Устройство для поднятия передней брюшной стенки

 

Изобретение относится к хирургии. Устройство включает Г-образную телескопическую опору в виде консоли с нижней неподвижной частью, которая жестко крепится к операционному столу и верхней подвижной части, к которой шарнирно крепятся две перекрещивающиеся на шарнирном узле штанги, с блоками на концах, через которые пропускаются гибкие нити-тяги. Верхние концы гибких нитей-тяг крепятся к замкам-фиксаторам, состоящим из двух цилиндров и пружинного механизма, которые имеют возможность перемещения с помощью регулировочных подвижных муфт с резьбой в заданном направлении, при этом шарнирное соединение перекрещивающихся штанг позволяет изменять направление и угол натяжения. На нижних концах гибких нитей-тяг также имеются замки-фиксаторы, состоящие из двух цилиндров и пружинного механизма. Верхняя подвижная часть фиксируется на заданной высоте при помощи телескопического зажима. В результате достигается обеспечение необходимого и достаточного для выполнения лапароскопических операций пространства в брюшной полости, удешевление и доступность конструкции устройства, уменьшение травматичности при его использовании, получение возможности и упрощение осуществления этапных безгазовых лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните. 1 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии.

Обязательным условием проведения лапароскопической операции, динамического лапароскопического исследования, этапной санации под контролем лапароскопа является создание пространства в брюшной полости, необходимого для внутрибрюшных манипуляций. Наиболее часто это достигается путем наложения пневмоперитонеума двумя способами: при помощи слепой пункции или открытой лапароскопии, с последующим поддержанием внутрибрюшного давления на уровне 15-20 мм рт. ст. (Fitzgib-bons R, Annibali R and Litke В Gallbladder and gallstone removal, open versus closed laparoscopy and pneumoperitoneum. // Amer. J.Surg. 1993, 165: 497-504).

Это неизбежно влечет за собой различные осложнения, которые можно разделить на две группы: связанные с введением различных газов в брюшную полость и повышением внутрибрюшного давления вне зависимости от вводимых соединений. К первой группе можно отнести проблемы, возникающие при введении в брюшную полость двуокиси углерода (наиболее часто употребляемого газа), заключающееся в снижении рН и повышении напряжения СО₂, сосудистом коллапсе и выраженной вазодилатации, что дает клиническую симптоматику перитонита. Введение же в брюшную полость закиси азота менее болезненно, но длительное исследование и поддерживаемое давление в брюшной полости могут приводить к появлению болей в правом надплечье в результате растяжения диафрагмы и раздражения диафрагмального нерва (Розин Д. // Малоинвазивная хирургия. Пер. с англ. - М.: Медицина. - 1998. - С.30-31).

Несмотря на сравнительно невысокое внутрибрюшное давление наблюдается ухудшение клинических показателей в виде появления одышки, снижения артериального давления на 10-15 мм рт. ст., возникновения сначала тахикардии, а затем брадикардии. Кроме того, отмечается уменьшение степени насыщения крови кислородом. Внутрибрюшное давление, превышающее 20 мм рт. ст., способно вызвать нарушение гемодинамики в системе нижней полой вены, а также способствует развитию рефлекторной олиго- и анурии (И. В. Федоров и др. "Эндоскопическая хирургия" ГЭО-ТАР - М.: Медицина, 1998. - С. 35; Kron I.L., Herman P.K., Nolan S.P. // The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration // Ann. Surd. 1984. V.199. N.I. p. 28-30).

Патофизиологические последствия повышенного внутрибрюшного давления при пневмоперитонеуме включают следующие изменения: 1. Сдавление легких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной емкости, увеличением мертвого пространства и исходом в гиперкапнию.

2. Нарушение сердечной деятельности за счет уменьшения венозного возврата в правое предсердие и увеличения сосудистого сопротивления, снижения сердечного выброса. Кроме того, происходит изменение положения сердца, перевод его в горизонтальное положение.

3. Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в ее бассейне и возникновением венозного стаза в нижних конечностях. Замедление кровотока в глубоких венах бедра и голени может привести к тромбозу с последующей эмболией легочной артерии.

4. Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полости и, как следствие этого, усиление послеоперационного пареза кишечника на фоне снижения кровенаполнения и ишемии.

Кроме того, следствием экстраперитонеальной инсуфляции газа может явиться развитие подкожной эмфиземы, пневмооментума, пневмомедиастинума, пневмоторакса, пневмоперикарда.

Все это ограничивает проведение лапароскопических операций и этапных санаций под контролем лапароскопа у больных с хроническими сердечно-легочными заболеваниями, коагулопатиями, у больных с хронической мезентериальной ишемией, с хронической патологией венозной системы.

В связи с возможными осложнениями при применении пневмоперитонеума разрабатываются альтернативные способы создания необходимого рабочего пространства в брюшной полости - механическое поднятие передней брюшной стенки (лапаролифтинг) и устройства для его осуществления. Применение данных устройств позволяет в той или иной мере избежать гемодинамических, дыхательных, метаболических осложнений (Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. // Эндоскопическая хирургия. - М.: ГОЭТАР, 1998. - С.62-65).

Известно устройство для подъема и фиксации передней брюшной стенки, содержащее стойку с закрепленными на ней демпферными пружинами и винтовым механизмом. С демпферными пружинами при помощи промежуточных растяжек соединен подъемник брюшной стенки, представляющий собой две металлические планки, в отверстиях которых с двух сторон закреплены спицы - стенты (заявка РФ 97105872/14, А 61 В 17/00, 17/02, 17/03, 10.05.99, бюл. 13).

При применении данного устройства создаваемое в брюшной полости рабочее пространство недостаточно для лапароскопических манипуляций. Кроме того, использование устройства ведет к дополнительной травматизации передней брюшной стенки.

Известно устройство для поднятия передней брюшной стенки, включающее в свою конструкцию лепестковый механизм фиксации, содержащее один или два стержня и тягу, соединенную со средней частью стержня и планкой. Стержень выполнен в виде, по меньшей мере, трех цилиндрических звеньев, соединенных между собой с возможностью поворота на острый угол для изменения формы стержня от прямой, при введении подъемника в брюшную полость через гильзу троакара, до дугообразной, которую он принимает под действием тяжести передней брюшной стенки, после установки (патент РФ 2123810, А 61 В 17/02, 27.12.98, бюл. 36).

Однако это устройство непригодно для проведения динамических лапароскопических исследований при распространенных формах перитонита. Во-первых, использование этого устройства требует дополнительных точек ввода, что представляет значительные трудности при наличии дренажных систем и послеоперационной раны. Во-вторых, по этим же причинам, динамический характер исследований делает невозможным постоянное введение троакара. В-третьих, лепестковый механизм фиксации имеет значительную площадь соприкосновения с измененной париетальной брюшиной, что является дополнительным травмирующим фактором при тракции передней брюшной стенки.

Наиболее близким по технической сущности является устройство для поднятия передней брюшной стенки, содержащее опору, соединенную с брюшной стенкой тягой. Опора представляет собой две вертикальные стойки, соединенные между собой поперечной планкой, на которой закреплены две "механические руки" с возможностью их продольного перемещения. На них расположены шестеренчатые подъемники в необходимом количестве с возможностью их перемещения по длиннику "механических рук". Тяга представляет собой лигатуру, проведенную посредством иглы через два прокола в передней брюшной стенке, которая проникает в брюшную полость и фиксируется к собственному подъемнику (патент РФ 2170058, МКП 6 А 61 В 17/00 от 10.07.2001).

Однако устройство многокомпонентно, сложно в эксплуатации, применение его травматично для больного. Требует значительного времени для установки и фиксации его элементов. Не позволяет в полной мере осуществлять безгазовые лапароскопические санации при распространенном перитоните.

Целью настоящего изобретения является обеспечение необходимого и достаточного для выполнения лапароскопических операций пространства в брюшной полости, удешевление и доступность конструкции устройства, уменьшение травматичности при его использовании, получение возможности и упрощение осуществления этапных безгазовых лапароскопических санаций брюшной полости при распространенном перитоните.

Предлагаемое устройство для поднятия передней брюшной стенки, представленное на чертеже, включает Г-образную телескопическую опору в виде консоли с нижней неподвижной частью (1), которая жестко крепится к операционному столу (2) и верхней подвижной части (3), к которой шарнирно крепятся две перекрещивающиеся на шарнирном узле (4) штанги (5), с блоками на концах (6), через которые пропускаются гибкие нити-тяги (7). Верхние концы гибких нитей-тяг крепятся к замкам-фиксаторам (8), состоящим из двух цилиндров и пружинного механизма, которые имеют возможность перемещения с помощью регулировочных подвижных муфт с резьбой (9) в заданном направлении, при этом шарнирное соединение (4) перекрещивающихся штанг (5) позволяет изменять направление и угол натяжения. На нижних концах гибких нитей-тяг также имеются замки-фиксаторы (10), состоящие из двух цилиндров и пружинного механизма. Верхняя подвижная часть (3) фиксируется на заданной высоте при помощи телескопического зажима (11).

Направленный лапаролифтинг при помощи заявляемого устройства осуществляется следующим образом. После наложения малого пневмоперитонеума устанавливаются два троакара - манипуляционный и для введения оптики. Через брюшную стенку, в безопасных точках, скорняжными эндохирургическими иглами под видеоскопическим контролем проводятся гибкие нити-тяги (7), которые фиксируются в замках-фиксаторах (10). При сжимании пружинного механизма последних образуется паз, позволяющий провести концы гибких нитей-тяг. Если же предполагается этапная санация, то по окончании операции, перед ушиванием лапаротомной раны, также через все слои передней брюшной стенки проводятся гибкие нити-тяги (7), после чего вставляется фистула для динамической лапароскопии и накладываются швы на рану. И в первом, и во втором случаях гибкие нити-тяги (7) располагаются на блоках и далее фиксируются в замки-фиксаторы (8) на штангах (5). При перемещении регулировочной муфты (9) к центру происходит перемещение замка-фиксатора (8) и натяжение гибкой нити-тяги (7), что приводит к подъему передней брюшной стенки в заданном направлении. Кроме того, за счет шарнирного узла (4) возможно изменение длины штанги (5), а также изменение направления и угла натяжения, что позволяет корректировать направление тракции. Высота поднятия брюшной стенки и сила натяжения дополнительно могут регулироваться за счет поднятия верхней подвижной части (3) и фиксацией ее на заданной высоте телескопическим зажимом (11). Различные указанные способы изменения направления тяги позволяют производить направленный лапаролифтинг над определенной анатомической зоной.

Формула изобретения

1. Устройство для поднятия передней брюшной стенки, содержащее опору, соединенную с брюшной стенкой тягой, отличающееся Г-образной телескопической опорой в виде консоли, ее нижней неподвижной частью, жестко крепящейся к операционному столу, верхней подвижной частью с шарнирно крепящимися двумя перекрещивающимися штангами с блоками на концах, через которые пропускаются гибкие нити-тяги, соединенные с одной стороны с передней брюшной стенкой, а с другой стороны с замками-фиксаторами, которые имеют возможность перемещения с помощью регулировочных подвижных муфт в заданном направлении, при этом шарнирное соединение перекрещивающихся штанг позволяет изменять направление и угол натяжения.

2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что телескопический зажим выполнен для фиксации на заданной высоте верхней подвижной части.

РИСУНКИ

Рисунок 1