Способ определения показаний для проведения лазерного кератомилеза при сахарном диабете

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для определения показаний для проведения лазерного кератомилеза у больных сахарным диабетом. Определяют чувствительность роговицы с помощью эстезиометра, окрашивают поверхность роговицы с помощью флюоресцеина, измеряют клиническую рефракцию глаза, оптическую силу и толщину роговицы. Если чувствительность находится в передах от 1,0 до 3,0 г/мм², эпителий роговицы не окрашивается при 20-30-секундной экспозиции красителя, клиническая рефракция равна 0,75-8 дптр у миопов и 1,5-5,0 дптр у гиперметропов, оптическая сила роговицы равна 41-46 дптр, а толщина более 450 мкм, то операция считается показанной. Способ позволяет уточнить показания с проведению лазерного кератомилеза у больных сахарным диабетом, что, в свою очередь, позволяет устранить риск возникновения послеоперационных осложнений.

Изобретение относится к офтальмологии, в частности к эксимерлазерной рефракционной хирургии, и может быть использовано для коррекции аметропий у лиц с сахарным диабетом при относительных противопоказаниях.

Обычно показания к проведению операции кератомилеза определяют по следующим факторам: отсутствие противопоказаний, медицинская или социальная мотивация к операции, наличие так называемых хирургических параметров соответствия, а именно величины и характера клинической рефракции глаза, оптической силы роговицы и толщины роговицы. Как правило, другие факторы не учитываются или учитываются в малой степени.

К числу основных противопоказаний относят: наличие заболеваний роговицы, системных заболеваний, психических заболеваний. Сахарный диабет относится к относительным противопоказаниям при планировании операции лазерного кератомилеза. При выборе пациентов учитывают только способ применения препаратов инсулинового ряда и содержание сахара в крови.

Мотивация к операции наиболее часто выражается социальной потребностью пациента, когда он выбирает хирургический способ коррекции из-за желания отказаться от других способов, учитывая профессию, увлечение спортом, автомобилизмом и т.п. Существуют медицинские показания к рефракционной операции лазерного типа. К ним можно отнести анизометропию, рефракционную амблиопию, анизооксиопию, невозможностью использовать известные способы коррекции в виде очков и контактных линз.

Задачей данного изобретения является создание эффективного способа для уточнения показаний при проведении операций лазерного кератомилеза у пациентов с сахарным диабетом с целью устранения осложнений.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что до операции дополнительно определяют степень патологических изменений роговицы, связанных с сахарным диабетом, путем функциональных проб, и при наличии этих изменений операцию не проводят.

Техническое решение задачи заключается в том, что в способе определения показаний для проведения лазерного кератомилеза при сахарном диабете определяют чувствительность роговицы, проводят окрашивание поверхности роговицы флюоресцеином, измерение клинической рефракции, оптической силы и толщины роговицы и, если, чувствительность роговицы находится в пределах от 1,0 до 3,0 г/мм², эпителий роговицы не окрашивается красителем при экспозиции флюоресцеина 20-30 с, клиническая рефракция равна 0,75-8,0 дптр при миопии и 1,5-5,0 дптр при гиперметропии, оптическая сила роговицы равна 41-46 дптр, толщина роговицы более 450 мкм, то операция показана.

Важным моментом, определяющим показания к операции лазерного кератомилеза, является анализ хирургических параметров соответствия. При величине аметропии выше 8-10 диоптрий очень сложно сохранить малую степень асферичности роговицы после операции. В таком случае можно рассмотреть возможность проведения других видов хирургического вмешательства, не затрагивающих роговицу, или выполнить комбинированное хирургическое вмешательство. При диоптрийности роговицы менее 41 дптр и более 46 диоптрий возникает опасность осложнений при выполнении ламеллярного среза роговицы. В этой ситуации могут быть применены другие хирургические приемы среза. Наконец, при толщине роговицы менее 450 мкм проведение лазерной абляции вообще сомнительно, так как при комбинации ламеллярного среза и фотоабляции существует явная угроза нарушения предела прочности роговицы, что в последующем может привести к развитию кератэктазии.

Степень патологических изменений роговицы при сахарном диабете можно определить косвенно по состоянию чувствительности, определяемой субэпителиальными нервными окончаниями и патологическими изменениями эпителиального слоя, определяемыми адсорбцией красителя. Учитывая относительный характер проведения лазерного кератомилеза при сахарном диабете, существует потребность в оценке дополнительных факторов, снижающих риск операции.

Операция лазерного кератомилеза проводится следующим образом. В роговице глаза специальным микрокератомом выкраивают поверхностный ламеллярный лоскут толщиной от 110 до 180 мкм и диаметром от 8 до 10 мм, для лоскута сохраняют перемычку, отворачивают его и на поверхности стромального ложа выполняют одну или несколько разновидностей фотоабляции в соответствии с алгоритмом операции. Затем лоскут роговицы укладывают на прежнее место, закрепление его в дальнейшем происходит за счет поверхностной эпителизации краев среза, формирования фиброзной воспалительной ткани в интерфейсе и прижатия силой век. Однако даже при проведении операций вышеописанного типа на глазах у пациентов с сахарным диабетом могут развиваться осложнения: тотальное повреждение эпителия во время операции, постоперационный отек лоскута роговицы, стромальная кератопатия в отдаленном периоде, непрогнозируемая гипокоррекция. Положительными результатами при применении предлагаемого способа определения показаний могут быть: сохранение целостности эпителия роговицы при выполнении ламеллярного среза; исключение необходимости интраоперационного наложения контактных линз для последующего прижатия лоскута роговицы; полная коррекция аметропии; исключение развития послеоперационных осложнений в виде отека роговицы и стромальной кератопатии.

Способ осуществляется следующим образом. Клиническую рефракцию глаза определяют объективным и субъективным методами. Первоначально применяют авторефрактометр и ориентировочно измеряют сферический и астигматический компоненты клинической рефракции. Далее, отталкиваясь от данных авторефрактометрии, определяют субъективно клиническую рефракцию глаза в диоптриях с подбором наилучшей коррекции очковыми пробными стеклами и окончательным тестированием по красно-зеленому тесту до достижения эмметропии. Вычисляют сфероэквивалент клинической рефракции. После этого измеряют оптическую силу роговицы в диоптриях в двух главных меридианах, используя при этом автокератометр. Затем с помощью ультразвукового кератопахиметра определяют толщину роговицы в центре в микронах. Все данные фиксируют.

Измерение чувствительности роговицы проводят эстезиометром с активной частью в виде нейлоновой одинарной нити площадью сечения размером 0,0113 мм² и диаметром 0,12 мм. Первоначально нить вытягивают до отказа, то есть на 60 мм, прикладывают перпендикулярно к поверхности роговицы с легким усилием, чтобы нить изогнулась. Первый видимый изгиб составляет около 4%. Процедуру повторяют, уменьшая длину отрезка до тех пор, пока пациент не отреагирует. Среднюю величину ощущаемого давления в г/мм² определяют по преобразующей таблице.

Окрашивание эпителия роговицы осуществляют путем закапывания в конъюнктивальную полость 5% раствора флюоресцеина. Выделившийся избыток красителя убирают ватным тампоном. Просят пациента моргать несколько раз и ожидают 20-30 с. Затем краситель вымывают изотоническим раствором. Оценку поверхности роговицы проводят под биомикроскопом (щелевой лампой) в проходящем свете с использованием синего светофильтра. Участки окрашивания обнаруживаются по зеленому свечению.

И, если чувствительность роговицы находится в пределах от 1,0 до 3,0 г/мм², эпителий роговицы не окрашивается при экспозиции красителя флюоресцеина 20-30 с, клиническая рефракция равна 0,75-8,0 дптр при миопии и 1,5 5,0 дптр при гиперметропии, оптическая сила роговицы равна 41-46 дптр, толщина роговицы более 450 мкм, то операция показана.

Пример 1. Пациент Щ., 31 год. Страдает сахарным диабетом, инсулинозависимой формой, более 15 лет. Показатели сахара крови 8-9 ммоль/мл. Состояние стабильное. Обратился в клинику с пожеланием провести эксимерлазерную коррекцию зрения. Клиническая рефракция правого глаза по сфероэквиваленту - миопия 9,0 дптр, левого глаза - миопия 8,5 дптр. Оптическая сила роговицы 43,5 и 44,0 дптр соответственно для левого и правого глаза. Наилучшая острота зрения с коррекцией 0,7. Толщина роговицы в центре для правого глаза 545 мкм, левого - 550 мкм. При проведении флюоресцеинового окрашивания поверхности роговицы - единичные мелкие участки прокрашивания эпителия на обеих роговицах. Чувствительность роговицы, определенная эстезиометром "Luneau", правого глаза - 2,8 г/мм², левого глаза - 5,1 г/мм². Пациенту произведена операция лазерного кератомилеза для полной коррекции миопии по ранее описанной технологии на обоих глазах. Ламеллярный срез выполнили микрокератомом “Мориа” при диаметре среза 9,0 мм, глубине 130 мкм. Лазерная кератоабляция выполнена эксимерным лазером “Микроскан 2000” на глубину до 140 мкм. Осложнений во время операции не было. Острота зрения через 1 неделю после операции составила 0,7 для обоих глаз без применения коррекции. Однако через 1 месяц в левом глазу были отмечены признаки развития интрастромальной мелкоточечной кератопатии со снижением остроты зрения до 0,5. Проведено лечение кортикостероидами в виде глазных капель в течение 3 недель. Признаки кератопатии исчезли, острота зрения восстановилась до первоначальной (0,7). Осложнение возникло в том глазу, в котором предварительно определенная чувствительность роговицы была ниже в два раза.

Пример 2. Пациент Б., 24 года. Страдает сахарным диабетом, инсулинозависимой формой, более 6 лет. Показатели сахара крови 8,5-9,5 ммоль/мл. Состояние стабильное. Обратился в клинику с желанием провести эксимерлазерную коррекцию зрения. Клиническая рефракция правого глаза по сфероэквиваленту - миопия 6,0 дптр, левого глаза - миопия 5,5 дптр. Наилучшая острота зрения 0,9. Оптическая сила роговицы 42,5 и 42,0 дптр соответственно для левого и правого глаза. Толщина роговицы в центре для правого глаза 515 мкм, левого - 525 мкм. При проведении флюоресцеинового окрашивания поверхности роговицы - нет прокрашивания эпителия на обеих роговицах. Чувствительность роговицы, определенная эстезиометром "Luneau", правого глаза - 3,0 г/мм², левого глаза - 3,2 г/мм². Пациенту произведена операция лазерного кератомилеза для полной коррекции миопии по ранее описанной технологии на обоих глазах. Ламеллярный срез выполнили микрокератомом “Мориа” при диаметре среза 8,5 мм, глубине 130 мкм. Лазерная кератоабляция выполнена эксимерным лазером “Микроскан 2000” на глубину до 100 мкм. Осложнений во время операции не было. Острота зрения через 1 неделю после операции составила 0,7 для обоих глаз без применения коррекции. Через 1 месяц острота зрения составила 0,9. Осложнений не было отмечено при сроке наблюдения до 6 мес.

Формула изобретения

Способ определения показаний для проведения лазерного кератомилеза при сахарном диабете, включающий определение чувствительности поверхности роговицы с помощью эстезиометра, окрашивание ее поверхности с помощью красителя флюоресцеина, измерение клинической рефракции глаза, оптической силы роговицы и ее толщины, и если чувствительность роговицы находится в пределах от 1,0 до 3,0 г/мм², эпителий роговицы не окрашивается при 20-30 с экспозиции красителя флюоресцеина, клиническая рефракция равна 0,75-8,0 дптр при миопии и 1,5-5,0 дптр при гиперметропии, оптическая сила роговицы равна 41-46 дптр, толщина роговицы более 450 мкм, то операция лазерного кератомилеза показана.