Способ нижней блефаропластики
Изобретение относится к медицине, к области офтальмологии. Производят наклонный разрез кожи по одной из морщин за наружным углом глаза и под ресничным краем. Отслаивают кожный лоскут от круговой мышцы глаза книзу на 1/2 расстояния от линии роста ресниц до нижнеорбитального края. Затем рассекают горизонтально круговую мышцу глаза. На середине расстояния от ресничного до нижнеорбитального краев отслаивают кожу вместе с мышцей ниже орбитального края на 0,5-1 см. Рассекают тарзоорбитальную фасцию и удаляют жировые «грыжи» и избытки кожи. Послойно укрепляют переднюю глазничную стенку путем ушивания тарзоорбитальной фасции в виде дупликатуры с укорочением по вертикали. После этого формируют мышечный лоскут путем рассечения на кожно-мышечном лоскуте круговой мышцы до нижнего края орбиты вертикально. Иссекают мышечный лоскут у наружного угла глаза и перемещают орбитальную часть круговой мышцы, фиксируя ее за наружный край к надкостнице. Накладывают швы на края раны. Способ позволяет снизить травматичность операции и вероятность послеоперационных осложнений. 7 ил.
Изобретение относится к медицине, в частности к пластической хирургии и офтальмологии, и предназначено для хирургической коррекции возрастных изменений тканей нижних век в виде избытков кожи и жировых «грыж».
Известно, что старение периорбитальных областей является одним из ранних признаков увядания мягких тканей лица и частью естественных общих биологических процессов, протекающих в организме человека. При старении мягкие ткани (кожа, тарзоорбитальная фасция и круговая мышца глаза), составляющие переднюю стенку глазницы, теряют эластичность, тонус вследствие их морфологических изменений, что приводит к смещению орбитальной жировой клетчатки кпереди и объясняет появление косметического недостатка в виде жировых «грыж» и морщин в области век. Жировые «грыжи» нижних век не всегда являются признаками старения. Они также встречаются и у молодых людей, имеющих врожденную гиперэластичность соединительной ткани, и у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой, мочевыделительной или эндокринной систем, сопровождающихся повышением гидрофильности орбитальной жировой клетчатки и увеличением ее в объеме. Для устранения вышеописанного косметического недостатка в области нижних век часто требуется косметическая операция - нижняя блефаропластика, направленная на иссечение избытка кожи, иногда вместе с участком круговой мышцы глаза, и резекцию части орбитальной жировой клетчатки.
Необходимо отметить, что одновременно с увеличением спроса на нижнюю блефаропластику растет и количество послеоперационных осложнений в виде паралитического эктропиона, энофтальма, выпадения ресниц, рубцового выворота нижних век. Кроме того, у 65% пациенток в климактерическом и постклимактерическом периодах с выявленным синдромом «сухого глаза» подобные осложнения сопровождаются сухим кератоконьюнктивитом, который нередко приводит к длительно не заживающим эрозиям роговицы. Одним из осложнений нижней блефаропластики, даже при успешно проведенной операции, считается изменение формы нижних век в виде их дугообразного прогибания с эффектом «круглых глаз». Кроме того, нередко приходится выполнять повторную блефаропластику по причине рецидива жировых «грыж» век. К сожалению, существующие подходы к нижней блефаропластике в настоящее время не исключают возможность возникновения подобных осложнений.
Известен способ нижней эстетической блефаропластики, заключающийся в следующем. После предварительной разметки проводят горизонтальный разрез кожи, круговой мышцы глаза на расстоянии 2-3 мм от ресничного края, выходящий за наружный угол глаза до 1 см. Затем выделяют кожно-мышечный лоскут, рассекают тарзоорбитальную фасцию над наружным, средним и внутренним «карманами», удаляют избытки орбитальной жировой клетчатки, кожно-мышечного лоскута по его верхнему краю и после гемостаза накладывают внутрикожный шов на рану [И.А.Фришберг. Косметические операции на лице. - М.: Медицина, 1984. - С.151-155].
Несмотря на достаточную эффективность и простоту исполнения, указанный способ имеет ряд недостатков: 1) высокую травматичность, связанную с большой вероятностью повреждения артериальной дуги во время иссечения участка претарзальной части круговой мышцы глаза; 2) большую вероятность возникновения осложнений в виде паралитического эктропиона или прогибания нижнего века в результате нарушения баланса действующих на веко сил после иссечения претарзального (опорного для нижнего века) участка круговой мышцы глаза; 3) «втянутый» послеоперационный атрофический рубец в подресничном крае в результате рассечения кожи и мышцы на одном уровне; 4) ограниченные показания более чем у 52% пациентов с недостаточностью костной, мягкотканной опоры для нижнего века, «склеральным видом», с избытками кожи в области нижних век III степени (по классификации И.А.Фришберга, 1984).
Известен также способ нижней блефаропластики, заключающийся в следующем. Проводят наклонный дугообразный разрез кожи и мышцы нижнего века в проекции наружного угла глаза по направлению одной из морщин длиной 12-20 мм. В виде туннеля отсепаровывают кожно-мышечный слой до нижнего края орбиты. Затем горизонтальный разрез от верхней точки наклонного разреза продолжают к внутреннему углу глаза, отступая 1,5-2 мм от линии роста ресниц, выделяют и удаляют жировые «грыжи». Иссекают дугообразную полоску круговой мышцы и избыток кожи вдоль верхнего края и в виде треугольника у наружного угла глаза. Накладывают обвивной шов шелком 8-0 [Патент РФ, № 2139021, 6 А 61 F 9/007].
Положительным моментом в этом способе является то, что иссекается полоска круговой мышцы глаза и кожи, что позволяет более точно определить и резецировать избытки кожи в области нижних век. Но способ можно считать травматичным, так как вследствие использования туннельного (слепого) метода отслойки кожно-мышечного лоскута увеличивается риск повреждения тонких структур век (нервов, сосудов) и затрудняется визуальный контроль за проведением гемостаза. Кроме того, существует большая вероятность повреждения артериальной дуги, расположенной на 2-3 мм ниже ресничного края. К недостаткам предложенного способа также можно отнести:
- «втянутый» послеоперационный атрофический рубец в подресничном крае в результате рассечения кожи и мышцы на одном уровне;
- возможность возникновения осложнений в виде паралитического эктропиона или прогибания нижнего века из-за нарушения баланса действующих на веко сил после иссечения претарзального (опорного для нижнего века) участка круговой мышцы глаза;
- ограниченные показания у пациентов со «склеральным видом» и недостаточностью костной, мягкотканной опоры для нижнего века.
Наиболее близким к предложенному является способ нижней блефаропластики, заключающийся в следующем. Проводят наклонный разрез кожи у наружного угла глаза по одной из морщин, мобилизуют кожный лоскут в виде туннеля, затем продлевают горизонтальный разрез кожи ниже ресниц по направлению к внутреннему углу глаза. На уровне нижнего края хряща века продольно рассекают волокна круговой мышцы глаза и отслаивают смешанный кожно-мышечный лоскут. Рассекают тарзоорбитальную фасцию и удаляют жировые «грыжи». Выделенный лоскут перемещают кверху и латерально и фиксируют отдельными швами к надкостнице наружного края орбиты и культе круговой мышцы глаза. Иссекают избытки кожи. На рану накладывают швы. [Massiha H. Combined skin and skin-muscle flap technique in lower blepharoplasty: a 10-year experience. Ann Plast Surg, 1990. - Vol.25. № 6. - P.467-476].
Описанный способ позволяет сохранить «опору» для нижнего века, оставляя вне разреза претарзальную часть круговой мышцы глаза и в некоторой степени способствует временному укреплению передней глазничной стенки благодаря подшиванию смешанного лоскута к наружному краю орбиты. Недостатками данного способа являются: 1) видимое утолщение тканей у наружного угла глаза в результате формирования мышечной дупликатуры и наложения шва на мышцу; 2) малая эффективность у пациентов выраженными избытками кожи в области нижних век (III степень изменений по классификации И.А.Фришберга, 1984).
Целью настоящего изобретения является снижение травматичности операции, профилактика рецидива жировых «грыж» нижних век и послеоперационных осложнений.
Поставленная цель достигается тем, что в способе нижней блефаропластики производят разрез кожи по одной из морщин за наружным углом глаза и под ресничным краем, отслаивание смешанного кожно-мышечного лоскута с горизонтальным рассечением круговой мышцы глаза, рассечение тарзоорбитальной фасции, удаление жировых «грыж» и избытков кожи с последующим наложением швов на края раны, отличительной особенностью является то, что отслаивают сложный кожно-мышечный лоскут в наружной половине ниже орбитального края на 0,5-1 см, горизонтальное рассечение круговой мышцы глаза производят на середине расстояния от ресничного до нижне-орбитального краев, послойно укрепляют переднюю глазничную стенку путем ушивания тарзоорбитальной фасции в виде дупликатуры с укорочением по вертикали и формируют сложный кожно-мышечный лоскут, предварительно рассекая на нем круговую мышцу до нижнего края орбиты вертикально, и, иссекая мышечный треугольный лоскут у наружного угла глаза, фиксируют лоскут за наружный край мышцы к надкостнице наружной стенки орбиты.
Способ осуществляют следующим образом (Фиг.1-7).
После обработки кожи лица антисептическим раствором, в положении пациента лежа намечают линию разреза в области нижнего века, которая начинается под слезной точкой и проходит вдоль ресничного края ниже линии роста ресниц на 1,5-2 мм, выходя за наружный угол глаза под тупым углом по естественной морщине не более 10-15 мм (Фиг.1). Разрез маркируют специальным спиртовым маркером или крепким раствором марганцево-кислого калия или бриллиантовой зелени. Под потенцированным местным обезболиванием 1% раствором тримекаина с добавлением адреналина производят разрез кожи от внутреннего угла глаза к наружному по намеченной линии. Отслаивают кожный лоскут (1) от круговой мышцы глаза книзу на 1/2 расстояния от линии роста ресниц до нижнеорбитального края (2, 3) при взгляде вверх. Далее по нижней границе отслоенного кожного лоскута рассекают волокна орбитальной порции круговой мышцы глаза в продольном направлении на всю длину доступа (4), отслаивают кожно-мышечный лоскут до нижнего края орбиты, в наружной половине на 0,5-1 см ниже края (Фиг.2). Рассекают тарзоорбитальную фасцию над медиальным (5), средним (6) и латеральным (7) «карманами» одной линией и иссекают пролябирующую орбитальную жировую клетчатку без насильственного вытягивания ее из орбиты (Фиг.3). Производят гемостаз коагуляцией кровоточащих сосудов. Следующим этапом послойно укрепляют переднюю стенку глазницы: ушивают тарзоорбитальную фасцию в виде дупликатуры с укорочением по вертикали (8) непрерывным швом из рассасывающейся нити - викрил 5-0 (Фиг.4). Вторым этапом формируют мышечный лоскут, поддерживающий нижнее веко. Для этого у наружного угла рассекают по вертикали орбитальную порцию круговой мышцы глаза до нижнеорбитального края (9) и иссекают мышечный треугольник с вершиной у наружного края раны (10) (Фиг.5). Перемещают выделенную орбитальную часть круговой мышцы глаза кверху, кнаружи и фиксируют к надкостнице наружного края орбиты одним или двумя швами викрилом 5-0 (Фиг.6, 7). Избытки кожи иссекают при взгляде вверх. Рану ушивают внутрикожно проленом 6-0. На одни сутки накладывают антисептическую повязку.
Пример.
Пациентка С. 52 года, обратилась с жалобами на морщины, «мешки» под глазами в области нижних век возрастного характера. В анамнезе хронические заболевания отсутствуют.
При осмотре: избытки кожи, жировые «грыжи нижних» век выражены значительно с провисанием - III степени. Выбухания орбитальной клетчатки определяются во всех «карманах», тургор тканей нижних век снижен, кожа тонкая, умеренно выраженная гипоплазия скуловых костей с двух сторон, при взгляде прямо реберный край века расположен у нижнего лимба. Тест Ширмера OD-12 мм, OS-11 мм. После клинико-лабораторного обследования была произведена нижняя блефаропластика заявляемым способом.
Пациентке в положении лежа под потенцированным местным обезболиванием 1% раствором тримекаина с добавлением адреналина произвели разрез кожи по намеченной линии, проходящей на 1,5 мм ниже ресничного края с выходом за наружный угол глаза по естественной морщине на 10 мм. По всей длине разреза выделили кожный лоскут книзу на 1/2 расстояния от ресничного края до нижнеорбитального края. По нижней границе отслойки кожного лоскута в продольном направлении рассекли волокна круговой мышцы глаза на всю длину доступа, выделили смешанный кожно-мышечный лоскут до нижне-орбитального края, в наружной половине на 0,8 см ниже. Рассекли тарзоорбитальную фасцию над медиальным, средним и латеральным «карманами» и иссекли пролябирующую орбитальную жировую клетчатку без насильственного вытягивания ее из орбиты. Гемостаз производили с помощью коагуляции кровоточащих сосудов. Затем послойно укрепили переднюю стенку глазницы. Для этого ушили тарзоорбитальную фасцию непрерывным швом викрил 5-0 в виде дупликатуры с укорочением по вертикали. После вертикального рассечения орбитальной части круговой мышцы и иссечения мышечного треугольного лоскута у наружного угла глаза переместили смешанный кожно-мышечный лоскут кверху, кнаружи и фиксировали за мышцу к наружному краю орбиты одним узловым швом викрилом 5-0. Иссекли избытки кожи при взгляде вверх. Рану ушили внутрикожно проленом 6-0. Аналогичную операцию выполнили на противоположном веке. На одни сутки наложили влажную придавливающую асептическую повязку в виде полумесяца, которую фиксировали лейкопластырем. На 3-и сутки сняли внутрикожные швы.
Осмотр пациентки через 3 года после операции: косметический результат хороший, жировых «грыж» и избытков кожи в области нижних век не определяется, под ресницами тонкие незаметные атрофические рубцы, края век у нижнего лимба, сохранена S-образная форма век и миндалевидная форма глаз.
Таким образом, предлагаемый способ коррекции жировых «грыж» и избытков кожи в области нижних век позволяет:
1) снизить травматичность операции и провести профилактику паралитического эктропиона, «сухого глаза», выпадения ресниц путем сохранения целостности претарзальной части круговой мышцы глаза и находящейся в ее толще ветвей arcus palpebralis inferior и n.facialis;
2) провести профилактику формирования втянутого рубца на коже нижних век путем рассечения кожи и мышцы на разном уровне;
3) оптимально удалить избытки кожи в области нижнего века без риска возникновения его рубцового выворота или изменения его формы в виде прогибания с эффектом «круглых глаз»;
4) создать условия для профилактики рубцовой ретропозиции нижнего века в результате адгезии тарзоорбитальной фасции в полость орбиты путем ушивания фасции в виде дупликатуры.
Кроме того, сочетание нескольких приемов, направленных на послойное укрепление передней глазничной стенки путем ушивания тарзоорбитальной фасции и фиксации сформированного смешанного кожно-мышечного лоскута к наружному краю орбиты в виде «поддерживающей повязки» позволяет увеличить продолжительность достигнутого эффекта нижней блефаропластики и создать условия для профилактики рецидива образования жировых «грыж» нижних век при развитии прогрессирующих дегенеративных, в том числе и возрастных изменений в тканях, что не в состоянии предупредить ни один из вышеуказанных способов блефаропластики.
Способ нижней блефаропластики, включающий наклонный разрез кожи по одной из морщин за наружным углом глаза и под ресничным краем, формирование кожно-мышечного лоскута с горизонтальным рассечением круговой мышцы глаза, рассечение тарзоорбитальной фасции, удаление жировых «грыж» и избытков кожи с последующим наложением швов на края раны, отличающийся тем, что отслаивают кожный лоскут от круговой мышцы глаза книзу на 1/2 расстояния от линии роста ресниц до нижнеорбитального края, затем после горизонтального рассечения круговой мышцы глаза на середине расстояния от ресничного до нижнеорбитального краев отслаивают кожу вместе с мышцей ниже орбитального края на 0,5-1 см, послойно укрепляют переднюю глазничную стенку путем ушивания тарзоорбитальной фасции в виде дупликатуры с укорочением по вертикали, далее формируют мышечный лоскут, рассекая на кожно-мышечном лоскуте круговую мышцу до нижнего края орбиты вертикально, и, иссекая образованный мышечный треугольный лоскут у наружного угла глаза, перемещают орбитальную часть круговой мышцы глаза и фиксируют ее за наружный край к надкостнице.
