Способ прогнозирования течения вирусного энцефалита

 

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и касается прогнозирования развития процессов аутоиммунной демиелинизации в процессе такой инфекции, как вирусный энцефалит. Сущность изобретения: для прогнозирования течения вирусного энцефалита в остром периоде заболевания исследуют уровни IgE и IgG антител к ОБМ с помощью иммуноферментного метода и при повышении IgE и IgG антител прогнозируют развитие аутоиммунной демиелинизации (АД), а при нормальных значениях IgE и повышении IgG прогнозируют благоприятное течение без АД. Преимущество изобретения заключается в том, что способ обеспечивает прогнозирование течения заболевания в реконвалесцентном и отдаленном периодах. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к неврологии, и касается прогнозирования развития процессов аутоиммунной демиелинизации в процессе такой инфекции, как вирусный энцефалит. Возможность определения демиелинизации при этой инфекции дает основания клиницисту проводить адекватное лечение, предупреждать осложнения такой серьезной нейропатологии, как вирусный энцефалит и его последствия.

Более ста лет назад была выделена обособленная группа заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых прогрессирующих органических поражений в центральной нервной системе (ЦНС), патофизиологическую основу которых составляет разрушение миелиновой оболочки проводников головного и спинного мозга. Именно по этому признаку целый ряд патологий ЦНС был выделен в группу так называемых демиелинизирующих заболеваний, к которым относят рассеянный склероз, ретробульбарный неврит, рассеянный энцефаломиелополирадикулоневрит, подострый склерозирующий панэнцефалит, лейкоэнцефалит и другие.

На сегодняшний день наиболее распространенной в отношении этиопатогенеза является точка зрения, что демиелинизация - это следствие вирусной инфекции в генетически предрасположенном организме, приводящая к аутоиммунной атаке на антигены миелина. Полагают, что основным аутоантигеном в этом процессе выступает основной белок миелина (ОБМ), поэтому с ним связывают возможность диагностики и лечения этой категории больных. Известно, что в процессе онтогенеза он опосредует иммунологическую толерантность к структурным компонентам ЦНС. Поддержание толерантности осуществляется сложными регуляторными механизмами, принцип действия которых сводится к тому, чо неиммуногенные формы ОБМ, экспрессирующие специфические иммунорегуляторные детерминанты, лишенные энцефалитогенных свойств, циркулируют in vivo, активируют клон Т-супрессоров, которые в свою очередь ингибируют пролиферацию аутореактивного к ОБМ клона Т-хелперов. Многие исследователи связывают развитие демиелинизации с тем, что при определенных условиях ОБМ отменяет иммунологическую толерантность. Вследствие этого начинается интенсивная продукция аутореактивного клона Т-хелперов, которые распознают ОБМ как "чужой" и с помощью выделяемых интерлейкинов запускают синтез антител к ОБМ. Таким образом, определение содержания антител к ОБМ может служить достоверным диагностическим маркером наличия, особенностей течения и прогноза демиелинизирующего процесса, а также эффективности проведения патогенетической терапии.

Значение аутоиммунной демиелинизации при вирусном энцефалите признается различными исследователями. Однако прогнозирование этого процесса в раннем периоде развития заболевания не проводилось.

Изучение антител к ОБМ при других демиелинизирующих заболеваниях, например при рассеянном склерозе, обнаружило некоторую корреляцию IgG к ОБМ и течения аутоиммунного процесса (1).

В отношении вирусного энцефалита не обнаружено работ, описывающих возможность прогнозирования демиелинизации на основе изучения IgE и IgG антител к ОБМ.

До настоящего времени как диагноз, так и прогноз течения этой инфекции и ее последствий проводили клинически, оценивая тяжесть течения заболевания по выраженности симптоматики, в том числе интоксикации, по общим нарушениям иммунитета и т.д. (2).

В современной практической неврологии прогноз развития острых вирусных энцефалитов определяют этиологией заболевания. Так, например, полагают, что в прогностическом плане наиболее тяжелым вариантом течения вирусных энцефалитов являются герпетические энцефалиты, а также энцефалиты, осложненные цитомегаловирусной инфекцией. Прогноз развития острых вирусных энцефалитов определяется также клинической картиной заболевания, в частности, подозрением на возможное развитие демиелинизации служит нарушение зрительных, слуховых и двигательных функций в динамике заболевания. К сожалению, подобные изменения выявляются у пациентов иногда достаточно поздно, иногда через 6-12 месяцев от начала заболевания и являются уже следствием развития стойких и необратимых неврологических нарушений, зачастую не поддающихся обратному развитию. В некоторых случаях эффективной в прогностическом плане оказывается компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако на ранних этапах заболевания демиелинизация на КТ и МРТ выявляется достаточно редко и, как правило, подобного рода диагностику проводят у пациентов, имеющих уже явные клинические признаки аутоиммунной демиелинизации. Какие-либо специфические маркеры демиелинизирующего процесса в практической неврологии для оценки прогноза течения острых вирусных энцефалитов не используются, тогда как использование таких маркеров, как определение IgE и IgG антител к ОБМ в остром периоде вирусных энцефалитов, позволяет с высокой степенью достоверности выявлять дебют аутоиммунной демиелинизации в нервной ткани.

Цель изобретения - раннее прогнозирование и повышение точности этого прогнозирования за счет количественной оценки маркеров аутоиммунной демиелинизации, специфичных для вирусного энцефалита.

Для этого в остром периоде заболевания у больного определяли IgE и IgG антител к ОБМ.

Определение содержания антител к ОБМ осуществляли при помощи разработанного в лаборатории аллергодиагностики НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН иммуноферментного метода количественного определения IgE и IgG антител к ОБМ в сыворотке (3).

Метод основан на твердофазном иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием в калибровочной системе иммуноглобулиновых реагентов. Так, калибровочная система для количественного определения IgG антител (AT) к ОБМ включает твердую фазу, иммобилизированную мышиными анти-IgG МкАТ, набор калибрантов из IgG человека и конъюгат анти-IgG МкАТ с пероксидазой из корня хрена. Калибровочная система для определения IgE AT к ОБМ состоит из твердой фазы, иммобилизированной мышиными анти-IgE МкАТ, набора калибрантов, приготовленных из IgE человека и конъюгата анти-IgE МкАТ с пероксидазой из корня хрена.

Для определения специфических к ОБМ IgG и IgE AT в сыворотке крови больного используют твердую фазу, иммобилизированную ОБМ свиньи, сыворотку больного в рабочем разведении и соответствующий искомому изотипу антител конъюгат.

Количественный учет антител осуществляют по соответствующей калибровочной кривой зависимости ОП от концентрации IgG и IgE в калибрантах, по которой количественно соотносят содержание IgG AT к ОБМ с концентрацией IgG и IgE в калибрантах. Концентрацию IgG AT к ОБМ измеряют в единицах IgG, где 1 единица IgG приравнивается к 1 мкг/мл. Концентрацию IgE AT к ОБМ измеряют в единицах IgE, где 1 единица IgE приравнивается к 1 кЕ/л.

Предлагаемый метод был оценен по показателям сходимости, воспроизводимости, специфичности, минимальной границы определения и области линейности.

При определении сходимости, измеряемой в 10 повторностях в сыворотке крови с различным уровнем AT к ОБМ, среднее отклонение (m) находилось в пределах 0,58-3,45, стандартное отклонение (δ) находилось в пределах 1,78-10,91 и коэффициент вариации не превышал 6,67%.

При определении воспроизводимости, измеряемой в 3 повторностях в 3 различных измерениях: в различные дни, различными лабораторями и с использованием различных серий, среднее отклонение (m) находилось в пределах 1,45-23,15, стандартное отклонение (δ) находилось в пределах 2,52-40,10 и коэффициент вариации не превышал 9,87%.

Минимальная граница определения содержания IgG AT к ОБМ составила 0,31 мкг/мл.

Минимальная граница определения содержания IgE AT к ОБМ составила 0,84 кЕ/л.

Область линейности, то есть величина отклонения между максимальной и минимальной концентрациями не превышала 10%.

Специфичность метода в отношении его способности выявлять антитела только IgG или IgE изотипа была подтверждена в реакции ингибиции ИФА, где после инкубации образцов IgG с кратными разведениями МкАТ против IgA, IgM и IgE человека так называемый эффект “обратной раститровки” получали только в случае инкубации IgG с анти-IgG МкАТ. Соответственно, после инкубации IgE с кратными разведениями МкАТ против IgG, IgA и IgM человека эффект “обратной раститровки” получали только в случае инкубации IgE с анти-IgE МкАТ.

Специфичность метода в отношении его способности выявлять именно антитела к ОБМ была подтверждена в тесте истощения сывороток ОБМ, где после предварительной инкубации образцов сывороток крови с ОБМ при последующем проведении ИФА имело место значительное снижение показателей ОП в истощенных образцах по сравнению с нативными сыворотками.

Определение IgG AT к ОБМ было проведено в 450 образцах сывороток крови практически здоровых людей в возрасте от 6 месяцев до 50 лет. Критериями отбора в контрольную группу было: отсутствие неврологических, аутоиммунных, аллергических и хронических заболеваний в стадии обострения, а также иммунодефицитных состояний и острых вирусных инфекций.

В результате проведенного исследования получены следующие средние показатели содержания IgG AT к ОБМ у практически здоровых людей:

- для детей в возрасте от 6 месяцев до 11 лет - 22 мкг/мл;

- для детей в возрасте от 12 до 16 лет и для взрослых - 40 мкг/мл.

Эти значения приняты на основании средних показателей содержания IgG в указанных группах с учетом величины верхней границы доверительного интервала.

Определение IgE AT к ОБМ было проведено в тех же 450 образцах сывороток крови практически здоровых людей в возрасте от 6 месяцев до 50 лет. Критериями отбора в контрольную группу было: отсутствие неврологических, аутоиммунных, аллергических и хронических заболеваний в стадии обострения, а также иммунодефицитных состояний и острых вирусных инфекций.

Среднее содержание IgE AT к ОБМ в группе практически здоровых людей, определенное с учетом средних значений и верхней границы доверительного интервала для всех возрастных групп, составило 8,0 кЕ/л.

У 194 больных вирусным энцефалитом в различных периодах заболевания установлено повышение уровня антител к ОБМ.

Так, средний уровень IgG AT к ОБМ составил 325±8,5 мкг/мл, а IgE AT к ОБМ - 31±4,9 кЕ/л.

Может возникнуть правомерный вопрос, зачем определять антитела обоих изотипов, если уровни этих антител тесно сопряжены. В связи с этим следует пояснить, что не всегда у одного и того же больного мы выявляем достоверную разницу в содержании IgG AT к ОБМ на различных этапах заболевания, особенно такого рода закономерность имеет место в самом раннем периоде обострения заболевания. Как правило, первыми сигнализирует о начавшемся обострении повышение уровня IgE антител к ОБМ.

Следует отметить, что подобного рода прогностический характер изменения содержания специфических к ОБМ IgE антител был выявлен у больных с острыми вирусными энцефалитами (табл.1).

Как видно из таблицы 1, у больных с вирусными энцефалитами, в патогенезе которых преобладала аутоиммунная демиелинизация уже в остром периоде заболевания, существенно преобладает уровень IgE антител к ОБМ по сравнению с таковым при вирусных энцефалитах без преобладания демиелинизации в патогенезе. При этом уровень IgG антител к ОБМ был достаточно высоким в остром периоде во всех случаях вирусных энцефалитов. Только в динамике выявляется достоверная разница в содержании IgG антител к ОБМ у больных с различными вариантами патогенеза вирусных энцефалитов. Отсюда можно сделать вывод о важности определения IgE антител к ОБМ для своевременного определения прогноза развития вирусного энцефалита.

Немаловажное значение имеет исследование в динамике гуморальных маркеров демиелинизации для оценки эффективности проведения тех или иных лечебных мероприятий.

Таким образом, предлагаемый метод количественного определения содержания IgG и IgE AT к ОБМ обладает диагностической и прогностической значимостью. Он позволяет дифференцировать различные варианты течения демиелинизирующего процесса, эффективность проведения терапевтических мероприятий, а также позволяет своевременно оценить риск возникновения аутоиммунных нарушений в ЦНС. Все это позволяет охарактеризовать метод количественного определения IgG и IgE AT к ОБМ как достаточно надежный диагностический инструмент, использование которого в широкой неврологической практике может значительно повысить эффективность и точность диагностики демиелинизирующей патологии ЦНС.

Пример 1. Больной И., 1 год. Заболел остро. Повысилась температура до 37,5°С, отмечались небольшие катаральные явления, вялость. На 4-й день заболевания появились подергивания в левой кисти. Госпитализирован в КИБ №1. При поступлении сонлив, адинамичен. Умеренно выражен менингиальный синдром, мышечная гипотония и постоянные судороги в левых конечностях, периодически поперхивание. В ЦСЖ - цитоз 100/3, лимфоциты 71%, белок 0,264 г/л. Анализ AT к ОБМ позволил выявить повышение уровня IgG AT к ОБМ до 570 мкг/мл и IgE AT к ОБМ до 38 кЕ/л. По данным вирусологического исследования крови диагностирован герпетический энцефалит, вызванный HSV-1. На 10 сутки состояние резко ухудшилось и ребенок переведен в реанимацию. Состояние при поступлении в реанимацию тяжелое. Ребенок неконтактен, адинамичен, вял, сонлив, поперхивается, отмечается гиперсаливация. Выявлено ограничение подвижности мягкого неба и резкое снижение глоточного рефлекса. Реакция зрачков на свет сохранена. Грубое сходящее косоглазие за счет левого глаза. Левая носогубная складка отчетливо сглажена. Голову не держит. Объем движений в левой руке снижен. Мышечный тонус в руках слева выше по пирамидному типу. Сухожильные рефлексы в руках слева оживлены. Непостоянный симптом Бабинского слева. На фоне терапии ацикловиром состояние улучшилось. На 22 день заболевания снова поднялась температура и состояние ребенка резко ухудшилось, появился грубый гиперкинетический синдром и гемиболизм. КТ, проведенная на 24 день заболевания, выявила тотальное затемнение правого полушария. Уровень IgG AT к ОБМ на 22 день составил 920 мкг/мл, а IgE AT к ОБМ - 51 кЕ/л. В динамике на КТ выявлены диффузные изменения и в правом полушарии, расцененные как демиелинизация. Уровень IgG AT к ОБМ в динамике периода составил 600 мкг/мл, a IgE AT к ОБМ - 36 кЕ/л.

Пример 2. Больной Д., 3 года. Заболел остро с повышением температуры до 39°С, отмечались небольшие катаральные явления, на второй день заболевания присоединилась рвота до 2 раз в сутки. В течение 5 суток состояние ухудшилось, участилась рвота, сохранялась высокая температура. Ребенок был госпитализирован в КИБ №1. По данным вирусологического исследования крови диагностирован герпетический энцефалит, вызванный HSV-1. В ЦСЖ - цитоз 504/3, лимфоциты 55%, белок 0,230 г/л. Уровень IgG AT к ОБМ в день поступления составил 340 мкг/мл и IgE AT к ОБМ - 27 кЕ/л. На 7 сутки от начала заболевания развился судорожный статус, кома 2 по шкале Глазго в течение 3 дней. При поступлении в реанимацию состояние ребенка тяжелое, вялый, адинамичный. В неврологическом статусе легкий периферический парез VII пары, левосторонний парез с низким тонусом, который трансформировался в спастический. На КТ справа выявлена обширная зона с пониженной плотностью. Уровень IgG AT к ОБМ на 20 сутки от начала заболевания составил 560 мкг/мл, a IgE AT к ОБМ - 41 кЕ/л.

На фоне терапии ацикловиром состояние незначительно улучшилось. В динамике на КТ выявлены очаги демиелинизации в правом полушарии. Уровень IgG AT к ОБМ в динамике периода составил 580 мкг/мл, a IgE AT к ОБМ - 45 кЕ/л.

Пример 3. Больная Е., 11 лет. Заболевание началось с появления пятнисто-папулезной сыпи. Была диагностирована краснуха. На 3 сутки от начала высыпаний вновь повысилась температура до 37,5°С, появились мелкие клонические подергивания рук и ног, симметричных с двух сторон. Девочка была госпитализирована в КИБ №1. При поступлении состояние тяжелое, кома 1 степени, частое тоническое напряжение всего туловища и конечностей. Мидриаз, склерит, равномерно сниженный мышечный тонус, отсутствие сухожильных рефлексов. В ЦСЖ - цитоз 160/3, лимфоциты 76%, белок 0,495 г/л. Уровень IgG AT к ОБМ в день поступления составил 280 мкг/мл, a IgE AT к ОБМ - 6 кЕ/л. После проведения симптоматической терапии на 7 сутки сознание восстановилось, сухожильные рефлексы и мышечный тонус нормализовались, мидриаз не выявлялся. Сохранялась яркая сыпь. На 18 день была проведена КТ, на которой не обнаружено очаговой патологии головного мозга. Уровень IgG AT к ОБМ составил 143 мкг/мл, a IgE AT к ОБМ - 4 кЕ/л. В отделенной динамике на КТ не было выявлено каких-либо отклонений от возрастной нормы. Уровень IgG AT к ОБМ составил 51 мкг/мл, a IgE AT к ОБМ - 4 кЕ/л.

Как видно из таблиц 1 и 2 у больных с вирусными энцефалитами, в патогенезе которых преобладала аутоиммунная демиелинизация уже в остром периоде заболевания, существенно преобладает уровень IgG AT к ОБМ по сравнению с таковым при вирусных энцефалитах без преобладания демиелинизации в патогенезе. При этом уровень IgG AT к ОБМ был достаточно высоким в остром периоде во всех случаях вирусных энцефалитов. Только в динамике выявляется достоверная разница в содержании IgG AT к ОБМ у больных с различными вариантами патогенеза вирусных энцефалитов. Отсюда можно сделать вывод о важности определения IgG AT к ОБМ для своевременного определения прогноза развития вирусного энцефалита.

Литература

1. Леонович А.Л. Неврология, Минск, 1996 г., с.103-116.

2. Болезни нервной системы. Под редакцией Яхно Н.Н., т.1, Москва, Медицина, 1995 г., с.313-325.

3. Гервазиева В.Б., Воробьева Н.Л. “Иммуноферментный метод количественного определения IgG антител к основному белку миелина.” Иммунология, №2, 2000 г., с.52-56.

Формула изобретения

Способ прогнозирования течения вирусного энцефалита, отличающийся тем, что в остром периоде заболевания проводят количественное определение IgE и IgG антител к основному белку миелина в сыворотке крови больного иммуноферментным методом и при повышении уровня IgE и IgG антител прогнозируют развитие аутоиммунной демиелинизации, а при нормальных значениях IgE антител и повышении уровня IgG антител прогнозируют благоприятное течение процесса без развития аутоиммунной демиелинизации в реконвалесцентном и отдаленном периодах заболевания.