленно-порционную эвакуацию контрастной массы из желудка.

Предложенный способ применен у 16 больных с хорошим результатом.

Таким образом, поставленная задача решена за счет ромбовидного иссечения язвенного субстрата, локализующегося в области передней полуокружности пилорического сфинктера, восстановления дефекта пилорического сфинктера за счет стенок желудка и двенадцатиперстной кишки и инвагинации передней стенки восстановленного пилорического сфинктера в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью провизорно наложенных лигатур и инструмента-инвагинатора с дополнительным закреплением кармана из передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечными швами, обеспечивающими инвагинацию. Осложнений, связанных с методикой инвагинационной пилоропластики, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не было.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения язвенной болезни с рубцово-язвенными изменениями или язвой на передней полуокружности пилорического сфинктера, включающий ромбовидное иссечение язвенного субстрата и выполнение поперечной гастродуоденопластики, отличающийся тем, что после иссечения язвенного субстрата восстанавливают переднюю полуокружность пилорического сфинктера путем ушивания стенки желудка и двенадцатиперстной кишки с прошиванием оставшихся треугольных фрагментов пилорического сфинктера у верхнего и нижнего краев раны желудка, после чего инвагинируют восстановленную переднюю полуокружность сфинктера в просвет двенадцатиперстной кишки с помощью провизорных лигатур-держалок и инструмента-инвагинатора и формируют кишечный карман из передней стенки двенадцатиперстной кишки серозно-мышечными швами.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6