Способ ранней терапии геморрагического шока ii, iii степени

Изобретение относится к медицине, скорой медицинской помощи, анестезиологии, реаниматологии и хирургии и может быть использовано для оказания ранней терапии геморрагического шока II, III степени. Наряду с традиционными лекарственными средствами, используемыми для лечения шока, вводят в центральную вену в определенной последовательности кристаллоиды: 7,5% и 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, а также инфукол и одногруппную плазму; после стабилизации артериального давления вводят, дополнительно, либо милдронат, либо даларгин в определенных дозах. Данное изобретение способствует восстановлению в кратчайшие сроки объема внеклеточной жидкости при меньшем объеме инфузии, что, в свою очередь, способствует скорейшему выходу из шока и предупреждению возможных последующих осложнений.

 

Изобретение относится к области медицины, а именно: к оказанию скорой медицинской помощи, анестезиологии-реаниматологии и хирургии, может быть использовано для ранней терапии геморрагического шока.

Известна ранняя терапия геморрагического шока (Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г. Руководство для врачей скорой медицинской помощи. // СПб.: Невский Диалект. - 2001.- С.114-116). Сущность терапии заключается в остановке кровотечения, восполнении объема циркулирующей крови, нормализации обменных процессов, кислородотерапии. Инфузионную терапию рекомендуется начинать с введения коллоидных растворов. Предпочтение отдается полиглюкину или 10% раствору HAES-steril, затем вводят реополиглюкин, желатиноль и кристаллоидные растворы.

При шоке I степени - полиглюкин 400 мл или 10% раствор HAES-steril 500 мл, кристаллоидные растворы - 500 мл.

При шоке II степени - полиглюкин 800 мл, 10% раствор HAES-steril 500-1000 мл, кристаллоидные растворы - 1000 мл.

При шоке III степени - полиглюкин 800 мл, реополиглюкин 400 мл, желатиноль 400 мл, 10% раствор HAES-steril 500-1000 мл, кристаллоидные растворы - 1000 мл.

Гормонотерапия - одновременно до 300 мг преднизолона или другие глюкокортикоиды в соответствующих дозах.

Для нормализации обменных процессов - кокарбоксилаза (100-150 мг), цитохром С (10-30 мг), натрия оксибутират, глюкоза с инсулином, кальция хлорид 10% раствор 5-10 мл.

Коррекция метаболического ацидоза - 5% раствор натрия гидрокарбоната (3 мл/кг). При развитии нарушения дыхания с острой дыхательной недостаточностью необходимо проведение респираторной терапии.

По данным ряда авторов (Широков Д.М., Сомов С.В., Полушин Ю.С. Объективная оценка тяжести огнестрельных ранений. // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - №2. - С.8-11), у больных с ранениями и травмами, сопровождающимися шоком, наиболее часто встречающимися осложнениями являются септические осложнения, органная недостаточность, приводящие в 50% к летальному исходу.

Известная ранняя терапия геморрагического шока не всегда приводит к положительному эффекту, так как не учитывает расстройства микроциркуляции, а объем инфузионной терапии ориентирован на показатели центральной гемодинамики. Это не может не отражаться на дальнейшем течении патологических изменений и показателях летальности у данной категории больных (Картавенко В.И., Погодина А.И., Шабанов А.К. Интенсивная терапия при тяжелой сочетанной травме. //VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. - Омск. - 2002. - С.142).

Задачей предлагаемого изобретения является увеличение эффективности ранней терапии геморрагического шока.

Поставленную задачу достигают за счет того, что больному сначала вводят 7,5% раствор натрия хлорида, даларгин или милдронат, контрикал (гордокс), гепарин, аскорбиновую кислоту, витамин B₆, рибоксин, при этом вначале в центральную вену вводят 7,5% раствор натрия хлорида 200-300 мл, даларгин 0,001-0,003 г или при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. - милдронат 10% - 5-6 мл, далее под контролем центрального венозного давления вводят 0,9% раствор натрия хлорида 400-800 мл, 5% раствор глюкозы 400-800 мл с инсулином 6-12 ЕД и хлоридом калия 4% раствора - 20-30 мл, хлоридом кальция 10% раствора - 8-10 мл, сульфатом магния 25% раствора 4-6 мл, 0,9% раствор натрия хлорида 400 - 800 мл с контрикалом (гордоксом) 20-40 тысяч ЕД, инфукол 500-800 мл, одногруппную плазму 600 - 800 мл, гепарин 3000-4000 ЕД внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 20 мл, затем в периферическую вену вводят аскорбиновую кислоту 5% - 4-6 мл внутривенно струйно на 40% растворе глюкозы 15 мл, рибоксин 8-10 мл внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 10 мл, витамин B₆ 1-2 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в центральную вену продолжают введение 20% раствора глюкозы 300-400 мл с инсулином 20-26 ЕД, проводят гемотрансфузию одногруппной эритроцитарной массы 400-600 мл, при нестабильной гемодинамике продолжают внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида с инфузией дофамина 5-10 мг/кг/мин, причем после стабилизации гемодинамических показателей, коррекции объема циркулирующей крови, даларгин назначают внутримышечно по 0,001-0,003 г 2 раза в день, либо больному назначают милдронат по 5-6 мл 10% раствора внутривенно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 10-14 дней и пентамин 5% раствор 0,3 - 0,5 мл внутримышечно 3 раза в день в течение 3-5 дней.

Способ осуществляют:

Больному с геморрагическим шоком в центральную вену вводят 7,5% раствор натрия хлорида 200-300 мл, даларгин 0,001-0,003 г или при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. - милдронат 10% - 5-6 мл, далее под контролем центрального венозного давления вводят 0,9% раствор натрия хлорида 400-800 мл, 5% раствор глюкозы 400-800 мл с инсулином 6-12 ЕД и хлоридом калия 4% раствора - 20-30 мл, хлоридом кальция 10% раствора - 8-10 мл, сульфатом магния 25% раствора 4-6 мл, 0,9% раствор натрия хлорида 400 - 800 мл с контрикалом (гордоксом) 20-40 тысяч ЕД, инфукол 500-800 мл, одногруппную плазму 600-800 мл, гепарин 3000-4000 ЕД внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 20 мл, затем в периферическую вену вводят аскорбиновую кислоту 5% - 4-6 мл внутривенно струйно на 40% растворе глюкозы 15 мл, рибоксин 8-10 мл внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 10 мл, витамин B₆ 1-2 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в центральную вену продолжают введение 20% раствора глюкозы 300-400 мл с инсулином 20-26 ЕД, проводят гемотрансфузию одногруппной эритроцитарной массы 400-600 мл, при нестабильной гемодинамике продолжают внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида с инфузией дофамина 5-10 мг/кг/мин, причем после стабилизации гемодинамических показателей, коррекции объема циркулирующей крови, даларгин назначают внутримышечно по 0,001-0,003 г 2 раза в день, либо больному назначают милдронат по 5-6 мл 10% раствора внутривенно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 10-14 дней и пентамин 5% раствор 0,3-0,5 мл внутримышечно 3 раза в день в течение 3-5 дней.

Использование 7,5% раствора натрия хлорида позволяет быстрее восполнить потерю внеклеточной жидкости, тем самым при меньшем объеме инфузии, ликвидировать артериальную гипотензию, восстановить сердечный выброс, улучшить капиллярную перфузию.

Применение даларгина позволяет нормализовать микроциркуляцию и лимфоток в зоне повреждения, вызывает седативный и анальгетический эффект.

Введение милдроната способствует улучшению метаболических процессов, за счет стимуляции карнитиннезависимого метаболизма жирных кислот и активации метаболизма глюкозы, регуляции клеточного иммунитета. Милдронат корригирует органные расстройства в условиях ишемических и адренергических воздействий, оказывает кардиопротективное действие.

Контрикал (гордокс) позволяет снизить активность протеолитических ферментов, увеличение которых имеет место при многих критических состояниях.

При кровопотере в первые часы происходит увеличение коагуляционных свойств крови, гепарин, введенный в этот период, позволяет нормализовать свертывающую систему, также оказывает иммуносупрессивное действие и улучшает коронарный кровоток.

Применение аскорбиновой кислоты позволяет регулировать окислительно-воостановительные процессы, углеводный обмен, свертываемость крови, способствует регенерации тканей, нормализации проницаемости капилляров, причем в комбинации с витаминами группы В, обладает стресспротекторным действием.

Рибоксин, являясь предшественником аденозинтрифосфорной кислоты, регулирует углеводный обмен, стимулирует синтез нуклеотидов, оказывает антигипоксическое действие, повышает энергетический баланс миокарда, улучшает коронарный кровоток.

Применение при кровопотере в качестве инфузионной терапии кристаллоидных растворов позволяет быстро восполнить потерю интерстициальной жидкости, в комбинации с гемотрансфузиями оказывает хороший эффект при данной патологии (Малышев В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. - М.: Медицина. - 2000. - С.197-198), позволяет избежать многих осложнений, вызванных введением большого объема коллоидных растворов (Лихачев Е.А., Янкин Ю.М. Лечение травматического и геморрагических шоков на догоспитальном этапе гипертоническим раствором натрия хлорида. // Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития. Сборник научных трудов I часть. - Новокузнецк. -1994. - С.68-72).

Пентамин способствует улучшению периферического кровообращения, оксигенации тканей, улучшает обменные процессы в тканях путем воздействия на трофическую функцию нервной системы, в малых дозах не вызывает гипотонии, обладает стресспротекторным действием (Назаров И.П. Продленная ганглиоплегия в анестезиологии и хирургии. - Красноярск. - 1999. - С.38-56).

Клинический пример 1. Больной Б. 27 лет получил бытовую травму: резаная рана правого предплечья. На момент осмотра больной контактен, адекватен. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, симптом бледного пятна = 1 с. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 20 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс достаточного наполнения. ЧСС - 108 уд/мин, АД -100/60 мм рт.ст., сатурация крови (SaO₂) - 94%, шоковый индекс (ШИ) - 1,1. Больной предъявляет жалобы на сухость во рту, слабость, головокружение. Больному было введено 200,0 мл 7,5% раствора натрия хлорида, даларгин 0,001 внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. После введения препаратов больной отмечает улучшение состояния. Объективно: кожные покровы розовые, обычной влажности. Симптом бледного пятна < 1 с, ЧСС - 98 уд/мин, АД - 120/80 мм рт.ст., SaO₂ - 99%, ШИ - 0,7, ЧДД - 18 в минуту. Больному поставлен диагноз: Резаная рана правого предплечья, геморрагический шок 1 степени.

Произведена первичная хирургическая обработка раны, ушивание поврежденного сосуда.

Больной получал инфузионную терапию 0,9% раствором натрия хлорида 400 мл, 5% раствором глюкозы 400 мл с инсулином 6 ЕД, 4% раствором хлорида калия 20 мл, 10% раствором хлорида кальция 8 мл, 25% раствором сульфата магния 4 мл, 0,9% раствором натрия хлорида 400 мл с контрикалом 20 тысяч ЕД. Внутривенно струйно больному вводилась аскорбиновая кислота 5% - 4 мл на 20 мл 40% раствора глюкозы, рибоксин 9 мл внутривенно струйно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, витамин B₆ - 1 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. В течение 10 дней больной получал даларгин 0,001 г внутримышечно 2 раза в сутки, пентамин 0,5 мл 5% раствора внутримышечно 3 раза в сутки в течение 3 дней, антибиотикотерапию. Заживление швов первичным натяжением, больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 5 сутки.

Клинический пример 2. Больная В. 42 лет получила криминальную травму: ножевое ранение живота. При осмотре: состояние тяжелое, сознание - оглушение 1-2 степени, кожные покровы бледные, прохладные, акроцианоз, влажные. Симптом бледного пятна =2 с. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 22 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс слабого наполнения. АД - 75/30 мм рт.ст., ЧСС - 115 уд/мин, SaO₂ - 91%, ШИ - 1,5, центральное венозное давление (ЦВД) - 15 мм вод.ст.

Был поставлен диагноз: Колотое ранение передней брюшной стенки, проникающее в брюшную полость с повреждением внутренних органов. Геморрагический шок 2 степени.

Больной в центральную вену введено 250 мл 7,5% раствора натрия хлорида в/в капельно, 5 мл 10% раствора милдроната в/в струйно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Затем терапия была продолжена введением 0,9% раствора натрия хлорида 400 мл и 5% раствора глюкозы 200 мл, проводилась респираторная поддержка (ингаляция О₂ с FiO₂=0,3).

После введения гипертонического раствора натрия хлорида и милдроната больная отмечала улучшение состояния, объективно: кожные покровы розовые, влажные, симптом бледного пятна = 1 с, АД - 110/60 мм рт.ст., ЧСС - 100 уд/мин, SaO₂ - 98%, ШИ - 0,9, ЦВД 30 мм вод.ст., ЧДД - 20 в минуту.

При поступлении диагноз был подтвержден. Интраоперационно было выявлено повреждение печени, гемоперитонеум, ранение кишечника. Произведен окончательный гемостаз, реинфузия крови.

Терапия продолжалась введением в центральную вену 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 600 мл 5% раствора глюкозы с 9 ЕД инсулина, 25 мл 4% раствора калия хлорида, 9 мл 10% раствора кальция хлорида, 5 мл 25% раствора сульфата магния, 600 мл 0,9% раствора натрия хлорида с контрикалом 30 тыс. ЕД, инфукола 500 мл, одногруппной плазмы 600 мл, гепарина 3000 ЕД внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 20 мл, затем в периферическую вену вводили аскорбиновую кислоту 5% - 5 мл внутривенно струйно на 40% растворе глюкозы 15 мл, рибоксин 9 мл внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 10 мл, витамин B₆ 1,5 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в центральную вену продолжали введение 20% раствора глюкозы 300 мл с инсулином 20 ЕД, проводили гемотрансфузию одногруппной эритроцитарной массы 400 мл.

После стабилизации гемодинамических показателей, коррекции объема циркулирующей крови больная получала милдронат по 5 мл 10% раствора внутривенно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 10 дней и пентамин 5% раствор 0,4 мл в течение 4 дней, антибиотикотерапию. Через 18 дней больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Клинический пример 3. Больной Г. 50 лет получил криминальную травму: проникающее ножевое ранение живота. На момент осмотра в контакт практически не вступает. Состояние тяжелое, сознание нарушено по типу сопора. Кожные покровы бледные, цианоз, сухие, холодные, симптом бледного пятна >3 с. В легких дыхание проводится по всем полям, жесткое, хрипов нет. ЧДД 26 в минуту. Сердечные тоны глухие, единичные экстрасистолы, пульс на периферических артериях не определяется. АД 60/30 мм рт.ст., ЧСС 122 уд/мин, SaO₂ - 88%, ШИ - 2,03, ЦВД отрицательное. Был поставлен диагноз: колотое ранение передней брюшной стенки, проникающее в брюшную полость с повреждением внутренних органов. Геморрагический шок 3 степени.

Больному через центральную вену введено 300 мл 7,5% раствора натрия хлорида в/в капельно, 6 мл 10% раствора милдроната в/в струйно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Затем терапия была продолжена введением кристаллоидных растворов: вводился 0,9% раствор натрия хлорида 400 мл, 5% раствор глюкозы 400 мл с подключением инотропной стимуляции в дозе дофамина 5 мкг/кг/мин, проводилась респираторная поддержка (ингаляция O₂ с FiO₂ = 0,6). После данной терапии объективно: кожные покровы бледно-розовые, симптом бледного пятна = 1 с, АД - 90/60 мм рт.ст., ЧСС - 110 уд/мин, SaO₂ - 97%, ШИ - 1,2, ЧДД - 20 в минуту, ЦВД - 20 мм вод.ст. Интраоперационно было выявлено повреждение печени, гемоперитонеум, ранение почки и кишечника. Произведен окончательный гемостаз, реинфузия крови.

Терапия была продолжена введением в центральную вену под контролем ЦВД 0,9% раствора натрия хлорида 400 мл, 5% раствора глюкозы 800 мл с инсулином 12 ЕД и хлоридом калия 4% раствора - 30 мл, хлоридом кальция 10% раствора - 10 мл, сульфатом магния 25% раствора 6 мл, 0,9% раствора натрия хлорида 800 мл с контрикалом 40 тысяч ЕД, инфукола 800 мл, одногруппной плазмы 800 мл, гепарина 4000 ЕД внутривенно струйно на 0,9% растворе натрия хлорида 20 мл, затем в периферическую вену вводили аскорбиновую кислоту 5% - 6 мл внутривенно струйно на 40% растворе глюкозы 15 мл, витамин В₆ - 2 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в центральную вену продолжали введение 20% раствора глюкозы 400 мл с инсулином 26 ЕД, проводили гемотрансфузию одногруппной эритроцитарной массы 600 мл, причем после стабилизации гемодинамических показателей, коррекции ОЦК, больной получал милдронат по 6 мл 10% раствора внутривенно на 15 мл 0,9% раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 14 дней и пентамин 5% раствор 0,3 мл в течение 5 дней, антибиотикотерапию.

Послеоперационное течение протекало без осложнений. Через 30 дней больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Предлагаемый способ ранней терапии геморрагического шока позволяет улучшить эффективность лечения данной категории больных и предотвратить возникновение последующих осложнений.

Способ ранней терапии геморрагического шока II и III степени, включающий введение кристаллоидов и коллоидов, 5%-ного раствора глюкозы с инсулином, хлоридом калия, хлоридом кальция, сульфатом магния, эритроцитарной массы одногруппной крови, 20%-ного раствора глюкозы с инсулином, введение 0,9%-ного раствора натрия хлорида с инфузией дофамина 5-10 мкг/кг/мин, отличающийся тем, что больному дополнительно вводят 7,5%-ный раствор натрия хлорида, даларгин или милдронат, контрикал, гепарин, аскорбиновую кислоту, витамин В₆, рибоксин, пентамин, а инфузионную терапию проводят преимущественно кристаллоидными растворами, при этом вначале в центральную вену вводят 7,5%-ный раствор натрия хлорида 200-300 мл, даларгин 0,001-0,003 г или при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. - милдронат 10%-ный 5 - 6 мл, далее под контролем центрального венозного давления вводят 0,9%-ный раствор натрия хлорида 400-800 мл, 5%-ный раствор глюкозы 400 - 800 мл с инсулином 6-12 ЕД и хлоридом калия 4%-ного раствора 20-30 мл, хлоридом кальция 10%-ного раствора 8-10 мл, сульфатом магния 25%-ного раствора 4-6 мл, 0,9%-ный раствор натрия хлорида 400 - 800 мл с контрикалом 20-40 тыс ЕД, инфукол 500-800 мл, одногруппную плазму 600-800 мл, гепарин 3000-4000 ЕД внутривенно струйно на 0,9%-ном растворе натрия хлорида 20 мл, затем в периферическую вену вводят аскорбиновую кислоту 5%-ную 4-6 мл внутривенно струйно на 40%-ном растворе глюкозы 15 мл, рибоксин 8-10 мл внутривенно струйно на 0,9%-ном растворе натрия хлорида 10 мл, витамин B₆ 1-2 мл внутривенно струйно на 20 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида, в центральную вену продолжают введение 20%-ного раствора глюкозы 300-400 мл с инсулином 20-26 ЕД, проводят гемотрансфузию одногруппной эритроцитарной массы 400-600 мл, при нестабильной гемодинамике продолжают внутривенное введение 0,9%-ного раствора натрия хлорида с инфузией дофамина 5-10 мкг/кг/мин, причем после стабилизации гемодинамических показателей, коррекции объема циркулирующей крови, даларгин назначают внутримышечно по 0,001-0,003 г 2 раза в день, либо больному назначают милдронат по 5-6 мл 10%-ного раствора внутривенно на 15 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида 1 раз в день в течение 10-14 дней и пентамин 5%-ный раствор 0,3-0,5 мл внутримышечно 3 раза в день в течение 3-5 дней.