Способ диагностики туберкулеза женских гениталий

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано для ранней диагностики туберкулеза женских гениталий. Сущность изобретения состоит в постановке туберкулиновой пробы с использованием антигена в объеме 0,1 и 0,01 ТЕ, вводимого в область проекций гениталий на передней брюшной стенке с последующим определением уровня противотуберкулезных антител в перитонеальной жидкости с содержимым цистогидросальпинкса. 1 табл.

Предлагаемое изобретение относится к медицине и может быть использовано для ранней диагностики туберкулеза женских гениталий, способ включает подготовку туберкулинового теста - сегментарной пробы Манту и определение отклонения уровня противотуберкулезных антител относительно нормы.

Туберкулез в настоящее время превратился в глобальную проблему, которую формирует не только туберкулез органов дыхания, но и внелегочный туберкулез. Показатель роста последнего составляет до 6% в год. Внелегочный туберкулез обладает меньшей контагиозностью, чем туберкулез органов дыхания, однако больные часто выявляются в запущенном состоянии и дают высокий процент инвалидизации; у 96,6% женщин, страдающих туберкулезом гениталий, имеется бесплодие (Жученко О.Г.) [1]. В структуре внелегочных форм туберкулеза поражение женских половых органов занимает одно из основных мест и составляет 16% (Колачевская Е.Н.) [2]. По нашим данным, удельный вес таких больных в 2000 году равен 5,7%, что явно противоречит общей тенденции. Относительно благополучные показатели по туберкулезу женской половой сферы не отражают истинной картины. За счет недовыявленных больных показатель заболеваемости занижен в Краснодарском крае до 35,6%. Это связано в том числе с резко изменившимися биологическими свойствами возбудителя туберкулеза, требующими повышенных усилий для его обнаружения и идентификации. Последнее делает более затрудненной классическую диагностику туберкулеза, основанную на сочетании клинических, рентгенологических и бактериологических данных. Для туберкулеза женских половых органов на фоне широчайшего полиморфизма характерно:

- малая частота обнаружения возбудителя (18-22%) в патологическом материале (Семеновский А.В. [3]);

- гистологическая картина, учитывающая особенности патогистологических изменений при туберкулезе женских гениталий, достоверна только в 30% случаев при активном процессе (Беллендер Э.Н, Реккель Ю.И.) [4].

Известны различные способы диагностики туберкулеза женских половых органов. Отрицательные результаты морфологического и бактериологического исследований не исключают наличия туберкулеза гениталий, поэтому больным проводят комплексное клинико-лабораторное обследование. Обязательным считается выполнение рентгеноконтрастного исследования матки и маточных труб. При этом незначительная деформация ампулярных отделов маточных труб встречается как на ранних стадиях туберкулезного процесса, так и при неспецифических поражениях маточных труб, то есть невозможно использовать гистеросальпингографию для диагностики туберкулеза женских гениталий. Определение активности генитального туберкулеза с использованием динамической ультразвуковой сонографии, предложенное Кочоровой М.Н. [5], спорно, так как основывается на косвенных признаках протекающего процесса, требует больших материальных затрат, зависит от разрешающей способности используемой аппаратуры и квалификации исследователя.

Во фтизиогинекологии до недавнего времени использовали провокационную пробу - туберкулиновая проба Коха с 20-50 ТЕ. Пробу Коха осуществляют путем подкожного введения, готовят строго дозированного количества туберкулина ППД-Л. Нужное разведение готовят из сухого очищенного туберкулина следующим образом: содержимое ампулы с препаратом разводят 1 мл растворителя, получают основной раствор туберкулина, содержащий в 1 мл 50000 ТЕ. Первое разведение туберкулина, соответствующее 10000 ТЕ в 1 мл, готовят путем разведения основного раствора в 4 мл растворителя. Второе разведение туберкулина готовят путем разведения первого в 10 раз, т.е. к 1 мл первого разведения прибавляют 9 мл растворителя, в итоге получают 1000 ТЕ в 1 мл (100 ТЕ в 0,1 мл). Третье разведение туберкулина готовят путем разведения второго также в 10 раз, т.е. к 1 мл второго разведения прибавляют 9 мл растворителя. Получают 100 ТЕ в 1 мл (10 ТЕ в 0,1 мл). Доза туберкулина в 20 ТЕ соответствует 0,2 мл 3-го разведения. Эту дозу вводят подкожно в верхнюю часть наружной поверхности плеча. При этом оценивают местную, общую и очаговую реакции. При оценке очаговой реакции существует определенная степень субъективизма. Для ее объективизации Приймак А.А. в 1991 г. [6] предложил изучение в динамике уровня церулоплазмина в сыворотке крови. Но церулоплазмин является белком острой фазы, поэтому возрастание его уровня наблюдается у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями, циррозом печени, гепатитами, инфарктом миокарда, системными заболеваниями, то есть этот показатель неспецифичен для туберкулезного процесса. Известно измерение биохимических показателей в зоне, максимально приближенной к очагу поражения в диагностике туберкулеза гениталий. После пробы Коха определяют количество аденозиндезаминазы в перитонеальной жидкости (Олейник А.Е.) [7], но этот фермент, участвующий в обмене пуринов и катализирующий гидролитическое дезаминирование аденозина, очень нестабилен, поэтому процедура его определения достаточна трудоемка, при его определении используют дорогие труднодоступные реактивы, в нашей стране их выпуск не налажен. Кроме того, уровень аденозиндезаминазы поднимается у больных перитонитом, перикардитом, менингитом, синовиитом, т.е. этот показатель неспецифичен для туберкулеза.

Эти обстоятельства побуждают к поискам информативных и доступных методов иммунологической диагностики туберкулеза женских гениталий. Серологические исследования существенно дополняют комплекс общепринятых методик. Наличие в крови циркулирующих противотуберкулезных антител является одним из характерных признаков туберкулеза, независимо от выраженности специфического клеточного ответа. Среди больных туберкулезом женских гениталий противотуберкулезные антитела в крови обнаруживают в 40-60% случаев (Жученко О.Г.)[1]. Это явно недостаточно для постановки диагноза. Современные представления о роли патологического очага в конкретных органах как источника наиболее выраженного местного иммунного ответа делают патогенетически обоснованными поиски противотуберкулезных антител (ПТАТ) в биологических жидкостях из анатомических зон поражения.

За прототип способа диагностики туберкулеза женских гениталий принят “Способ диагностики туберкулезного сальпингоофорита (№2143699 от 27.12.99). В этом случае определяют противотуберкулезные антитела (ПТАТ) в крови с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) до и после пробы Коха с 20 ТЕ, выявляют противотуберкулезные антитела (ПТАТ) в перитонеальной жидкости Дугласова пространства. Перитонеальную жидкость Дугласова пространства (ПДЖП) получают путем пункции Дугласова пространства в смотровом кабинете гинекологического отделения под местной анестезией заднего свода влагалища. В центр растянутого заднего свода на глубину до 2 см вводят длинную иглу до 2 мм в диаметре. Перитонеальную жидкость Дугласова пространства (ПДЖП) получают путем ее пассивного оттока, вносят в сухую стерильную пробирку и доставляют в лабораторию. Однако в связи со значительной туберкулиновой нагрузкой и возможностью активации экстрагенитальных очагов туберкулеза подкожная туберкулиновая проба имеет ряд противопоказаний и не может быть применена у всех больных. Кроме того, при туберкулиновой нагрузке в 20-50 ТЕ наблюдается большое число ложноположительных и ложноотрицательных результатов до 30% (Колачевская Е.Н.) [2].

Задачи: повысить достоверность исследования, уменьшить материальные затраты на постановку правильного диагноза и сократить время последующего лечения.

Сущностью предлагаемого изобретения является способ диагностики туберкулеза женских половых органов, включающий в себя подготовку туберкулинового теста - сегментарной туберкулиновой пробы Манту и определение отклонения уровня противотуберкулезных антител относительно нормы, при этом новизной является то, что для туберкулиновой пробы используют антиген в объеме 0,1 и 0,01 ТЕ и вводят в область проекции гениталий на передней брюшной стенке и антитела к туберкулезу определяют не только в перитонеальной жидкости, но и в эндоскопически и пробы используют антиген в объеме 0,1 и 0,01 ТЕ и вводят в область проекции гениталий на передней брюшной стенке и антитела к туберкулезу определяют не только в перитонеальной жидкости, но и в эндоскопически и пункционно полученном содержимом маточных труб.

Способ апробирован на пациентах отделения урогенитального туберкулеза Краснодарского клинического противотуберкулезного диспансера департамента здравоохранения Краснодарского края. В работе была использована тест-система АКВА-ТУБ-2 (разработка Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии и Санкт-Петербургского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера). Исследование шло по следующему алгоритму:

1) поиск противотуберкулезных антител (ПТАТ) в крови,

2) поиск противотуберкулезных антител (ПТАТ) в крови на фоне сегментарной пробы Манту (до и через 72 часа) в дозе 0,1 и 0,01 ТЕ в область проекции женских гениталий на передней брюшной стенке. Нужное разведение готовят из сухого очищенного туберкулина следующим образом: содержимое ампулы с препаратом разводят 1 мл растворителя, получают основной раствор туберкулина, содержащий в 1 мл 50000 ТЕ. Первое разведение туберкулина, соответствующее 10000 ТЕ в 1 мл, готовят путем разведения основного раствора в 4 мл растворителя. Второе разведение туберкулина готовят путем разведения первого в 10 раз, т.е. к 1 мл первого разведения прибавляют 9 мл растворителя, в итоге получают 1000 ТЕ в 1 мл (100 ТЕ в 0,1 мл). Третье разведение туберкулина готовят путем разведения второго также в 10 раз, т.е. к 1 мл второго разведения прибавляют 9 мл растворителя. Получают 100 ТЕ в 1 мл (10 ТЕ в 0,1 мл).

Четвертое разведение туберкулина готовят путем разведения третьего в 10 раз, аналогично предыдущему, пятое разведение туберкулина готовят также, получают 1 ТЕ 1 мл раствора, шестое разведение готовят из пятого путем разведения его в 10 раз, получают 0,1 ТЕ в 1 мл.

3) выявление противотуберкулезных антител (ПТАТ) в пунктате из брюшной полости, содержимом цистогидросальпинкса.

Было обследовано 160 больных с подозрением на туберкулез женских гениталий. Среди них на первом этапе противотуберкулезные антитела (ПТАТ) в крови обнаружены у 85 человек (что составляет 53%). На следующем этапе получены такие результаты: противотуберкулезные антитела (ПТАТ) после сегментарной пробы Манту обнаружены у 103 женщин.

Диагностическая информативность комплекса выросла на 12%. На третьем этапе противотуберкулезные антитела (ПТАТ) в содержимом цистогидросальпинкса обнаружены у 132 женщин (82,5%) (см. таблицу).

Окончательный диагноз туберкулезного сальпингоофорита, подтвержденный гистологически, был поставлен у 146 больных. Таким образом, эффективность иммунодиагностики туберкулезного сальпингоофорита достаточна высока - чувствительность составляет 90,4%, поэтому можно утверждать, что применение указанного теста в комплексе с клинико-лабораторными обследованиями больных позволяет с высокой степенью достоверности (коэффициент достоверности 21,5, что соответствует коэффициенту Стьюдента р<0,01) диагностировать туберкулез гениталий у женщин.

Примеры

1. Больная. Ш.Н. 27 л. История болезни №199.

Диагноз при поступлении: Бесплодие II. Хронический сальпингит с исходом в двухсторонний цистогидросальпинкс. Спаечный процесс в малом тазе. Подозрение на туберкулезный сальпингит.

Рентгенологическая картина нехарактерна для туберкулезного процесса.

В сыворотке крови противотуберкулезные антитела (ПТАТ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) не выявлены. Через 72 ч после сегментарной пробы Манту в дозе 0,1 ТЕ и 0,01 ТЕ в область проекции внутренних гениталий на передней брюшной стенке противотуберкулезные антитела (ПТАТ) в сыворотке крови не обнаружены.

При пункционной биопсии, в содержимом цистогидросальпинкса, выявлены противотуберкулезные антитела (ПТАТ) методом иммуноферментного анализа (ИФА).

В дальнейшем туберкулез маточных труб подтвержден патогисто-логически, ПГИ№-5347-8.

2. Больная. Т.П. 23 г. История болезни №898.

Диагноз при поступлении: Бесплодие I. Хронический сальпингит. Правосторонний гидросальпинкс. Подозрение на туберкулезный сальпингит.

Рентгенологическая картина нехарактерна для туберкулезного процесса.

В сыворотке крови противотуберкулезные антитела (ПТАТ) методом иммуноферментного анализа (ИФА) не выявлены. Через 72 ч после сегментарной пробы Манту противотуберкулезные антитела (ПТАТ) в сыворотке крови не обнаружены.

При пункционной биопсии в содержимом цистогидросальпинкса не выявлены противотуберкулезные антитела (ПТАТ) методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Туберкулез маточных труб патогистологически не подтвержден (ПГИ№-1248-49).

Применение указанного способа диагностики, учитывая широкое использование врачами общей лечебной сети лапароскопической и пункционной методик и простоту получения биологического материала для исследования, позволит диагностировать туберкулез женской половой сферы на ранней стадии его развития, когда еще нет грубых фибропластических изменений в маточных трубах и возможно полное излечение. Это приведет к сокращению сроков химиотерапии, уменьшению срока пребывания больных в стационаре на 15-20% и в последующем позволит снизить потери от нетрудоспособности и инвалидизации больных. При исследовании пробы Коха идет большее расходование туберкулина, чем в предлагаемой методике (объем препарата уменьшен в 200 раз). Кроме того, в предлагаемой методике противотуберкулезные антитела исследуют 2 раза - до и через 72 часа после пробы Манту, а не 4 раза до и через 24, 48 и 72 часа после пробы Коха, т.е. имеется экономия в 2 раза материальных затрат на проведение иммуноферментного анализа.

Источники информации

1. Жученко О.Г. Репродуктивное здоровье женщин, страдающих легочным и урогенитальным туберкулезом. - М., 2001.

2. Колачевская Е.Н. Туберкулез женских половых органов. - М.: Медицина, 1996.

3. Семеновский А.В, Ариэль Б.М., Попова С.С. Сопоставление морфологической картины туберкулеза женских половых органов с клиникой заболевания. - Санкт-Петербург, 1995.

4. Беллендир Э.Н, Реккель Ю.И. Патогенез туберкулеза женских половых органов в свете новых экспериментальных данных. Проблемы туберкулеза, 1983.

5. Кочорова М.Н. Критерии комплексной диагностики туберкулеза гениталий у женщин. - Санкт-Петербург, 2001.

6. Приймак А.А. и др. Туберкулез и экология. К вопросу о патогенезе туберкулеза. - М., 1991.

7. Олейник А.Е. Исследование перитонеальной жидкости в диагностике туберкулеза женских половых органов. - Санкт-Петербург, 2001.

Формула изобретения

Способ диагностики туберкулеза женских гениталий, включающий подготовку туберкулинового теста - сегментарной туберкулиновой пробы Манту и определение отклонения уровня противотуберкулезных антител относительно нормы, отличающийся тем, что для туберкулиновой пробы используют антиген в объеме 0,1 и 0,01 ТЕ, который вводят в область проекции гениталий на передней брюшной стенке, и противотуберкулезные антитела определяют в эндоскопически и пункционно полученной перитонеальной жидкости и содержимом цистогидросальпинкса.