Способ профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний легких у детей

Изобретение относится к медицине, к педиатрии и может быть использовано для профилактики обострении хронических воспалительных заболеваний легких (ХВЗЛ) у детей. Проводят однократную вакцинацию препаратом “Pneumo 23” в дозе 0,5 мл внутримышечно через два дня после окончания базисной терапии. Данное изобретение способствует увеличению длительности периода ремиссии ХВЗЛ, снижению частоты присоединений острых респираторных вирусных заболеваний за счет адекватной иммунокоррекции.

 

Изобретение относится к медицине, к педиатрии и может быть использовано для профилактики обострении хронических воспалительных заболеваний у детей после проведения курса базисной терапии.

Проблема хронических болезней органов дыхания является одной из наиболее актуальных не только в современной клинической медицине, но и в педиатрии, в частности. Многочисленные статистические сводки последних лет показали угрожающе быстрый рост хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) у взрослых и детей во всем мире. По прогнозам специалистов заболеваемость населения ХНЗЛ с каждым годом будет возрастать на 3% [2]. Применяемые в настоящее время комплексные способы лечения острых и хронических неспецифических заболеваний легких, включающих антибиотики избирательного действия, бронхолитики, методы биологической стимуляции и иммунокоррекции, витаминотерапию, физиотерапию - так называемую базисную терапию (БТ), к сожалению, желаемых долговременных результатов не дают. Примерно у 20-40% больных отмечается наклонность к затяжному течению острых пневмоний и хронизации процесса, а вынужденно большие дозы вводимых медикаментозных препаратов вызывают многие побочные эффекты [5]. При этом согласно классификации хронические воспалительные заболевания легких (ХВЗЛ) относятся к ХНЗЛ.

Известен способ реабилитации часто болеющих детей, включающий воздействие на дыхательные пути отрицательно заряженными гидроаэроионами хлорида натрия или “морской соли”, который увеличивает функциональные дыхательные резервы, улучшает вентиляцию легких вследствие улучшения бронхиальной проводимости, приводит к улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой и нервной систем, однако данные эффекты непродолжительны [7].

Известен способ лечения и профилактики больных с ХНЗЛ, включающий лекарственную терапию совместно с симметричным воздействием на паравертебральные зоны источниками статического электрического поля [8]. Данный способ приводит к улучшению бронхиальной проходимости, однако не предупреждает рецидивы заболевания, поскольку причин развития ХНЗЛ достаточно много - это смешанная флора (бактериально-вирусная, вирусно-микоплазменно-бактериально-микотическая), нарушение проходимости бронхиального дерева, наследственные и приобретенные иммунодефициты и многое др., поэтому и воздействие должно быть направлено на все звенья этиопатогенеза заболевания, что не учитывает вышеуказанный способ.

Известен способ профилактики ХНЗЛ у детей, в частности хронической пневмонии, включающий применение в периоде обострения чередующихся курсов нуклеината натрия, пентоксила, метацила, дибазола, элеутерококка и др. Данный способ приводит к стимуляции защитных сил организма, в частности к восстановлению Т-лимфатической системы, однако не действует на другие звенья иммунной системы.

В качестве прототипа нами выбран источник [1] - Практическая пульмонология детского возраста. Справочник для врачей под ред. В.К.Таточенко. - М., 2000, стр.164-180, в котором раскрывается способ лечения детей с хроническими воспалительными заболеваниями легких, включающий лабораторные и инструментальные обследования, исследование микробного пейзажа мокроты, проведение традиционной базисной терапии и антибактериальной терапии с учетом выделенной микрофлоры мокроты, а также проведение профилактики обострения основного заболевания, которая заключается в назначении ЛФК, подвижных игр, терренкуров и спортивных упражнений.

Однако данный способ имеет свои недостатки, поскольку он включает неспецифические приемы защиты организма, и поэтому эффективность такой профилактики недостаточна.

Основная задача, на решение которой направлено настоящее изобретение, состоит в снижении частоты обострении основного заболевания у детей, а также в снижении частоты присоединения острых респираторных вирусных заболеваний (ОРВИ) и, как следствие, снижение инвалидизациии и потребности в госпитализациях и базисной терапии (БТ).

Технический результат состоит в увеличении длительности периода ремиссии основного заболевания за счет адекватной иммунокоррекции.

Указанный технический результат достигается тем, что детям с хроническим воспалительным заболеванием легких (ХВЗЛ) проводят вакцинацию препаратом “Pneumo 23”, в дозе 0,5 мл однократно, внутримышечно через два дня после проведения базисной терапии.

Срок введения вакцины нами выбран не случайно, а на основании клинических наблюдений. Введение вакцины на фоне проводимой базисной терапии провоцирует обострение основного заболевания или способствует появлению тяжелых аллергических реакций немедленного типа. Введение вакцины позже 2-х суток неэффективно и может также спровоцировать обострение основного заболевания ввиду того, что к этому моменту оживает “дремлющая инфекция”, и вакцинация в этот момент может вызвать или обострение основного заболевания, или появление аллергических реакций немедленного типа.

Вакцина “Pneumo-23” производства фирмы Авентис Пастер (Франция) отличается от других вакцин тем, что она содержит в каждой дозе (0,5 мл) очищенный капсульный полисахарид Streptococcus pneumoniae 23 серотипов, а также буферные растворы (аннотация прилагается).

Клинические примеры

Пример 1.

1. Больной М., 10 лет.

Диагноз: врожденный порок развития правого легкого. Гипоплазия правой легочной артерии. Врожденная эмфизема верхней доли правого легкого. Правосторонний хронический бронхит. Дыхательная недостаточность II степени. Пищевая и лекарственная аллергия. Хронический гастродуоденит (поверхностный). Рефлюкс-эзофагит. Дискинезия желчевыводящих путей. Анамнез болезни: с 1-го года жизни частые ОРВИ, обструктивный бронхит. На фоне лечения состояние здоровья улучшалось, однако справа в нижних отделах легких постоянно сохранялись влажные хрипы. В 1 год 10 мес перенес сливную пневмонию (находился в реанимации). В 2 года 10 мес направлен в РДКБ с подозрением на муковисцедоз, который не подтвержден, инвалид II гр.

Объективный статус: состояние средней тяжести по основному заболеванию, кашля нет. Кожные покровы бледные, сухие, на лице участки гиперемии кожных покровов, хейлит. Зев рыхлый, гиперемированный, гипертрофия миндалин II-III ст. Язык “географический”. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка деформирована - выбухает по средней линии. Нарушение осанки. Частота дыхательных движений (ЧДД) -22/ мин. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. В легких асимметрия дыхания: слева - усиленное, справа - ослабленное, под левой лопаткой выслушивается небольшое количество влажных среднепузырчатых хрипов. Тоны сердца звучные, ритм правильный, систолический шум на верхушке, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 110/ мин. Живот мягкий, болезненный в точке желчного пузыря, чувствительный в эпигастральной и пилородуоденальной областях, печень не увеличена.

Обследование:

Общ. ан. крови - Нb 131 г/л, лейк. 7,8×10⁹/ л, эритр. 4,62×10¹²/л, с/я 31%, Л 49%, М 5%, Э 14%, плазм, кл. 1%, тромб. 261×10³, СОЭ 12 мм/час. Иммунология крови: иммуноглобулины (Ig): IgG -1651 мг%, IgA -216 мг%, IgM -192 мг%, IgE -23 МЕ/мл.

Биохимический анализ крови: биллирубин - 9,4 ммоль/л, прямой биллирубин 3,1 ммоль/л, креатинин 64 ммоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, холестерин 4,57 ммоль/л, АЛТ - 13 ЕД, ACT -30 ЕД, глюкоза - 4,33 ммоль/л, натрий - 140 ммоль/л, калий - 4,25 ммоль/л.

Группа крови - 0(1), резус - положительная,

Анализ на HbsAg (Hbs-антиген) и ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) - отрицательный.

Общ. ан. мочи - без патологии.

Посев мокроты: S.Pneumoniae (сплошной рост) - чувствителен к ампициллину, эритромицину, оксациллину, клафорану, лонгацефу, H.Influenzae чувствительна к ампициллину, гентамицину, доксициклину, клафорану, лонгацефу.

Флоурометрия: ФЖЕЛ (функциональная жизненная емкость легких) - 80%, OФB₁ (объем форсированного выдоха за 1 сек) - 86%, ИТ (индекс Тиффно) - 106%, ПСВ (пик скорости выдоха) - 70%, МОС ₂₅ (максимальный объем скорости в крупных бронхах) - 74%, МОС_5о (максимальный объем скорости в средних бронхах) - 65%, МОС ₇₅ (максимальный объем скорости в мелких бронхах) - 52%. Заключение: умеренно выраженные нарушения проходимости периферических бронхов; проба с беродуалом - отрицательная.

КЩС (кислотно-щелочное состояние) - метаболический ацидоз (Ph 8,7).

Рентгенограмма органов грудной клетки: объем правого легкого уменьшен, облитерация реберно-дафрагмального синуса справа, смещение и ротация сердца вправо, левое легкое - без патологии. ЭКГ (электрокардиограмма) - ЭОС (электрическая ось сердца) отклонена вправо. Ритм правого предсердия - легкая брадикардия; умеренная аритмия; неполная блокада правой ножки п.Гиса; повышение электрической активности миокарда левого желудочка.

ЭХО органов брюшной полости и почек - без патологии.

ЭХО ППН (эхо придаточных пазух носа): гайморовы пазухи воздушны.

ЭХО-КГ (эхо кардиограмма): вариант нормы, фальшхорда, P/R 0,25. Эзофагогастродуоденоскопия: гастрит антрального и фундального отделов желудка, гастроэзофагальный рефлюкс, катаральный эзофагит.

Консультация гастроэнтеролога: пищевая аллергия, хронический гастродуоденит (поверхностный), рефлюкс-эзофагит, дискинезия желчевыводящих путей.

Лечение:

Базисная терапия:

1. ЛФК, массаж, дренаж.

2. Кларитин 10 мг 1 раз в день 10 дней.

3. Амброгексал 1 т. 3 раза в день 8 дней.

4. Ровамицин по 3 млн.ЕД. 2 раза в день 2 дня (отмечалась аллергическая реакция в виде папулезной сыпи на конечностях, поэтому препарат был отменен).

5. Холензим по 1 др. 3 раза в день после еды 14 дней.

6. Альмагель 1 дес.л. 3 раза в день за 30 мин. до еды 14 дней.

7. Мотилиум 1 т. 3 раза в день до еды 14 дней.

Вакцинация не проводилась.

Спустя 2 месяца после выписки отмечалось обострение основного заболевания, которое обусловило повторный курс базисной терапии. Затем через 3 месяца было зафиксировано ОРВИ. Частота заболеваемости ОРВИ оставалась на прежнем уровне (5 раз в году). При повторном поступлении в стационар с обострением ХВЗЛ через 1 год в мокроте опять был обнаружен S.Pneumoniae в ассоциации с H.Influenzae.

Таким образом, поскольку пациент не получил вакцинотерапию против 23 серотипов S.Pneumoniae, то по результатам анализа мокроты у него выявлена хроническая колонизация S.Pneumoniae в ассоциации с H.Influenzae, что, в свою очередь, способствовало повторному обострению заболевания.

Пример 2.

Больной М. 10 лет

Диагноз: врожденный порок развития бронхов проксимального типа. Пневмосклероз базальных сегментов нижней доли, обтурация и деформация бронхов С1, С2, С6, С7, С9 правого легкого. Пневмосклероз базальных сегментов, деформация бронхов С9, бронхоэктазы бронхов С6 и С 10 нижней доли левого легкого. Дыхательная недостаточность II степени. Инфицированность микобактериями туберкулеза. Вазомоторный ринит. Левосторонний гайморит. Дискинезия желчевыводящих путей. Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха, ангины, повторные ОРВИ. Профилактические прививки по возрасту.

Аллергоанамнез: лекарственная аллергия на пенициллин (сыпь). Наследственность отягощена: по линии отца бронхиальная астма. Анамнез болезни:

После перенесенной острой пневмонии в течение последующих 2 лет было 8 обострений, наблюдается в НИИ педиатрии, лечение: цефалексин, муколитики. Состоит на учете в противотуберкулезном диспансере по поводу “виража” туберкулиновой пробы, получал лечение изониазидом.

Объективный статус:

Состояние средней тяжести. Правильного телосложения. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Зев спокойный. Нарушение осанки. Воронкообразная деформация грудной клетки I ст. Носовое дыхание затруднено. Кашель продуктивный, мокрота слизисто-гнойная, скудная. Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком. В легких выслушивается ослабленное дыхание, с двух сторон влажные средне- и мелкопузырчатые влажные хрипы (преимущественно в нижних отделах левого легкого), единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 72/мин. По другим органам без особенностей.

Обследование:

1. Общ.ан. крови: Нb 141 г/л., лейк. - 7,5×10⁹/л, эритр. - 5,01× 10¹²/л, с/я - 58%, Л - 34%, М 8%, тромб. - 326×10⁹/л, СОЭ - 3 мм/час.

2. Биохимический анализ крови: холестерин - 3,66 ммоль/л, билирубин - 7,8 ммоль/л, протромбин - 1,6, АЛТ - 11 ЕД, ACT - 21 ЕД, натрий - 140,5 ммоль/л, калий - 4,28 ммоль/л, кальций - 2,03 ммоль/л.

3. Иммунология крови: IgG - 1225 мг %, IgM - 106 мг %, IgA - 249 мг %, СРБ (С-реактивный белок) - отр., АСЛ-O (антистрептолизин-O) - 63 ЕД.

4. Ан крови на ВИЧ и HbsAg - отр.

5. Группа крови - А(II), резус положительный.

6. Общ. ан. мочи - без патологии.

7. Посев мокроты: S. pneumoniae (чувствителен к ампициллину, эритромицину, оксациллину, клафорану, лонгацефу); Н. influenzae (чувствительна к ампициллину, гентамицину, клафорану, лонгацефу); грибы рода Candida - 400 кол/мл.

8. Флоурометрия: ФЖЕЛ - 91%, ОФВ₁ - 79%, ИТ - 865%, ПСВ – 78%, МОС₂₅ - 62%, МОС₅₀ - 54%, МОС₇₅ - 50%. Заключение: умеренно выраженные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости.

Проба с беродуалом - отрицательная.

9. Тест на гиперреактивность с метахолином - отрицательная.

10. КЩС: рO₂ - 65,2 (гипоксемия), рН -7,8 (метаболический ацидоз).

11. Рентгенограмма органов грудной клетки: снижение перфузии левого легкого и верхней зоны правого легкого, утолщение стенок бронхов базальных сегментов обоих легких. Очаговых и плевральных изменений нет. Сердце нормальных размеров и формы.

12. ЭКГ: нормальное положение ЭОС. Легкая синусовая брадикардия, синусовая аритмия. Незначительные нарушения проведения импульса по правой ножке пучка Гиса. Признаки повышения электрической активности миокарда левого желудочка. Не резко выраженные нарушения процесса реполяризации в миокарде желудочков.

13. ЭХО-КГ: без патологии.

14. ЭХО органов брюшной полости и почек: желчный пузырь увеличен, перегиб в воронке. Поджелудочная железа увеличена, паренхима однородна. Печень, селезенка, почки - без особенностей.

15. ЭХО ППН: обнаружена жидкость в левой гайморовой пазухе.

16. Консультация ЛОР-врача: вазомоторный ринит. Левосторонний гайморит. Искривление носовой перегородки.

17. Р. Манту с 2 ТЕ -15 мм.

Лечение:

Базисная терапия

1. ЛФК, массаж, дренаж.

2. Амброгексал по 1 т. 3 раза в день.

3. Роцефин 2,0 г 1 раз в день в/в струйно 10 дней.

4. Аугментин по 375 мг 3 раза в день 8 дней.

5. Низорал 0,2 г 1 раз в день 7 дней.

6. Дуовит по 2 драже 1 раз в день 14 дней.

7. Холензим по 1 драже 3 раза в день 14 дней.

8. Ксимелин по 2 капли в каждую половину носа 1 раз в день 7 дней.

Через два дня после окончания базисной терапии проведена однократная вакцинация препаратом “Pneumo 23” в дозе 0,5 мл внутримышечно.

После проведенного лечения первая ОРВИ была зафиксирована спустя 6 месяцев после вакцинации (за год было всего 2 эпизода). Очередное обострение основного заболевания отмечено через 1 год после вакцинации. Для сравнения - без вакцинации в предыдущий год их было 3.

При повторном бактериологическом исследовании мокроты через три месяца выделялась только Н. influenzae в монокультуре, a S.Pneumoniae не обнаружен.

Пример 3.

Больная Б., 15 лет.

Диагноз: врожденная гипоплазия нижней доли. Левосторонний нижнедолевой катарально-гнойный эндобронхит, обострение. Дыхательная недостаточность II. Врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки. Относительная недостаточность трикуспидального и пульмонарного клапанов. Нарушение кровообращения IIА степени. Легочная гипертензия смешанного генеза. Дискинезия желчных путей. Двусторонний гайморит.

Анамнез жизни:

Ребенок от третьей беременности. Вскармливание искусственное. Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, ангины.

Аллергоанамнез: лекарственная аллергия на таваник.

Анамнез болезни: до 1 года 2 эпизода ОРВИ. На фоне гриппа перенесла двухстороннюю полисегментарную пневмонию. В это же время выявлены изменения со стороны сердца: врожденный порок. После перенесенной пневмонии сохранялся влажный кашель, неоднократно - обструктивные бронхиты. С 8 лет ежегодно по 2 раза в год пневмонии. Наблюдается в НИИ педиатрии с 1999 г. Проведена бронхография правого легкого: хроническая левосторонняя пневмония на фоне врожденной гипоплазии нижней доли левого легкого. С марта 2000 г. обострения стали чаще - до 3-4 раз в год, ОРВИ - 6 раз в год, которые сопровождаются кашлем с отделением гнойной мокроты в значительном количестве. За последний год отмечено 3 обострения основного заболевания.

Объективный статус:

Состояние ближе к удовлетворительному. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Зев спокойный. Носовое дыхание свободное. Кашель продуктивный, редкий, мокрота слизисто-гнойная (1-2 плевка). ЧДД - 18/мин. В легких в нижних отделах левого легкого выслушивается ослабленное дыхание, небольшое количество влажных среднепузырчатых хрипов под лопаткой и в аксиллярной области. Тоны сердца звучные, ритмичные с ЧСС (частота сердечных сокращений) - 88/мин. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Нижний край печени по краю реберной дуги. Стул, диурез в норме.

Обследование:

1. Общ. ан. крови: Нb - 142 г/л, эр. 4,2×10¹²/л, лейкоциты - 5,5×10⁹/л, Э -3%, с/я - 44%, Л - 44%, М - 9%, СОЭ - % мм/час.

2. Биохимический анализ крови: биллирубин -15,4 ммоль/л, непрямой биллирубин -3,8 ммоль/л, холестерин -4,77 ммоль/л, ACT -1,8 ЕД, АЛТ -12 ЕД, кальций -2,52 ммоль/л.

3. Группа крови - АВ (IV), резус положительный.

4. Общ. ан. мочи - без патологии.

5. Посев мокроты: рост S. pneumoniae (чувствителен к ампициллину, пенициллину, эритромицину, оксациллину, цефотаксину, линокомицину); Н. influenzae (чувствительна к ампициллину, лонгацефу, гентамицину, левомицетину, цефотаксину); грибы рода Candida 700 кл/мл.

6. Флоурометрия: МОС₂₅ - 55%, МОС₅₀ - 49%, МОС₇₅ - 84%, ФЖЕЛ - 86%, OФB₁ - 94%, ИГ - 110%, ПСВ - 112%.

7. КЩС: рН -7,401; газы крови: рO₂-89,7, рСО₂-36,3 - норма.

8. Рентгенограмма органов грудной клетки: очаговых изменений нет; легочный рисунок не изменен; облитерация реберно-диафрагмального синуса слева; правое легкое без патологии.

9. ЭКГ: вертикальное положение ЭОС, в покое слабая аритмия на фоне правопредсердного ритма; нарушение процесса реполяризации в миокарде желудочков. На фоне и после проведения дыхательной нагрузки регистрируется синусовый ритм.

10. ЭХО органов брюшной полости: желчный пузырь 41×17 мм - средний размер, стенки утолщены (3 мм), просвет свободен. Печень: ЛД (левая доля) - 56 мм, размер и паренхима и сосуды в норме. Поджелудочная железа: 10×8×13 мм, размер, паренхима - в норме. Почки - без патологии.

11. ЭХОКГ: вариант нормы. Фальшхорда P/R=0,24, давление в легочной артерии в норме.

12. ЭХО гайморовых пазух носа: слева отек слизистой оболочки, справа - воздушны.

13. Р. Манту с 2 ТЕ: п.(папулла) -10 мм.

14. Трахеобронхоскопия: левосторонний катаральный эндобронхит.

Лечение:

Базисная терапия:

1. ЛФК, дренаж, массаж.

2. АЦЦ 200 мг 3 раза в день 10 дней.

3. Аугментин по 375 мг 3 раза в день 14 дней.

4. Холензим по 1 др. 3 раза в день после еды в течение всего курса лечения. На фоне лечения кашель стал более редким, в легких исчезли хрипы. Через два дня после базисной терапии проведена однократная вакцинация препаратом “Pneumo 23” в дозе 0,5 мл внутримышечно.

По истечении первого года с момента вакцинации обострений основного заболевания не наблюдалось, было отмечено всего 2 эпизода ОРВИ в легкой форме.

При повторном бактериологическом исследовании мокроты через 3 месяца выделялась только Н.influenzae в монокультуре.

Таким образом, проведение однократной вакцинации препаратом “Pneumo 23” в дозе 0,5 мл внутримышечно через 2 дня после базисной терапии позволяет снизить повторное инфицирование S.Pneumoniae в 88% случаев, что, в свою очередь, способствует повышению иммунитета у детей, уменьшает число обострений основного заболевания в 1,6 раза и заболеваний вирусной инфекцией в течение ближайшего года после проведенной вакцинации.

Использованная литература

1. Практическая пульмонология детского возраста. Справочник для врачей под ред. В.К.Таточенко. М.: Медицина, 2000, стр.164-180.

2. Авцын А.П. и др. Патология человека на Севере. М.: Медицина, 1985, 320с.

3. Бербенцова Э.П. Пособие по пульмонологии. М.: Редакция журнала “Успехи физических наук”, 1998, стр.474-486.

4. Болезни органов дыхания. Руководство для врачей в 4-х томах под ред. Н.В.Путова. М.: Медицина, 1989, т. 1, стр.491-492.

5. Палеев Н.Р. и др. Хронические неспецифические заболевания легких. М.: Медицина, 1985, стр.247.

6. Шабалов Н.П. Детские болезни. Издание третье, переработанное и дополненное. СПб.: Сотис, 1993, стр.171.

7. RU 2173550 С2 (000 “Сибирский богатырь”), 20.09.2000.

8. RU 20217448 С 1 (Кулаков Ю.В.), 30.10.1994.

9. US 120959 (BAKER et al.), 28.02.2003.

10. KR 9006743 (EGGLER JAMES et al.), 20.09.1990.

11. US 6387886 (MONTGOMERY ALAN et al.), 14.05.2002.

12. NZ 331490 (HARRISON LEE ANDREW et al.), 23.06.2000.

Способ профилактики обострений хронических воспалительных заболеваний легких (ХВЗЛ) у детей, включающий лабораторные и инструментальные обследования, в том числе исследование микробного пейзажа мокроты, проведение базисной терапии с учетом выделенной микрофлоры мокроты, отличающийся тем, что проводят однократную вакцинацию препаратом “Pneumo 23” в дозе 0,5 мл внутримышечно через два дня после окончания базисной терапии.