Способ оценки степени тяжести атопического дерматита

 

Изобретение относится к области медицины, конкретно к педиатрии, и касается способов оценки степени тяжести атопического дерматита (АтД) у детей. Поставленная задача решается способом оценки степени тяжести АтД, включающим забор пробы с пораженного участка кожи путем смыва с кожи поверхностной липидной пленки (ПЛП), выделение нейтральных липидов экстрагированием хлороформ-метанольной смеси по Фолчу: добавление к пробе 1 мл метанола, выдерживание в течение 10 минут, добавление 2 мл хлороформа, выдерживание полученной смеси в течение 10 минут, центрифугирование ее в течение 10 минут при 3000 об/мин, собирание 2,5 мл надосадка, добавление 1/5 объема 50 мМ раствора CaCl, центрифугирование через 15 минут в течение 5 минут при 1500 об/мин, выпаривание нижней фазы на водяной бане до образования липидной капли, определение в ней путем тонкослойной хроматографии фосфолипидов (ФЛ), холестерина (ХС), жирных кислот (ЖК), триацилглицеридов (ТАГ), эфиров холестерина (ЭХС) и при значениях ФЛ 7,54-10,2%, ХС 18,51-20,38%, ЖК 10,53-12,07%, ТАГ 17,11-18,29%, ЭХС 34,84-42,76% диагностируют легкую степень, а при значениях ФЛ 15,69-18,91%, ХС 27,69-34,86%, ЖК 13,82-17,49%, ТАГ 8,34-11,86%, ЭХС 23,47-28,11% - тяжелую степень атопического дерматита у детей. Технический результат: повышение точности способа, что позволит объективно оценить степень тяжести АтД, усовершенствовать диагностику и описания клинических проявлений АтД.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к педиатрии, и касается способов оценки степени тяжести атопического дерматита (АтД) у детей.

Известен способ оценки степени тяжести АтД путем системы SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) (прототип) [1], которая разработана Европейской рабочей группой. Система SCORAD учитывает следующие показатели: (А) распространенность кожного процесса, (В) интенсивность клинических проявлений и (С) субъективные симптомы. Площадь поражения кожи оценивается у детей по правилу “девятки”, где за единицу принята площадь ладонной поверхности кисти. Одна ладонь больного составляет 1% всей поверхности кожи. Цифры соответствуют той или иной площади поверхности (%). Для проведения оценки интенсивности клинических проявлений выделяется 6 признаков: 1. Эритема (гиперемия). 2. Отек/папула. 3. Экссудация/корки. 4. Экскориации. 5. Лихенификация. 6. Сухость кожи. Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 - отсутствие, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко). Оценка симптома проводится на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Полубалльные оценки не практикуются. Интенсивность может быть оценена от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам). Один и тот же участок может быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов. Оценка субъективных симптомов - зуда кожных покровов и нарушения сна - проводится у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушению сна, усредненную за последние трое суток. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20. Величина индекса SCORAD рассчитывается до и после лечения по формуле: Индекс SCORAD=A/5+7B/2+C, где А - сумма баллов распространенности поражения кожи; В - сумма баллов интенсивности проявления симптомов АтД; С - сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна). Значения индекса SCORAD могут находиться в диапазоне от 0 (нет проявлений поражения кожи) до 103 баллов (максимально выраженные проявления АтД).

Однако данный способ субъективен, не достаточно точен, не позволяет объективно оценить степень тяжести АтД, может быть применим только в период обострения АтД. Оценка субъективных симптомов может проводиться только при условии понимания родителями или детьми старше 7 лет принципа оценки. Наиболее частой ошибкой является регистрация “нарушение сна”, хотя сон нарушался по другим причинам, не связанным с АтД.

Задачей, решаемой данным техническим решением, является повышение точности способа, что позволит объективно оценить степень тяжести АтД, усовершенствовать диагностику и описания клинических проявлений АтД.

Поставленная задача решается способом оценки степени тяжести АтД, включающим забор пробы с пораженного участка кожи путем смыва с кожи поверхностной липидной пленки (ПЛП), выделение нейтральных липидов экстрагированием хлороформ-метанольной смеси по Фолчу: добавление к пробе 1 мл метанола, выдерживание в течение 10 минут, добавление 2 мл хлороформа, выдерживание полученной смеси в течение 10 минут, центрифугирование ее в течение 10 минут при 3000 об/мин, собирание 2,5 мл надосадка, добавление 1/5 объема 50 мМ раствора СаСl, центрифугирование через 15 минут в течение 5 минут при 1500 об/мин, выпаривание нижней фазы на водяной бане до образования липидной капли, определение в ней путем тонкослойной хроматографии фосфолипидов (ФЛ), холестерина (ХС), жирных кислот (ЖК), триацилглицеридов (ТАГ), эфиров холестерина (ЭХС) и при значениях ФЛ 7,54-10,2%, ХС 18,51-20,38%, ЖК 10,53-12,07%, ТАГ 17,11-18,29%, ЭХС 34,84-42,76% диагностируют легкую степень, а при значениях ФЛ 15,69-18,91%, ХС 27,69-34,86%, ЖК 13,82-17,49%, ТАГ 8,34-11,86%, ЭХС 23,47-28,11% - тяжелую степень атопического дерматита у детей.

Новым в изобретении является то, что, проводят забор пробы с пораженного участка кожи путем смыва с кожи ПЛП, выделение нейтральных липидов экстрагированием хлороформ-метанольной смеси по Фолчу: добавление к пробе 1 мл метанола, выдерживание в течение 10 минут, добавление 2 мл хлороформа, выдерживание полученной смеси в течение 10 минут, центрифугирование ее в течение 10 минут при 3000 об/мин, собирание 2,5 мл надосадка, добавление 1/5 объема 50 мМ раствора СаСl, центрифугирование через 15 минут в течение 5 минут при 1500 об/мин, выпаривание нижней фазы на водяной бане до образования липидной капли, определение в ней путем тонкослойной хроматографии ФЛ, ХС, ЖК, ТАГ, ЭХС и при значениях ФЛ 7,54-10,2%, ХС 18,51-20,38%, ЖК 10,53-12,07%, ТАГ 17,11-18,29%, ЭХС 34,84-42,76% диагностируют легкую степень, а при значениях ФЛ 15,69-18,91%, ХС 27,69-34,86%, ЖК 13,82-17,49%, ТАГ 8,34-11,86%, ЭХС 23,47-28,11% - тяжелую степень атопического дерматита у детей.

Определение состава ПЛП кожи у детей позволяет объективно оценить степень тяжести АтД и является важным шагом на пути совершенствования диагностики этого заболевания.

Данные новые существенные признаки не вытекают явным образом из уровня техники и не являются очевидными для специалиста.

Новые существенные признаки позволяют достичь нового технического результата, а именно повышают точность способа, что позволяет объективно оценить степень тяжести АтД, совершенствуют диагностику и описания клинических проявлений АтД.

Способ оценки степени тяжести АтД у детей прошел клинические испытания на базе Детской клиники Сибирского государственного медицинского университета.

Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом. Забирают пробу с поверхности очага поражения в острый период болезни путем смыва с кожи ребенка ПЛП, которая забирается с помощью ватного тампона, смоченного этиловым спиртом (96%). Нейтральные липиды экстрагируют хлороформ-метанольной смесью по Фолчу: к пробе добавляют 1 мл метанола и оставляют на 10 минут, после этого добавляют 2 мл хлороформа и оставляют то же на 10 минут. Затем центрифугируют 10 минут при 3000 об/мин, после центрифугирования собирают 2,5 мл надосадка. В пробу добавляют 1/5 объема 50 мМ раствора СаСl. Через 15 минут эту смесь центрифугируют при 1500 об/мин в течение 5 минут.

Далее удаляют верхнюю фазу, а нижнюю выпаривают на водяной бане до образования липидной капли.

Разделение нейтральных липидов (ХС, ЭХС, ЖК, ФЛ, ТАГ) проводят с помощью тонкослойной хроматографии в системе растворителей гексан/диэтиловый эфир/метанол/ледяная уксусная кислота в соотношении 90:20:3:2 соответственно. Разделение липидов проводят на пластинках "Silufol UV 254".

Результат выражают в % от общего количества липидов, которое берут за 100% и при значениях ФЛ 7,54-10,2%, ХС 18,51-20,38%, ЖК 10,53-12,07%, ТАГ 17,11-18,29%, ЭХС 34,84-42,76% диагностируют легкую степень, а при значениях ФЛ 15,69-18,91%, ХС 27,69-34,86%, ЖК 13,82-17,49%, ТАГ 8,34-11,86%, ЭХС 23,47-28,11% - тяжелую степень атопического дерматита у детей.

Пример 1

Клинический пример: Больная Юля Р., 6 лет, выписка из истории болезни 621-50, поступила в Детскую клинику СГМУ с жалобами на высыпания на коже, умеренный зуд, особенно выраженный ночью, нарушение сна, снижение аппетита.

Девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и гестозом легкой степени. Роды срочные. Масса тела при рождении 3450 г, длина тела 55 см. Закричала сразу. К груди приложена в родзале. На грудном вскармливании находилась до полутора лет. Первые проявления АтД с явлениями мокнутия возникли на 6-м месяце жизни после введения в качестве докорма яйца. Дальнейшие обострения были связаны с употреблением в пищу яблок, шоколада, печенья, цитрусовых. В течение последнего года отмечалось 2 обострения. Родители отмечают положительный эффект при отъездах из дома. Состоит на диспансерном учете у аллерголога. Скарификационные аллергопробы: пыльцевые - отрицательно; бытовые - домашняя пыль ++, клещ Dermatophagoides pteronyssinus ++, гистамин ++. Наследственность отягощена: у мамы до пубертатного возраста были проявления ограниченного АтД, брат матери болен бронхиальной астмой.

При поступлении состояние удовлетворительное. Умеренный зуд, девочка на осмотр реагирует адекватно. Поражено до 8% кожного покрова (локтевые сгибы, запястья, щеки): умеренная влажность кожи, легкая гиперемия, единичные папуло-везикулезные элементы, шелушение, “атопическое лицо”. Дермографизм белый. Индекс SCORAD - 12,3 балла. Пальпируются заднешейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, увеличенные до размеров “горошины”, эластичные, подвижные, безболезненные. При аускультации дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, функциональный систолический шум с максимумом на верхушке и в т. Боткина, частота сердечных сокращений до 100 в минуту. Артериальное давление 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Пузырные симптомы отрицательные. Мочеиспускание, стул не нарушены.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

Общий анализ крови: Нb 130 г/л, эритроциты 4,04×10¹²/л, цветной показатель 0,9, лейкоциты 7,8×10⁹/л, сегментоядерные 53%, эозинофилы 3%, лимфоциты 37%, моноциты 7%, СОЭ 3 мм/ч.

Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, удельный вес 1022, белок отсутствует, сахар отсутствует, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

В копрологическом анализе обнаружено повышенное содержание нейтрального жира, йодофильная флора.

Биохимический анализ крови: общий белок 70,4 г/л, альбумины 51,0%, α1 2,13 г/л, α2 7,65 г/л, β 15,1 г/л, γ 18,5 г/л, глюкоза 4,5 ммоль/л, билирубин общий 10,9 мкмоль/л, прямой 0 мкмоль/л, тимоловая проба 0,7 ед., ACT 33,2 ME, АЛТ 16,3 ME, α-амилаза 21,8 ед., холестерин 3,4 ммоль/л, щелочная фосфатаза 360,0 ед./л, мочевина 4,4 ммоль/л, серомукоиды 0,150 ед., СРБ - отр.

Иммунный статус: Т-лимфоциты 29%, Т-хелперы 24%, Т-супрессоры 5%, В-лимфоциты 20%, Ig А 1,6 г/л, Ig М 1,3 г/л, Ig G 17,2 г/л, ЦИК 250 ед. Общий Ig E 27,90 МЕ/л.

УЗИ органов брюшной полости - без особенностей.

ЭКГ - вертикальное положение электрической оси сердца. Синусовая тахикардия (100 в 1 мин). В остальном ЭКГ без выраженных изменений.

На основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторно-инструментального обследования был выставлен диагноз: Атопический дерматит (детская форма), стадия выраженных изменений (обострение), ограниченный, легкой степени тяжести (установлен по прототипу).

Установили степень тяжести по предлагаемому способу. Определение нейтральных липидов поверхностной липидной пленки кожи путем тонкослойной хроматографии - забирают пробу с поверхности пораженного участка кожи путем смыва с кожи ребенка ПЛП, которая забирается с помощью ватного тампона, смоченного этиловым спиртом (96%). Нейтральные липиды экстрагируют хлороформ-метанольной смесью по Фолчу: к пробе добавляют 1 мл метанола и оставляют на 10 минут, после этого добавляют 2 мл хлороформа и оставляют то же на 10 минут. Затем центрифугируют 10 минут при 3000 об/мин, после центрифугирования собирают 2,5 мл надосадка. В пробу добавляют 1/5 объема 50 мМ раствора СаСl. Через 15 минут эту смесь центрифугируют при 1500 об/мин в течение 5 минут. Далее удаляют верхнюю фазу, а нижнюю выпаривают на водяной бане до образования липидной капли. Разделение нейтральных липидов (ХС, ЭХС, ЖК, ТАГ, ФЛ) проводят с помощью тонкослойной хроматографии в системе растворителей гексан/диэтиловый эфир/метанол/ледяная уксусная кислота в соотношении 90:20:3:2 соответственно. Разделение липидов проводят на пластинках "Silufol UV 254". Результат выражают в % от общего количества липидов, которое берут за 100%. Получен результат: фосфолипиды 9,00%, холестерин 20,00%, жирные кислоты 11,8%, триацилглицериды 17,7%, эфиры холестерина 38,8% - диагностировали легкую степень тяжести АтД.

Установленный предварительно клинический диагноз соответствует диагнозу, установленному по предлагаемому способу.

Пример 2

Больной Владислав К., 5 месяцев, выписка из истории болезни №239.

Мальчик поступил в Детскую клинику СГМУ с жалобами на высыпания на коже, сильный зуд, беспокойство, нарушение сна.

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, хронической внутриутробной гипоксией плода, ОРЗ во втором триместре. Роды первые, со стимуляцией. Родился доношенным, масса тела 3000 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар: 8 - 8 баллов. К груди приложен через 5 часов. БЦЖ проведена в роддоме на 5-й день жизни, других прививок нет. Грудное вскармливание до 4 месяцев, с последующим переводом на смесь “Нутрисоя”. Наблюдается у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии. Имеется отягощенная наследственность по отцовской линии: отец страдает ограниченной формой АтД, бабушка - сезонным аллергическим ринитом. Из анамнеза болезни установлено, что первые симптомы поражения кожи появились в возрасте 2 месяцев, затрагивали лишь кожу лица и кистей рук. Провоцирующий фактор в начале заболевания установить не удалось, со слов матери нарушений в ее диете не было. Последующие обострения были вызваны введением в рацион ребенка коровьего молока, желтка, пшенной каши. Местное лечение индифферентными мазями давало слабый, кратковременный эффект. Дальнейшее течение болезни носило прогрессирующий характер. По направлению участкового педиатра ребенок был госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое, выражены беспокойство и зуд кожи. Температура тела 37,5°С. Поражено 77% кожного покрова: на лице, груди, животе, конечностях симметрично отмечается яркая гиперемия, инфильтрация, отек, мелкие папулы, микровезикулы с серозным содержимым, экскориации, серозно-геморрагические корочки, местами эрозии. На волосистой части головы - папулезные высыпания и себорейные чешуйки. Индекс SCORAD равен 57,4 балла. Дермографизм красный. Пальпируются заушные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы - множественные, эластичные, безболезненные. В легких - пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, число сердечных сокращений 128 в минуту. Живот умеренно вздут, урчание по ходу толстого кишечника. Наружный край печени выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Стул - до 4 раз в сутки, разжиженный, со слизью.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

Общий анализ крови: Нb 128 г/л, эритроциты 3,8·10¹²/л, лейкоциты 10,7х10⁹/л, палочкоядерные 1%, сегментоядерные 25%, эозинофилы 9%, лимфоциты 54%, моноциты 11%, СОЭ 2 мм/ч.

Общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, удельный вес 1019, белок отсутствует, сахар отсутствует, лейкоциты 0-1 в поле зрения.

В копрологическом анализе обнаружено повышенное содержание нейтрального жира, зерна крахмала, йодофильная флора.

Кал на дисбактериоз: кишечная палочка с гемолитическими свойствами - 90%, St. aureus - 10⁵.

Биохимический анализ крови: общий белок 73,6 г/л, альбумины 46,3%, α1 2,12 г/л, α2 15,5 г/л, β 19,46 г/л, γ 16,62 г/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, билирубин общий 10,1 мкмоль/л, прямой 2,0 мкмоль/л, тимоловая проба 1,5 ед., ACT 30 ME, АЛТ 25 ME.

Иммунный статус: Т-лимфоциты 26%, Т-хелперы 12%, Т-супрессоры 14%, В-лимфоциты 6%, Ig A 0,2 г/л, Ig M 0,95 г/л, Ig G 4,5 г/л, ЦИК 24 ед. Общий Ig E > 700 МЕ/мл.

На основании анамнеза, клинической картины, данных лабораторно-инструментального обследования был выставлен диагноз: Атопический дерматит (младенческая форма), стадия выраженных изменений (обострение), распространенный, тяжелой степени тяжести (установлен по прототипу).

Установили степень тяжести по предлагаемому способу. Определение нейтральных липидов поверхностной липидной пленки кожи путем тонкослойной хроматографии - забирают пробу с поверхности пораженного участка кожи путем смыва с кожи ребенка ПЛП, которая забирается с помощью ватного тампона, смоченного этиловым спиртом (96%). Нейтральные липиды экстрагируют хлороформ-метанольной смесью по Фолчу. К пробе добавляют 1 мл метанола и оставляют на 10 минут, после этого добавляют 2 мл хлороформа и оставляют то же на 10 минут. Затем центрифугируют 10 минут при 3000 об/мин, после центрифугирования собирают 2,5 мл надосадка. В пробу добавляют 1/5 объема 50 мМ раствора СаСl. Через 15 минут эту смесь центрифугируют при 1500 об/мин в течение 5 минут. Далее удаляют верхнюю фазу, а нижнюю выпаривают на водяной бане до образования липидной капли. Разделение нейтральных липидов (ХС, ЭХС, ЖК, ТАГ, ФЛ) проводят с помощью тонкослойной хроматографии в системе растворителей гексан/диэтиловый эфир/метанол/ледяная уксусная кислота в соотношении 90:20:3:2 соответственно. Разделение липидов проводят на пластинках "Silufol UV 254". Результат выражают в % от общего количества липидов, которое берут за 100%. Получен результат: ФЛ 17,3%, ХС 31,50%, ЖК 14,90%, ТАГ 10,10%, ЭХС 26,40% - диагностировали тяжелую степень тяжести.

Установленный предварительно клинический диагноз соответствует диагнозу, установленному по предлагаемому способу. Таким образом, можно выставить окончательный диагноз: Атопический дерматит (младенческая форма), стадия выраженных изменений (обострение), распространенный, тяжелый.

Предлагаемый способ оценки степени тяжести АтД у детей был апробирован на базе Детской клиники СГМУ у детей, больных АтД. Степень тяжести АтД оценивалась двумя способами: путем системы SCORAD и способом тонкослойной хроматографии нейтральных липидов ПЛП пораженного участка кожи.

Проведенное исследование показало, что предлагаемый метод оценки степени тяжести более информативен, более объективен и точен.

Положительный эффект. Данный метод более точный, так как не зависит от субъективных факторов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика / Научно-практическая программа. - М., 2000. - С. 28-30.

Формула изобретения

Способ оценки степени тяжести атопического дерматита у детей, заключающийся в оценке пораженного участка кожи, отличающийся тем, что производят забор пробы с пораженного участка кожи путем смыва с кожи поверхностной липидной пленки, выделяют нейтральные липиды экстрагированием хлороформ-метанольной смеси по Фолчу: добавляют к пробе 1 мл метанола и выдерживают в течение 10 мин, после чего добавляют 2 мл хлороформа и выдерживают полученную смесь в течение 10 мин, затем в течение 10 мин центрифугируют ее при 3000 об/мин и собирают 2,5 мл надосадка, добавляют 1/5 объема 50 мМ раствора СаС1, центрифугируют через 15 мин в течение 5 мин при 1500 об/мин, выпаривают нижнюю фазу на водяной бане до образования липидной капли и определяют путем тонкослойной хроматографии фосфолипиды (ФЛ), холестерин (ХС), жирные кислоты (ЖК), триацилглицериды (ТАГ), эфиры холестерина (ЭХС) и при значениях ФЛ 7,54-10,2%, ХС 18,51-20,38%, ЖК 10,53-12,07%, ТАГ 17,11-18,29%, ЭХС 34,84-42,76% диагностируют легкую степень, а при значениях ФЛ 15,69-18,91%, ХС 27,69-34,86%, ЖК 13,82-17,49%, ТАГ 8,34-11,86%, ЭХС 23,47-28,11% - тяжелую степень атопического дерматита у детей.