Способ прогнозирования рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской урологии. Способ включает урологическое обследование, при котором определяют величину гидродинамического сопротивления мочеточника по формуле:

где Z - гидродинамическое сопротивление мочеточника;

L - длина мочеточника;

R - радиус мочеточника;

μ - вязкость мочи;

и определяют угол впадения мочеточника в мочевой пузырь α по формуле:

где l1 - перпендикуляр от верхнего края мочеточника до линии - проекции его устья;

μ - вязкость мочи;

Z - гидродинамическое сопротивление мочеточника;

R - радиус мочеточника;

и рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса прогнозируют при величине угла α+90° менее 120°. Способ позволяет сократить число рецидивов пузырно-мочеточникового рефлюкса за счет повышения точности прогнозирования. 2 ил., 1 табл.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к детской урологии, и может быть использовано для лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей и прогнозирования результатов антирефлюксных вмешательств.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) представляет собой ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и чашечно-лоханочную систему вследствие несостоятельности замыкательного механизма уретеро-везикального соустья. Данное расстройство уродинамики играет ведущую роль в развитии острого и хронического пиелонефрита, следствием которого нередко является нефрогенная гипертензия, а при двустороннем поражении - хроническая почечная недостаточность. В связи с этим своевременное лечение ПМР является одной из актуальных проблем.

Основным способом лечения ПМР является оперативный, преимущество которого заключается в быстром достижения прекращения регургитации мочи. Однако несмотря на многочисленность методов антирефлюксных операций, основными осложнениями являются рецидивирование рефлюкса, частота которого по данным литературы колеблется от 3,6 до 34%, причем ближайшие результаты при некоторых видах операций лучше отдаленных (1).

Наиболее оптимальным методом реимплантации мочеточника является метод Коэна. Он состоит во внутрипузырной мобилизации мочеточника на протяжении 4-5 см, создании подслизистого туннеля и перемещении устья мочеточника на противоположную сторону выше контрлатерального. Эта операция в последние годы получила наибольшее распространение (2).

Тем не менее рецидивы ПМР встречаются и при этой методике, составляя по данным Лопаткина Н.А., Пугачева А.Г. до 1,5% (3).

За прототип предлагаемого изобретения выбран известный способ прогнозирования рецидива ПМР, включающий общее клиническое и специальное обследование (4).

Известный способ осуществляют следующим образом. Проводят клинико-лабораторное обследование, ультразвуковую диагностику, нефросцинтиграфию (по показаниям), экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию, урофлоуметрию, цистометрию, цистоскопию. На основании результатов исследования окончательно определяют прогноз заболевания и выбирают вид лечения.

Однако ни один из перечисленных методов, используемый вне связи с остальными, не может быть определяющим в выборе способа лечения и прогнозирования заболевания. Так везико-ренальный рефлюкс даже при значительной декомпенсации уретеро-везикального соединения может быть непостоянным и, следовательно, выявляться не при каждом цитоуретрографическом исследовании (5). Результаты измерения длины интрамурального отдела мочеточника при выполнении цистоскопии очень часто являются ошибочными. Только при выраженном укорочении этого отдела можно с полной убежденностью говорить об его истинной длине, в других же случаях возможны ошибки (6). С помощью ультразвукового метода можно диагностировать ПМР только при значительной дилатации мочеточника (7). Уродинамические методы исследования являются дополнительными, позволяющими установить нейрогенные расстройства мочеиспускания.

Только комбинированное использование всех методов позволяет объективно, с единых патогенетических позиций определить показания к консервативному и оперативному лечению, выбрать и определить методику операции, а в последующем оценить ее результаты. Однако известный способ не позволяет спрогнозировать рецидивы ПМР, которые составляют до 1,5% (3).

Задачей предлагаемого изобретения является повышение точности прогнозирования рецидивов ПМР.

Поставленная задача достигается тем, что в известном способе прогнозирования рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, включающем общее клиническое и специальное обследование, дополнительно определяют величину гидродинамического сопротивления мочеточника и угол впадения мочеточника в мочевой пузырь α, и рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса прогнозируют при величине угла α+90° менее 120 градусов, причем гидродинамическое сопротивление мочеточника определяют по формуле:

где Z - некая величина, равная сопротивлению возникновения ПМР,

L - длина мочеточника;

R - радиус мочеточник;

μ - вязкость мочи;

и угол впадения мочеточника в мочевой пузырь определяют по формуле:

где l₁ - перпендикуляр от верхнего края мочеточника до линии - проекции его устья;

μ - вязкость мочи;

Z - гидродинамическое сопротивление мочеточника;

R - радиус мочеточника.

Предлагаемое изобретение отвечает критериям “новизна” и “изобретательский уровень”, так как в процессе проведения патентно-информационных исследований не выявлены источники, порочащие новизну предлагаемого изобретения, равно как и технические решения с аналогичными существенными признаками.

В литературе имеются сведения о расположении мочеточника относительно мочевого пузыря.

Еще В.Н.Шевкуненко обратил внимание на косое расположение мочеточника при его прохождении сквозь стенку мочевого пузыря, что в числе прочих факторов предотвращает рефлюкс (8).

По данным литературы, отсутствие рефлюкса в норме объясняется 5 факторами: длиной подслизистого участка мочеточника, его диаметром, эластичностью, углом впадения в мочевой пузырь и наконец внутрипузырным давлением (9).

К врожденным факторам, определяющим возникновение ПМР, относится прямое прохождение мочеточника через стенку мочевого пузыря (10).

Величина угла соединения юкставезикального и интрамурального отделов мочеточника с возрастом ребенка меняется. У детей младшего возраста и новорожденных этот угол близок к вертикальному, тогда как у детей старшего возраста и взрослых пузырно-мочеточниковый сегмент располагается под косым углом (11).

Различные методики антирефлюксных операций направлены на удлинение подслизистого туннеля, т.е. увеличение внутрипузырной части мочеточника и изменение угла вхождения мочеточника в мочевой пузырь.

По данным Джавад-заде М.Д. (12), только антирефлюксная методика по Коэну меняет угол вхождения мочеточника. Подслизистый туннель формируется в поперечном направлении, при этом образуется тупой угол, который усиливает надежность замыкательного антирефлюксного механизма пузырно-уретерального сегмента.

Однако ни в одном сообщении не указана величина гидродинамического сопротивления мочеточника и угла впадения мочеточника в мочевой пузырь, необходимых для прогнозирования рецидива ПМР.

На фиг.1 схематично изображен угол впадения мочеточника в мочевой пузырь α.

На фиг.2 изображена тригонометрическая зависимость гидродинамического сопротивления от величины угла α.

На фиг.1 изображено: 1 - почка, 2 - мочевой пузырь, 3 - устья мочеточников, L - длина мочеточника,

l₁ - перпендикуляр от верхнего края мочеточника до линии - проекции его устья, α - угол впадения мочеточника в мочевой пузырь, α+90° - угол впадения мочеточника в мочевой пузырь + 90°.

Способ осуществляют следующим образом.

При поступлении больного проводят общее клиническое и специальное (эхографию почек и мочевого пузыря, микционную цистоуретрографию, внутривенную урографию, цистоскопию, урофлоуметрию, цистометрию) обследование. По данным рентгенографии (внутривенной урографии) измеряют расстояние l₁ - перпендикуляр от верхнего края мочеточника до линии - проекции его устья. Дополнительно определяют величину гидродинамического сопротивления мочеточника по формуле:

где Z - гидродинамическое сопротивление мочеточника;

L - длина мочеточника;

R - радиус мочеточник;

μ - вязкость мочи.

Затем у больного рассчитывают величину угла впадения мочеточника в мочевой пузырь по формуле:

где l₁ - перпендикуляр от верхнего края мочеточника до линии - проекции его устья,

μ - вязкость мочи,

Z - гидродинамическое сопротивление мочеточника,

R - радиус мочеточника.

Величину угла α определяют по таблице В.М.Брадиса.

Как правило, у больных с ПМР величина угла α составляет менее 30°, а величина угла α+90° (измеряемого от горизонтальной линии) - менее 120°.

Рассчитывают, на сколько градусов следует увеличить угол наклона мочеточника к мочевому пузырю для профилактики рецидива ПМР.

Выполняют стандартную антирефлюксную операцию Коэна. При этом артифициальное устье формируют таким образом, чтобы угол между юкставезикальным и внутрипузырным отделами мочеточника составлял не менее 120°.

Способ апробирован у 15 больных. Оперативное лечение проводилось по стандартной методике Коэна. При этом формировали подслизистый туннель таким образом, чтобы был соблюден рассчитанный угол между внутрипузырным и внепузырным отделами мочеточника. При контрольной цистографии (через 6 месяцев - 1 год) получен положительный эффект в виде исчезновения рефлюкса. Рецидивов ПМР не отмечено.

Нами представлена математическая модель ПМР уравнениями для стенки мочеточника и для течения мочи.

Гидродинамическая часть модели сводится к закону Пуазейля

где Z - гидродинамическое сопротивление;

L - длина мочеточника;

R - радиус мочеточника;

μ - вязкость мочи, близкая к вязкости воды и равная 1

Угол впадения мочеточника в мочевой пузырь отражает следующее соотношение:

где l₁ - перпендикуляр от верхнего края мочеточника до линии - проекции его устья (фиг.1).

Следовательно,

Зависимость гидродинамического сопротивления от величины угла отражает тригонометрическая функция (фиг.2).

Следовательно, чем больше величина угла, тем выше гидродинамическое сопротивление.

Нами определена величина гидродинамического сопротивления, необходимого для предотвращения ПМР.

Мочеточники у новорожденных имеют длину 5-7 см и просвет - 3 мм (радиус - 1,5 мм) (13).

Следовательно, гидродинамическое сопротивление составляет:

Длина мочеточника в возрасте 1 года составляет 9-10 см, в 2 года - 12-14 см, 5 лет - 15-17 см, в 12-15 лет - 18-20 см (14). Средний диаметр внутрипузырного отдела мочеточника составляет 3, 9 мм (15).

Следовательно, гидродинамическое сопротивление у ребенка 1 года составляет:

в 2 года -

в 5 лет -

в 12-15 лет-

Таким образом, зависимость гидродинамического сопротивления от возраста ребенка следующая (табл.1):

Таблица 1
Возраст	Z
Новорожденные	305,7
1 год	286.6
2 года	254,8
5 лет	254,7
12-15 лет	302,5

Зная гидродинамическое сопротивление и измерив по рентгенограмме l₁, можно подсчитать угол наклона мочеточника:

У ребенка 1 года cos α составляет 0,88; α=28°;

2 лет - cos α=0,84; α=32°;

5 лет - cos α=0,87; α=29°;

12-15 лет - cos α=0,89; α=27°.

Таким образом, величина угла β между юкставезикальным и внутрипузырным отделами мочеточника в норме должна составлять не менее: в 1 год - 118°(28+90); в 2 года - 122°(32+90); в 5 лет - 119°(29+90); в 12-15 лет - 117°(27+90).

Следовательно, при выполнении антирефлюксных вмешательств следует стремиться к созданию угла наклона мочеточника α+90° не менее 120° для профилактики рецидива ПМР.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.

Пример 1. Больная К., 12 лет (№ истории болезни - 14221). Оперирована по поводу ПМР 3 степени справа в 2000 году. До операции определен необходимый угол наклона мочеточника в 117°, величина которого соблюдена на операции, выполненной по методике Коэна. При этапном контроле в 2001 г., 2002 г. на цистограммах ПМР нет. При цистоскопии правое устье находится выше межмочеточниковой складки, над левым устьем.

Пример 2 Больной Г., 1 г. 8 мес. (№ истории болезни - 11090). Оперирован по поводу ПМР 3 степени справа в 1999 г. До операции определен необходимый угол наклона мочеточника в 120°, который сформирован на операции, выполненной по методике Коэна. При контрольной цистографии через год, 2 года ПМР не определяется.

Список литературы:

1. Джавад-заде М.Д. Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, причины рецидивирования пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Урология и нефрология. - 1998. - №6. - с.17.

2. Лопаткин Н.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М.: Медицина, 1990. - С.124.

3. Лопаткин Н.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М.: Медицина, 1990. - c.l92.

4. Лопаткин Н.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. М.: Медицина, 1990. - с.74.

5. Исаков Ю.Ф. Клиника и диагностика везико-ренального рефлюкса // VI Всесоюзный симпозиум детских хирургов: Тезисы докладов.-М., 1973. - с.19.

6. Лопаткин Н.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. - М.: Медицина, 1990. - с.69-70.

7. Лопаткин Н.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. - М.: Медицина, 1990. - с.53.

8. Терещенко А.В. Мочеточниковый рефлюкс. - Киев: Здоровье, 1986. - с.6.

9. Мурванидзе Д.Д. Об этиологии и патогенезе мочеточникового рефлюкса // VI Всесоюзный симпозиум детских хирургов: Тезисы докладов, - М., 1973. - с.14.

10. Терещенко А.В. Мочеточниковый рефлюкс. - Киев: Здоровье, 1986. - c.13.

11. Лопаткин Н.А. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. - М.: Медицина, 1990. - c.7-8.

12. Джавад-заде М.Д. Сравнительная характеристика антирефлюксных операций, причины рецидивирования пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Урология и нефрология. - 1998. - №6. - с.18.

13. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник / под ред. Ю.Ф.Исакова, Ю.М.Лопухина. - М.: Медицина, 1989. - с.494.

14. Салов П.П. Тазовое дно и дисфункций тазовых органов. - Новосибирск, 1998. - c.74.

15. Салов П.П. Тазовое дно и дисфункции тазовых органов. - Новосибирск, 1998. - c.85.

Способ прогнозирования рецидива пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей, включающий урологическое обследование, отличающийся тем, что при этом определяют величину гидродинамического сопротивления мочеточника по формуле:

где Z - гидродинамическое сопротивление мочеточника;

L - длина мочеточника;

R - радиус мочеточника;

μ - вязкость мочи;

и определяют угол впадения мочеточника в мочевой пузырь α по формуле

где l1 - перпендикуляр от верхнего края мочеточника до линии - проекции его устья,

μ - вязкость мочи,

Z - гидродинамическое сопротивление мочеточника,

R - радиус мочеточника;

и рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса прогнозируют при величине угла α+90° менее 120°.