Способ профилактики тромбоэмболии легочной артерии у беременных

 

Изобретение относится к медицине, хирургии. Производят миниразрез тканей передней брюшной стенки на 2-3 см ниже правой реберной дуги и правее средней линии живота. Устанавливают кольцевой ранорасширитель с фиксаторами. Отодвигают беременную матку медиально и книзу. Вскрывают задний листок париетальной брюшины. Переставляют фиксаторы на большую глубину. Отводят 12-перстную кишку влево. Мобилизуют нижнюю полую вену, прошивают ее механическим швом, располагая скобы вдоль ее оси. Способ уменьшает послеоперационный период реабилитации, позволяет сохранить естественный механизм родов и избежать оперативного родоразрешения. 2 табл.

Настоящее изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Известно, что тромбозы в системе нижней полой вены представляют собой наиболее частую и опасную разновидность этого патологического процесса. На их долю приходится более 95% всех венозных тромбозов. В связи с анатомическими особенностями именно они в подавляющем большинстве случаев представляют реальную опасность как источник массивной тромбоэмболии легочной артерии. (Флебология: Руководство для врачей. В.С. Савельев. - М.: Медицина, 2001., с.175, 208).

Известный традиционный способ пликации нижней полой вены из обычного лапаротомного доступа (Флебология: Руководство для врачей. В.С. Савельев. - М.: Медицина, 2001., с. 236-237), обладает определенными преимуществами перед имплантацией кава-фильтра по значительно меньшей стоимости и, как выяснилось, лучшим результатом в отдаленном послеоперационном периоде.

Традиционный способ заключается в том, что производят срединную лапаротомию; двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и смещают медиально. Выделяют инфраренальный отдел нижней полой вены, устья почечных вен, супраренальный отдел нижней полой вены. При локализации тромба в инфраренальном отделе нижней полой вены мобилизуют короткий (около 2 см) участок нижней полой вены тотчас ниже устьев почечных вен. Позади вены проводят турникет, с помощью которого ее приподнимают. За вену заводят браншу аппарата УБ-40, заряженного через две скобки. Турникет удаляют и нижнюю полую вену сразу же под почечными венами прошивают механическим швом, линия которого должна быть строго перпендикулярна длиннику сосуда. Гемостаз. У беременных в 3 триместре хирургическое вмешательство обязательно заканчивается кесаревым сечением. Рану послойно ушивают наглухо.

Данный способ принят нами за прототип.

Необходимо отметить, что способ-прототип обладает недостатками, что связано с большой операционной травмой, длительностью операции, осложнениями в послеоперационном периоде, включая нагноение послеоперационной раны, эвентрацию, послеоперационные грыжи передней брюшной стенки, а также длительным периодом реабилитации. Особенно неблагоприятно протекают данные осложнения у беременных.

Целью настоящего изобретения является улучшение результатов хирургической профилактики тромбоэмболии легочной артерии с уменьшением количества послеоперационных тромбозов нижней полой вены у беременных в последнем триместре беременности.

Поставленная цель достигается тем, что беременной с тромбозом и угрозой тромбоэмболии легочной артерии на 2-3 см ниже правой реберной дуги на 2-3 см правее средней линии живота производят миниразрез -до 5 см- тканей передней брюшной стенки, включая разрез переднего листка париетальной брюшины, устанавливают кольцевой ранорасширитель с фиксаторами, беременную матку отодвигают фиксаторами медиально и книзу, вскрывают задний листок париетальной брюшины, переставляют фиксаторы на большую глубину, отводят влево 12-перстную кишку, также удерживая ее в нужном положении с помощью фиксаторов, мобилизуют нижнюю полую вену и прошивают ее механическим швом, располагая скобы вдоль ее оси.

При этом уменьшается длительность послеоперационного периода реабилитации. У женщин, находящихся в 1 половине беременности, предложенная операция оказывает минимальное травматическое воздействие на переднюю брюшную стенку, что, в свою очередь, позволяет сохранить естественный механизм родов и избежать оперативного родоразрешения. На поздних сроках беременности применение малоинвазивной методики пликации нижней полой вены не препятствует донашиванию беременности. Использование предложенной методики позволяет избежать применения ангиографических методов обследования и лечения, которые неинформативны и малоэффективны вследствие сдавления беременной маткой инфраренального отдела нижней полой вены. Так как инфраренальный отдел нижней полой вены сдавлен беременной маткой и не визуализируется при ангиографии, приходится имплантировать кава-фильтр в супраренальный отдел. Пликация нижней полой вены из мини-доступа также позволяет избежать облучения беременных.

Существо изобретения поясняют следующие примеры.

Пример 1

Больная А., 24 лет, история болезни №545, поступила в клинику с диагнозом острый илиофеморальный флеботромбоз, беременность 36 недель. При обследовании (ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей) выявлен тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Характер верхушки тромба и верхнюю границу тромбоза определить не удалось. Анамнестически у беременной имелся эпизод тромбоэмболии легочной артерии. Больной была выполнена операция пликация нижней полой вены из мини-доступа. Произведен трансректальный разрез длиной 4 см, верхний край которого расположен на 3 см ниже правой реберной дуги, линия разреза проходит на 3 см правее срединной линии живота. Вскрыта брюшная полость. Установлен кольцевой ранорасширитель с зеркалами. Беременная матка отведена фиксаторами медиально и книзу. Произведена ревизия подпеченочного пространства, двенадцатиперстной кишки, задней париетальной брюшины. Последняя вскрыта. Выполнена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

Двенадцатиперстная кишка отведена медиально и влево и зафиксирована с помощью зеркал, которые переставлены и расположены в новом положении, позволяющем манипулировать в забрюшинном пространстве. Выделен инфраренальный отдел нижней полой вены, устья почечных вен, супраренальный отдел нижней полой вены. Тотчас ниже устьев почечных вен нижняя полая вена прошита механическим швом. Гемостаз. Рана послойно ушита наглухо. На первые сутки после операции женщина была активизирована, самостоятельно вставала с постели, ходила по отделению. Дыхательной и сердечной недостаточности не отмечалось. Послеоперационный период протекал без осложнений. Беременная переведена в роддом на 6 сутки. В дальнейшем она перенесла срочные роды без осложнений. Женщина обследована в отдаленном периоде, проведено клиническое обследование и ультразвуковое ангиосканирование через 1, 3, 6 и 12 мес после операции. Место пликации нижней полой вены с 6-го месяца проходимо, отека и болей в нижних конечностях нет.

Таким образом, данный клинический пример иллюстрирует высокую эффективность способа пликации нижней полой вены по предложенной методике у беременных, возможность ранней активизации больных после операции, снижение числа послеоперационных осложнений, возможность донашивания беременности и родов через естественные родовые пути.

Пример 2

Больная К., 24 лет, история болезни №6395, поступила в клинику с диагнозом острый илиофеморальный флеботромбоз, беременность 34 недели. При ультразвуковом исследовании выявлен тромбоз общей подвздошной вены, характер верхушки тромба и верхнюю границу тромбоза определить не удалось. Ангиографическое исследование не производилось в связи с беременностью. Больной была выполнена операция пликация нижней полой вены из мини-доступа (см. пример 1). Послеоперационный период протекал без осложнений. Беременная переведена в роддом на 6 сутки. Роды протекали без осложнений. Женщина выписана из роддома на 6 сутки.

Таким образом, данный клинический пример также иллюстрирует высокую ценность способа пликации нижней полой вены по предложенной методике у беременных.

Всего в клинике прооперировано 34 человека. Несмотря на то, что среди наших пациентов у 5 ранее выполнялись операции на органах брюшной полости, у всех беременных оперативное вмешательство прошло гладко, без технических сложностей. Средняя кровопотеря составила 50 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено.

В настоящее время предложенный нами способ пликации нижней полой вены является методом выбора профилактики тромбоэмболии легочной артерии у беременных.

Несмотря на известность и распространенность способа пликации нижней полой вены из обычного лапаротомного доступа, большая операционная травма передней брюшной стенки вызывала необходимость искусственного родоразрешения или прерывания беременности (см. табл. 2).

Предлагаемый нами способ пликации нижней полой вены сочетает в себе малую травматичность и высокую функциональность, свойственную хирургическому методу профилактики тромбоэмболии легочной артерии, выполняемому через широкий лапаротомный доступ.

Несмотря на определенную аналогию предлагаемого нами способа пликации нижней полой вены с методикой пликации нижней полой вены из небольшого разреза в передней брюшной стенке с применением специальных кольцевых ранорасширителей с подвижными фиксаторами, сама возможность пликации нижней полой вены из мини-доступа конкретно у беременных не являлась очевидной как для акушеров-гинекологов, так и для специалистов в области сосудистой хирургии. Техника операции на нижней полой вене была разработана впервые нами для применения в общей хирургии, и первоначально применение ее для каких-либо иных целей не предполагалось.

Впервые пликация нижней полой вены из мини-доступа в 3 триместре беременности была произведена нами неожиданно в порядке оказания скорой и неотложной помощи, причем исход этой операции был для нас неочевиден, в связи с, казалось бы, отчетливым препятствием для осуществления такой операции в виде беременной матки, занимающей всю брюшную полость, включая зону оперативного вмешательства. Впервые оперируя такую патологию по неотложным показаниям, мы уже на практике установили фактическую возможность осуществления такой операции у беременных, причем выяснилось, что техника операции, фактически описанная нами, применима в данном случае за счет достаточно просто осуществляемого смещения матки используемыми ретракторами. Вместе с тем, эффект от этой операции настолько неочевиден для акушеров-гинекологов и хирургов, что никому из таких специалистов и в голову не могло бы прийти решиться на такую операцию в плановом порядке.

Вместе с тем, получив резко положительный результат и отметив малую травматичность указанного оперативного вмешательства по сравнению с ранее известной операцией пликации нижней полой вены из широкого лапаротомного доступа, мы сочли своим долгом оформить настоящую заявку с тем, чтобы предлагаемый способ предотвращения достаточно частой патологии в акушерстве осуществлялся именно из мини-доступа, что ранее казалось невозможным, с получением стабильно хорошего результата и резким уменьшением травматичности операции пликации нижней полой вены.

Впоследствии практика выполнения такой операции у 34 беременных только убедила нас в необходимости подачи такой заявки.

Способ имеет большое социальное и экономическое значение.

Формула изобретения

Способ профилактики тромбоэмболии легочной артерии у беременных из лапаротомного доступа, включающий прошивание механическим швом нижней полой вены, отличающийся тем, что вначале производят миниразрез до 5 см тканей передней брюшной стенки на 2-3 см ниже правой реберной дуги и правее средней линии живота, устанавливают кольцевой ранорасширитель с фиксаторами, отодвигают беременную матку медиально и книзу, вскрывают задний листок париетальной брюшины, переставляют фиксаторы на большую глубину, отводят влево 12-перстную кишку, также удерживая ее в нужном положении с помощью фиксаторов, мобилизуют нижнюю полую вену и прошивают ее, располагая скобы вдоль ее оси.