Способ выбора энтеральной детоксикации при распространенном перитоните

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при выборе комплексной терапии при распространенном перитоните. Сущность способа: у больных с распространенным перитонитом в первые сутки послеоперационного периода исследуют содержание лактоферрина в сыворотке крови и перитонеальном экссудате и при одновременном повышении концентрации ЛФ в сыворотке крови более 0,02 и мкмоль/л и при снижении его концентрации в перитонеальном экссудате менее 0,04 мкмоль/л считают показанным проведение энтеральной детоксикации. Способ позволяет повысить эффективность проводимого лечения.

Изобретение относится к области медицины, в частности к анестезиологии и реаниматологии.

Актуальность проблемы распространенного перитонита не вызывает сомнения, так как данная нозология остается лидирующей среди причин летального исхода в ургентной хирургии и медицине критических состояний. На данный момент весьма перспективным является использование так называемых методов интракопоральной детоксикации, то есть методик введения в полости организма препаратов, сорбирующих и удаляющих те компоненты, которые способны вызывать ухудшение состояния за счет эндогенной интоксикации. Наиболее значительным является способ энтеросорбции, то есть введение по различным методикам сорбентов в просвет желудочно-кишечного тракта с последующей эвакуацией содержимого. Одной из фаз патогенеза распространенного перитонита является транслокация микрофлоры и эндотоксинов, то есть миграция патогенных микроорганизмов через стенку кишки и эндотелия сосудов в системный спланхнический кровоток и брюшину. Подобный фактор способен поддерживать синдром эндогенной интоксикации и объяснять тяжесть состояния больного даже при эффективной санации хирургического очага инфекции. Методика энтеросорбции и энтеральной детоксикации позволяется весьма эффективно справиться с эндогенной интоксикацией, так как основное направление движения токсинов - это транспорт токсинов из просвета кишки в кровоток и брюшину, если речь идет о распространенном перитоните. Однако на данный момент не определены конкретные показания к использованию метода энтеросорбции при распространенном перитоните, в частности, отсутствуют данные по взаимоотношению показателей, характеризующих биохимические параметры сыворотки крови, кишечного химуса и перитонеального экссудата.

Известен способ определения эффективности энтеросорбции при синдроме кишечной недостаточности [Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Юсуфов О.Г., Подачин П.В., Насибов С.М., Кулаев Д.В. Энтеросорбция при синдроме кишечной недостаточности // Анестезиология и реаниматология. – 1997. - №3. - С.34-36]. Суть способа заключается в исследовании параметров биохимического обмена (азот мочевины, общий билирубин, холестерин, альбумин, креатинин, общий белок и триглицериды) в кишечном содержимом и в сыворотке крови; повышение концентрации этих показателей является показанием для проведения энтеросорбции через назоинтестинальный зонд.

Недостатком способа является использование биохимических параметров кишечного химуса не только макроорганизменного происхождения, но и микробного генеза. Кроме того, факт исследования и сравнения химуса и крови не позволяет говорить о феномене транслокации и эффективности энтеросорбции по коррекции вышеназванных явлений.

Известен способ - тест оценки эффективности энтеросорбции, основанный на биохимических показателях токсичности крови и перитонеального экссудата [Беляков Н.А. (ред.) Энтеросорбция. Л., 1991. - С.117-135]. Суть способа заключается в измерении концентрации молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови и перитонеальном экссудате и при увеличении концентрации МСМ в экссудате считали показанным использование энтеросорбции.

Недостатком способа является использование представленной модели и показаний только в эксперименте, в клинической практике исследования не проводились. Кроме того, МСМ являются далеко не единственными молекулами - источниками эндогенной интоксикации при транслокационном синдроме у больных с перитонитом.

Наиболее близким к заявляемому является способ выбора энтеросорбции при распространенном перитоните и абдоминальном сепсисе [Бурневич С.З. Энтеральная детоксикация и деконтаминация при распространенном перитоните. Автореф....канд. мед. наук. - М., 1994]. При развитии перитонита и абдоминального сепсиса имеет место перерастяжение кишечной стенки, нарушение микроциркуляции, нарушение микроциркуляции и нарушение барьерной функции стенки кишки, что приводит к миграции эндотоксинов в системный кровоток. У больных определяли уровень общего билирубина, альбумина, креатинина и мочевины в сыворотке крови и при их повышенных значениях (в среднем на 30-50% от контрольных величин) проводили энтеросорбцию через назоинтестинальный зонд.

Недостатком способа является факт развития синдрома полиорганной недостаточности при распространенном перитоните (то есть недостаточность функции печени, почек), что вносит свой вклад в формирование сдвигов биохимических параметров, то есть имеет место не только интоксикация из просвета кишечника, но и компонент эндогенной интоксикации вследствие неэффективности собственных органов детоксикации организма. Кроме того, гипоальбуминемия как один из компонентов интоксикации может вызываться перераспределением молекул в средах организма и потреблением их в процессе ресинтеза энергии.

Задача данного изобретения состоит в улучшении результатов лечения распространенного перитонита за счет выбора включения в комплекс терапии энтеральной детоксикации на основании исследования содержания лактоферрина в сыворотке крови и перитонеальном экссудате. На основании полученных данных считают показанным или непоказанным проведение энтеральной детоксикации (энтеросорбция через назоинтестинальный зонд).

Поставленная задача достигается тем, что у больных с распространенным перитонитом параллельно исследуют содержание лактоферрина в сыворотке крови и перитонеальном экссудате в первые сутки послеоперационного периода и при одновременном повышении концентрации ЛФ в сыворотке крови более 0,02 мкмоль/л и при снижении его концентрации в перитонеальном экссудате менее 0,04 мкмоль/л считают показанным проведение энтеральной детоксикации.

Новизна способа:

1. Исследование ЛФ производят параллельно как в сыворотке крови, так и перитонеальном экссудате. Определение уровня ЛФ одновременно в крови и экссудате может объяснять факт повреждения гистогематического барьера на границе “кровь - брюшина” или так называемого гематоперитонеального барьера, а также направление движения ЛФ и эндотоксинов бактерий из брюшной полости в системный кровоток.

2. Исследование производят в первые сутки послеоперационного периода. Факт повреждения гематоперитонеального барьера наиболее важным считается на первых сутках послеоперационного периода, так как гематоперитонеальный барьер подвергается значительной агрессии вследствие хирургических манипуляций по санации брюшной полости.

3. Расчет концентрации ЛФ в биологических жидкостях осуществляется в ммоль/л (в концентрационных, а не в весовых значениях). Это преследует цель сравнительной характеристики между показателями в различных биологических средах.

4. Одновременные изменения уровня ЛФ в сыворотке крови более 0,02 мкмоль/л и в перитонеальном экссудате менее 0,04 мкмоль/л является показанием для проведения энтеральной детоксикации. Данные получены на основании сравнительного анализа группы больных с летальным и благоприятным исходами, значения данных показателей были выбраны в связи с высоким риском развития летального исхода при превышении этих цифр.

Сущность способа заключается в следующем: исследование биохимических показателей проводят в первые сутки послеоперационного периода (оперативные вмешательства по поводу распространенного перитонита предполагают радикальную санацию и удаление первичного очага инфекции в брюшной полости). Для определения ЛФ используют перитонеальный экссудат и кровь. Перитонеальный экссудат получают или на операции до проведения санации брюшной полости растворами антисептиков, или во время диагностической лапароскопии, или из дренажей, которыми завершают операцию. В любом случае обязательным условием является отсутствие дополнительных примесей (физиологический раствор, раствор перекиси водорода, раствор фурацилина) при заборе экссудата. Экссудат подвергают центрифугированию со скоростью 2500 оборотов/мин в течение 3-5 мин. После чего верхнюю порцию (экссудат без клеточных элементов) забирают в объеме 3 мл, после чего или подвергают исследованию, или замораживают в условиях бытового холодильника для последующего исследования. Кровь для исследования забирают из катетеризированной центральной вены (с обязательным промыванием просвета катетера аутокровью для избежания посторонних примесей в виде инфузионных сред) с последующим центрифугированием при тех же условиях, что и экссудат. Последующие исследования и возможности хранения не отличались от таковых для перитонеального экссудата. Отметим, что кровь и экссудат забирали одновременно. В последующем проводили иммуноферментный анализ сыворотки крови и экссудата на содержание лактоферрина.

Использование лактоферрина и возможности диагностики повреждения гематоперитонеального барьера (барьера “кровь - брюшина”) объясняется тем фактом, что ЛФ является продуктом синтеза и секреции макрофагами брюшины. При благоприятном течение процесса перитонита в брюшной полости гематоперитонеальный барьер справляется с возросшей секрецией ЛФ, при этом отсутствует феномен транслокации, то есть перехода эндотоксинов и ЛФ как маркера транслокации из брюшной полости в системный кровоток. При неблагоприятном течении процесса гематоперитонеальный барьер оказывается несостоятельным, то есть эндотоксины бактерий, а также ЛФ способен проникать через гистогематический барьер и попадать в системный кровоток, что значительно ухудшает течение процесса воспаления и синдрома эндогенной интоксикации.

ПРИМЕР 1

Больной С., № истории болезни 3456, госпитализирован 13.04.2002 в отделение общей хирургии городской клинической больницы №29 с диагнозом: перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная распространенным перитонитом. В экстренном порядке оперирован: лапаротомия, ушивание перфоративного отверстия, санация брюшной полости. Ближайший послеоперационный период в отделении реанимации. Исследованы уровни лактоферрина в сыворотке крови и перитонеальном экссудате: 0,01 и 0,05 мкмоль/л в первые сутки соответственно. По данным соотношения ЛФ в крови и экссудате диагностировано нормальное функционирование гематоперитонеального барьера, отсутствие феномена транслокации эндотоксинов. Интенсивная терапия включала стандартные методики введения антибиотиков, инфузионно-трансфузионную терапию. Добавлять в комплекс терапии энтеральную детоксикацию сочли нецелесообразным. Больной был переведен с улучшением в отделение общей хирургии на 4 сутки пребывания в стационаре.

ПРИМЕР 2

Больной К., № истории болезни 858, госпитализирован 13.03.2002 в отделение общей хирургии городской клинической больницы №29 с диагнозом: деструктивный панкреатит, ферментативный перитонит. В экстренном порядке проведена операция: лапаротомия, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. В первые сутки послеоперационного периода был осуществлен забор перитонеального экссудата и крови для исследования уровня ЛФ. Концентрация ЛФ в сыворотке крови составила 0,04 мкмоль/л, в перитонеальном экссудате - 0,02 мкмоль/л. Данная ситуация была оценена как состояние нарушенного гематоперитонеального барьера, появление признаков феномена транслокации эндотоксинов. Было решено на основании данных ЛФ в перитонеальном экссудате и сыворотке крови добавить к комплексной терапии энтеральную детоксикацию. Состояние больного улучшилось, он был переведен в отделение общего профиля на 7 сутки терапии.

Таким образом, предложенный способ позволяет повысить эффективность проводимого лечения и улучшить его результаты за счет выбора проведения энтеральной детоксикации и включения последнего в комплекс лечебных мероприятий.

Формула изобретения

Способ выбора энтеральной детоксикации при распространенном перитоните, включающий исследование крови, отличающийся тем, что у больных исследуют содержание лактоферрина в сыворотке крови и дополнительно в перитонеальном экссудате в первые сутки послеоперационного периода и при одновременном повышении концентрации ЛФ в сыворотке крови более 0,02 мкмоль/л и при снижении его концентрации в перитонеальном экссудате менее 0,04 мкмоль/л считают показанным проведение энтеральной детоксикации.