Способ восполнения кровопотери при операциях на легких у больных туберкулезом

Изобретение относится к медицине, к фтизиатрии и анестезиологии и может быть использовано для восполнения кровопотери при операциях на легких у больных туберкулезом. В день операции производят аутогемотрансфузию, затем вводят эпокрин внутривенно капельно в дозе 50-200 ЕД/кг массы тела больного; на следующие сутки после вмешательства проводят подкожное введение эпокрина в дозе 25-100 ЕД/кг; при уровне гематокрита менее 35% через 48 часов после операции повторяют подкожное введение препарата в дозе, не превышающей 50 ЕД/кг. Данное изобретение способствует стимуляции гемопоэза в послеоперационном периоде, что в свою очередь способствует ускорению послеоперационной реабилитации больных данной группы, а также позволяет избежать аллотрансфузий, опасных иммуноконфликтными реакциями. 1 табл.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиохирургии и анестезиологии, и может быть использовано при восполнении кровопотери при операциях на легких у больных туберкулезом.

Аутогемотрансфузия широко применяется при различных хирургических вмешательствах на грудной клетке, брюшной полости, магистральных сосудах и при ортопедических операциях. Во фтизиохирургической практике используется метод интраоперационного резервирования крови больного в количестве 400-500 мл (7-10% ОЦК) на первом этапе операции после интубации и стабилизации наркоза. Резервированная аутокровь всегда возвращается больному после выполнения основного этапа операции и окончательной остановки кровотечения, либо в первые послеоперационные часы. Резервированная аутокровь сберегает эритроцитарный объем, факторы свертывания, плазму. Аутогемотрансфузия сокращает или исключает применение донорской крови, снижая риск нежелательных иммунологических реакций, положительно влияет на реологические свойства крови больного. Однако улучшение реологии крови и увеличение сердечного выброса при аутогемотрансфузии не предотвращает закономерного развития послеоперационной анемии, максимально выраженной к 3-7 послеоперационным суткам (Репин Ю.М. Основы хирургической фтизиатрии. - Л., 1976. - С.107-112).

При распространненных формах туберкулеза легких значительно нарушается метаболизм эритроцитов (Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю. Метаболизм эритроцитов в условиях химиотерапии у больных туберкулезом легких //Пробл. туб. - 1993. - № 6. - С32-35). Аутоиммунная агрессия при туберкулезе влияет на процессы эритропоэза и созревание клеток красной крови (Минина М.Н. Артамонова В.Ю. Антиэритроцитарные антитела и анемический синдром при туберкулезе легких // Пробл. туб. - 2002. - №1. - С.41).

Задача изобретения - предотвращение послеоперационной анемии при операциях на легких при одновременном сокращении объемов переливаемой донорской крови.

Задача решается посредством стимуляции собственного эритропоэза больного. В качестве регулятора, влияющего на поздние предшественники эритроцитов, использовался рекомбинантный отечественный эритропоэтин “Эпокрин”, разработанный Гос. НИИ особо чистых биопрепаратов, разрешенный к применению Гос. фармкомитетом МЗ РФ 27.02.1997 г. В день операции производят аутогемотрансфузию, затем вводят эпокрин внутривенно капельно в дозе 50-200 ЕД/кг массы тела больного, на следующие сутки после вмешательства производят подкожное введение эпокрина в дозе 25-100 ЕД/кг, при уровне гематокрита менее 35% через 48 часов после операции повторяют подкожное введение препарата в дозе, не превышающей 50 ЕД/кг.

Способ стимуляции гемопоэза в послеоперационном периоде у больных туберкулезом легких является абсолютно новым. Применение способа восполнения интраоперационных потерь показано при кровопотерях 20% и более от объема циркулирующей крови. В послеоперационном периоде в условиях удаления основного туберкулезного очага - источника интоксикации и аутоагрессии - дозы эритропоэтина для больных туберкулезом легких не должны быть столь высокими, как дозы, рекомендуемые в хирургии разработчиками препарата (Справочник ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России. - М.: Астра Фарм Сервис, 2001), ориентированные на метод предоперационной заготовки аутокрови в отличие от предлагаемого интраоперационного способа ауторезервирования по типу острой нормоволемической гемодилюции.

Разработана схема и дозы назначения эпокрина в зависимости от уровня гематокрита.

Способ осуществляется следующим образом.

Методика резервирования крови и гемодилюции: забор крови у фтизиопульмонологических больных проводят непосредственно на операционном столе после введения в наркоз из бедренной артерии или бедренной вены. Для консервации аутокрови используют гепарин - 375 ЕД в 10 мл физиологического раствора на 100 мл аутокрови. Параллельно эксфузии осуществляют гемодилюцию путем вливания двойного по количеству раствора желатиноля и 5-10% раствора глюкозы через подключичную вену. После окончания основного этапа операции и заключительного гемостаза начинают капельную реинфузию резервированной крови со скоростью 10-20 капель в минуту в локтевую вену параллельно с основной инфузией растворов через подключичный катетер.

Методика последующей стимуляции гемопоэза в послеоперационном периоде: первое введение эпокрина производили внутривенно капельно в 150 мл 5% раствора глюкозы сразу после окончания основного этапа операции. Расчет дозы 50-200 ЕД/кг массы тела больного зависел от уровня гематокрита перед введением эпокрина (табл.1). Выбор внутривенного способа введения обусловлен более ускоренным воздействием препарата на эритропоэз.

Через 24 часа после операции доза эпокрина уменьшается вдвое - до 25-100 ЕД/кг. Используется подкожное введение препарата, которое обеспечивает максимум действия на эритроцитарный росток через 12-18 часов.

Необходимость применения препарата через 48 часов после вмешательства в дозе, не превышающей 50 ЕД/кг, определяется снижением уровня гематокрита менее 35%. При достижении оптимального уровня гематокрита и гемоглобина эпокрин не вводился.

Клинический пример.

Больной И-н, 31 год, № и.б. 284, оперирован 04.12.01 г. по поводу рецидива фиброзно-кавернозного туберкулеза в ранее оперированном легком (1998 г.). Произведена заключительная левосторонняя плевропневмонэктомия.

Вес больного составлял 62 кг, исходный гематокрит - 45%. Должный объем циркулирующей крови, рассчитанный по формуле Мооrе, определен как 4340 мл. До начала операции под наркозом произведена эксфузия 400 мл крови, что составило 10% должного ОЦК. Для стабилизации аутокрови использовано 1500 ЕД гепарина, ее реинфузия осуществлена после удаления препарата и окончания гемостаза. Интраоперационная кровопотеря составила 1200 мл, т.е. 27,6% должного ОЦК. Перелито интраоперационно 1800 мл растворов кристаллоидов и коллоидов + 800 мл на возмещение ауторезервирования. Таким образом, объем интраоперационной инфузии составил 2600 мл и по качественном составу включил в себя 200 мл донорской эритромассы. 400 мл криоплазмы, 400 мл желатиноля, 400 мл мафусола, 1200 кристаллоидов. Гематокрит в конце операции - 36%, соответственно, доза эпокрина из расчета 100 ЕД/кг (см. табл.1) определена как 6200 ЕД. Препарат введен внутривенно капельно в 150 мл 5% глюкозы по окончании основного этапа операции. Через 24 часа после вмешательства уровень гематокрита (Ht) достигал 35%. Доза эпокрина из расчета 50 ЕД/кг массы - 3100 ЕД - введена подкожно. К 48 часу после операции показатели красной крови были следующими: эритроциты - 3,8×10¹², гемоглобин 112 г/л, гематокрит составил 38%. Эпокрин не вводили. Переливания донорской эритроцитарной массы в послеоперационном периоде не производили.

Таблица 1 Дозы (ЕД/кг) и способы введения эпокрина
Уровень гематокрита к моменту введения эпокрина	День операции	24 часа после операции	48 часов после операции
30-35%	200 в/в	100 п/к	25-50 п/к
35-40%	100	50	Не вводили
более 40%	50	25	Не вводили

При гематокрите менее 30% целесообразно переливание донорской эритроцитарной массы.

Для сравнительной оценки эффективности предлагаемого способа восполнения кровопотери на основе аутогемотрансфузии с последующей гемостимуляцией эпокрином обследовано 45 фтизиохирургических больных. Критерием для отбора служит объем предполагаемой интраоперационно кровопотери 20% ОЦК и более. Основную группу составили 20 больных, которым в ходе операции пульмонэктомии проводили аутогемотрансфузию на основе интраоперационного забора аутологичной крови и применяли эпокрин по разработанной схеме. В контрольную группу вошли 25 аналогичных больных, которым проводились аутогемотрансфузии по способу-прототипу и не применялась послеоперационная стимуляция эритропоэза.

Противопоказаниями для проведения аутогемотрансфузии являлись: фаза некупируемого обострения специфического процесса в легких, дефицит веса больного более 20%, легочно-сердечная недостаточность II степени и более, вентиляционные нарушения III степени и более с индексом вентиляции 3600-2500 и ниже, а также исходная анемия при гемоглобине менее 100 г/л.

Средние интраоперационные кровопотери при аналогичных объемах вмешательств составили: в основной группе 1444,4±72,6 г, в контрольной - 1268,3±106,0 г. Тактика инфузионно-трансфузионной терапии в обеих группах заключалась в целенаправленном снижении объемов переливаемой донорской эритроцитарной массы до 15-25% ОЦК от интраоперационной кровопотери. Общий объем интраоперационной инфузии превышал объем кровопотери в 1,5-1,7 раза.

В послеоперационном периоде в первые трое суток, включая день вмешательства, эритроцитарную массу переливали в контрольной группе при снижении уровня гемоглобина до 70 г/л, в количестве эритроцитов 2,9×10¹² и ниже. В основной группе в первые трое суток эритроцитарную массу не переливали, используя как альтернативу аллокрови введение эпокрина по разработанной нами методике.

Применение эпокрина на фоне аутогемотрансфузии следующим образом влияет на динамику показателей красной крови.

Уровень гемоглобина в основной группе к III суткам составил 106,8±13,5 г/л, что достоверно превысило показатель контрольной группы 87,6%±3,8 г/л. К Х суткам гемоглобин основной группы восстановился до исходного уровня - 124,7±2,7 г/л, к XXI суткам полностью восстановился - 139,5±3,2 г/л с тенденцией к превышению исходного значения. В то же время в контрольной группе восстановление показателя начиналось с XIV суток, неполностью достигая исходного уровня к XXI послеоперационному дню.

Динамика восстановления количества эритроцитов свидетельствовала об умеренном их уменьшении к III-VII суткам, значительно менее выраженном в основной группе - 3,47±0,10×10¹², чем в контрольной группе -2,72±0,13×10¹². Достигая нижней границы нормы уже к VII суткам после операции показатель полностью восстанавливается к XIV суткам, а в контрольной группе анемизация сохраняется до XXI суток после вмешательства.

Уровень гематокрита основной группы не уменьшался ниже 35%, плавно нарастая с VII суток по XIV до 40-42%, по сравнению с 30-32-35% гематокрита контрольной группы.

Использование эпокрина на фоне аутогематрансфузии позволяет избегать аллотрансфузий, опасных иммуноконфликтными реакциями и возможной передачей вирусно-инфекционных агентов. Корреляционный анализ выявляет устойчивую прямую связь между дозой эпокрина и приростом гемоглобина гематокрита, а применение в сочетании с эритропоэтином препаратов железа и витамина B₁₂ увеличивает эффективность лечения.

Способ восполнения кровопотери при операциях на легких у больных туберкулезом, отличающийся тем, что в день операции производят аутогемотрансфузию, затем вводят эпокрин внутривенно капельно в дозе 50-200 ЕД/кг массы тела больного, на следующие сутки после вмешательства проводят подкожное введение эпокрина в дозе 25-100 ЕД/кг, при уровне гематокрита менее 35% через 48 ч после операции повторяют подкожное введение препарата в дозе, не превышающей 50 ЕД/кг.